卒中医疗质量控制与改进：全球进展与中国对策课件

王拥军首都医科大学附属北京天坛医院，天坛脑血管病中心卫生部脑卒中医疗质量控制中心卒中医疗质量控制与改进：全球进展与中国对策1中国脑血管病疾病负担严重脑血管病是中国第一死因中国卒中死亡率是北美的5倍2陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54（n/10万）北京市卫生工作统计资料北京市近五年脑血管病死亡率趋势2007-2010年度北京地区脑血管病出院病人出院人数总住院费用TCSC.Unpublisheddta中国和西方住院卒中疾病构成StroketypeinCNSRandRCSN缺血性卒中临床特点患者年龄性别影响卒中预后的因素SocialeconomicStatue(SES)社会经济地位社会发展的维度社会发展指数（HDI）计算方法基于国家人类发展指数的缺血性卒中特征和预后的差异DisparitiesInIschemicStrokePresentationAndOutcomesBasedOnHumanDevelopmentIndexOfANation:ASecondaryAnalysisOfInternationalStrokeTrialYogeshMoradiya1;SnehaModi21StateUnivOfNewYorkDownstateMedCntr,Brooklyn,NY
2StatenIslandUnivHosp,StatenIsland,NY基于HDI的急性缺血性卒中人口学和临床特点的差异HDI对缺血性卒中结局的影响结论不同国家发展水平之间，缺血性卒中的临床表现和预后有很大不同。这些差异在国际健康政策制定和缺血性卒中国际多中心临床试验中具有重要意义。DhamoonMSetal.Stroke2009;40:2805-2811PercentageofparticipantswithBI≥95stratifiedbyinsurancestatusFigure1.PercentageofparticipantswithBI≥95stratifiedbyinsurancestatus.DhamoonMSetal.Stroke2009;40:2805-2811PercentageofparticipantswithBI≥60stratifiedbyinsurancestatusFigure2.PercentageofparticipantswithBI≥60stratifiedbyinsurancestatus.CNSRPatientDisposition22,216patientshospitalizedwithstroke,Exclude:118(0.5%)patientswithundeterminabledischargediagnosis1,765(7.9%)patientstransferredfromotherhospitals.314(1.4%)patientswhohadnobaselineinformation1,437(6.5%)patientswhowithdrewtheirconsentsforfollow-up.1,165TIApatientsand1,120(6.6%)patientswhodiedbeforedischarge,15,958patientsweredischargedaliveandcompletedatleastonefollow-up.11,677(73.2%)werediagnosedwithischemicstroke,3,787(23.7%)hadICH,494(3.1%)hadSAH.1,312(8.2%)patientslefthospitalAMA(AMA-F)becauseofthefinancialconstraints,1,618(10.1%)leftforotherreasons(AMA-NF).AdjustedKaplan-MeiersurvivalcurvesfordifferenttypesofDAMAAmong15,958patientswhoweredischargedaliveafterstroke,1,312(8.2%)leftAMAforfinancialreason(AMA-F)and1,618(10.1%)leftAMAforothernon-financialreasons(AMA-NF).181-SpecificitySensitivityAUC:0.68(0.67-0.70)AUC:0.83(0.81-0.85)DAMA-FDAMA-NFROCcurvesfordifferenttypesofDAMA医疗质量CareQuality质量(quality)什么是医疗质量22卒中医疗医疗质量控制过程美国卒中医疗质量改进系统卒中医疗质量定义CircCardiovascQualOutcomes.2010;3:291-302临床干预对12个月复发的影响有意义的指标包括：出院抗栓药物、房颤华发林、出院他汀、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗26临床干预对12个月死亡的影响有意义的指标包括：前48小时抗栓治疗、48小时内VTE预防、颈动脉影像进食前吞咽困难筛查；出院抗栓药物、房颤华发林、出院他汀、戒烟、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗、卒中教育临床干预对12个月致残的影响有意义的指标包括：溶栓治疗、前48小时抗栓治疗、颈动脉影像；出院抗栓药物、房颤华发林、出院他汀、戒烟、抗血压患者降压治疗、糖尿病患者降糖治疗中国的医疗质量关键绩效指标（基于结局的KPI）急诊或住院早期吞咽困难筛查IV溶栓(tPA)住院期间48h抗血小板药物应用48h内不能活动者VTE预防康复干预动脉筛查与评价出院时抗栓药物治疗他汀药物/血脂管理房颤管理高血压患者降压治疗DM降糖治疗戒烟卒中健康教育美国GWTG的KPI中国国家卒中医疗质控中心（增设KPI）中美卒中医疗质量的评测指标的差异欧洲6国缺血性卒中医疗质量关键绩效指标KeyperformanceMeasures变化中的医疗质量关键绩效指标房颤相关卒中：华发林非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：达比加群36非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：阿派沙班37非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：阿派沙班非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中：利伐沙班非瓣膜房颤口服抗凝剂预防卒中TheStrategiesofContinueQualityImprovementofStrokecareinChina中国卒中医疗质量控制战略41医疗质量改进机构：国家脑卒中医疗质量控制中心明确中国脑卒中医疗质量控制体系卫生部卫生部脑卒中临床 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 诊疗和医疗质量控制专家组国家脑卒中医疗质量控制中心省级脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制专家组省级国家脑卒中医疗质量控制中心地市级及以下脑卒中临床规范诊疗和医疗质量控制专家组地市及以下国家脑卒中医疗质量控制中心省级卫生行政部门地市及以下卫生行政部门卒中医疗质量相关研究中国卒中医疗质量监测网全国已招募、遴选监测点共计510家，其中三级：338（66.3%），二级：172（33.7%）连续监测站点每一个住院患者基于网络的上报系统监测报告包括患者基本信息、诊断、关键医疗绩效指标、花费每个站点一个独立质量监测协调员数据收集与管理四种形式数据中心全国数据中心移动式患者管理工具数据质量实时反馈报表监测医院质量反馈报表国家级脑卒中医疗质量控制培训中心金桥卒中学院（Golden-BridgeStrokeAcademy,GSA)中国脑卒中医疗资源调查StrokeCareResourceSurvey2011年9月17日山东青岛来自全国各省市自治区的100余家监测哨点参与会议卫生部脑卒中医疗质量控制中心第一次工作会议卫生部脑卒中医疗质量控制中心2011-04-08核心专家组会议2011-06-26全国脑卒中质控会议2011年11月26日,广州华南地区（广东、广西、海南）卫生部国家脑卒中医疗质量控制中心华南地区培训中心率先启动华南地区培训会2011年12月10日武汉湖北省培训会项目管理员(Investigator)数据分析员(DataManager)数据采集数据采集(DataCollection)数据存储进程管理(Manage)审查或验证(Review/Verify)（Review）监察员(Monitor)医生(Clinician)监察员(Monitor)n研究设计和管理n研究数据定义n研究管理和监察n数据存取和质量报告审查或验证(Review/Verify)数据采集方式电子数据采集（网络、3G手机、电子病历）传统纸质版（备用）数据管理清理、分析(DataStore)数据报表(DataReport)金桥工程临床数据采集和管理分析平台功能医疗服务质量报表临床指南临床实践鸿沟Gap临床指南临床实践金桥GoldenBridgeAdaptedfromtheAmericanHeartAssociation.GetWithTheGuidelines;2001.系统临床实践循证医学指南改善医疗改善预后临床试验证据国家指南金桥工程路线图RoadmapofGoldenBridgeProject中国卒中医疗质量改进62ARegistryOfOutpaTientswithIschemicStrokeinUrbanChinaProf.YongjunWang(PI)BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversityTheROOTSInvestigatorsStudydesign卒中门诊（StrokeClinic)门诊卒中病历计算机辅助门诊卒中管理系统(digitalstrokecare)个性化健康教育处方世界心脏联盟(WHF)主席SidneyC.SmithJr.,M.D“金桥工程”是发展中国家非传染性疾病管理的典范谢谢ThanksChart1 55.49 90.23 96.28 135.88 136.44死亡人数Sheet1 死亡人数 损伤与中毒 55.49 心血管疾病 90.23 呼吸系统疾病 96.28 恶性肿瘤 135.88 脑血管病 136.44 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。Chart1 3.4 3.3 23.4 7.1 65.9 46 6.3 33.8 1 9.8P=0.74P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001CNSRRCSNPercent(%)Sheet1 人口学资料 百分比（%） RACE RCSN 样本量 21902 4913 male female 登记时间 2007年7月-2008年8月 2004年4月-2005年3月 china 13786.37 8703.63 22490 中心数 137 China Canadian China Canadian canadian 2921.28 2806.72 5728 性别（男） 61.3 48.8 male 13425.926 2397.544 female 8476.074 2515.456 年龄（均数± 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差，岁） 63.7±12.9 73 发病危险因素 糖尿病 17.3 23.7 3789.046 1164.381 18112.954 3748.619 高血压 63.2 61.6 13842.064 3026.408 8059.936 1886.592 高血脂 9.8 30.2 2146.396 1483.726 19755.604 3429.274 卒中家族史 12.5 NA 吸烟（目前） 26.1* 14.1 5716.422 692.733 16185.578 4898.9 饮酒（目前） 27.5 NA 既往脑血管病病史 缺血性卒中 24.3* 34.1 6176.364 1670.42 15725.636 3242.58 TIA 3.9 脑出血 5.5 NA 蛛网膜下腔出血 0.6 NA 既往心源性或血管源性疾病病史 心力衰竭 1.5 NA 周围血管病 0.6 NA 心房颤动/心房扑动 5.5 13.9 1204.61 682.907 21285.39 5045.093 冠心病 11.8 NA 下肢深静脉血栓/肺栓塞 0.6 NA 卒中类型 构成比（%） china canada RACE RCSN china canada yes no yes no p 蛛网膜下腔出血（SAH） 3.4 3.3 744.668 138.369 744.668 21157.332 138.369 4054.631 0.74 脑内出血(ICH) 23.4 7.1 5125.068 297.703 5125.068 16776.932 297.703 3895.297 <0.001 缺血性卒中(IS) 65.9 46 14433.418 1928.78 14433.418 7468.582 1928.78 2264.22 <0.001 短暂性脑缺血发作(TIA) 6.3 33.8 1379.826 1417.234 1379.826 20522.174 1417.234 2775.766 <0.001 类型不确定的卒中(Unspecific) 1 9.8 219.02 410.914 219.02 21682.98 410.914 3782.086 <0.001 21902 4193Sheet2 Table1 人口学资料 CNSR RCSN N 21902 4913 male female Timeperiod 2007年7月-2008年8月 2004年4月-2005年3月 china 13786.37 8703.63 22490 hospitals 137 China Canadian China Canadian canadian 2921.28 2806.72 5728 male(%) 61.3 48.8 male 13425.926 2397.544 female 8476.074 2515.456 age(mean±SD，yrs) 63.7±12.9 73 发病危险因素 糖尿病 17.3 23.7 3789.046 1164.381 18112.954 3748.619 高血压 63.2 61.6 13842.064 3026.408 8059.936 1886.592 高血脂 9.8 30.2 2146.396 1483.726 19755.604 3429.274 卒中家族史 12.5 NA 吸烟（目前） 26.1* 14.1 5716.422 692.733 16185.578 4898.9 饮酒（目前） 27.5 NA 既往脑血管病病史 缺血性卒中 24.3* 34.1 6176.364 1670.42 15725.636 3242.58 TIA 3.9 脑出血 5.5 NA 蛛网膜下腔出血 0.6 NA 既往心源性或血管源性疾病病史 心力衰竭 1.5 NA 周围血管病 0.6 NA 心房颤动/心房扑动 5.5 13.9 1204.61 682.907 21285.39 5045.093 冠心病 11.8 NA 下肢深静脉血栓/肺栓塞 0.6 NA 卒中类型 构成比（%） china canada RACE RCSN china canada yes no yes no p Subarachnoid 3.4 3.3 744.668 138.369 744.668 21157.332 138.369 4054.631 0.74 Intracerebralhemorrhage 23.4 7.1 5125.068 297.703 5125.068 16776.932 297.703 3895.297 <0.001 Ischemicstroke 65.9 46 14433.418 1928.78 14433.418 7468.582 1928.78 2264.22 <0.001 Transientischemicattack 6.3 33.8 1379.826 1417.234 1379.826 20522.174 1417.234 2775.766 <0.001 Unspecific 1 9.8 219.02 410.914 219.02 21682.98 410.914 3782.086 <0.001 21902 4193 CNSR RCSN Subarachnoidhemorrhage 3.4 3.3 Intracerebralhemorrhage 23.4 7.1 Ischemicstroke 65.9 46.0 Transientischemicattack 6.3 33.8 Undeterminedstroketype 1.0 9.8 CNSR RCSN Patients 21902 4913 Timeperiod July,2007-August,2008 April,2004-May,2005 Hospitals 137 153 Male(%) 61.3 48.8 Age(mean±SD，yrs) 63.7±12.9 73 riskfactors CNSR RCSN Hypertension 63.2 61.6 Hyperlipidemia 9.7 30.2 Arterialfibrillation 5.5 13.9 Type2Diabetes 17.7 23.7 Currentsmoking 38.9 14.1 Previousstroke 30.9 34.1Sheet2 CNSRRCSNPercent(%)Sheet3 CNSRRCSNPercent(%) Chart1 66 74 76 64年龄工作表1 中国(CNSR) 美国(GWTG) 白人 黑人 年龄 66 74 76 64 类别2 2.5 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要更新图表，请在此表中输入数据。数据将自动保存在图表中。Chart1 48 53 53 55女性工作表1 中国(CNSR) 美国(GWTG) 白人 黑人 女性 48 53 53 55 类别2 2.5 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要更新图表，请在此表中输入数据。数据将自动保存在图表中。 美国卒中协会(ASA) 美国VA（QUERI） 中国 来院早期 进食之前吞咽筛查 ＋ ＋ ＋ 完成NIHSS ＋ ＋ 给予溶栓治疗 ＋ ＋ ＋ 在院期间 2天内抗栓治疗 ＋ ＋ ＋ VTE预防 ＋ ＋ ＋ 早期移动 ＋ 跌倒风险评估(Morse评分) ＋ 压疮风险评估(Braden评分) ＋ 康复评价和指导 ＋ ＋ ＋ 颈动脉／脑血管检查 ＋ 出院 抗栓治疗 ＋ ＋ ＋ 降脂治疗 ＋ ＋ ＋ 降压治疗 ＋ 降糖治疗 ＋ 房颤抗凝 ＋ ＋ ＋ 戒烟 ＋ ＋ ＋ 卒中健康教育 ＋ ＋ ＋ 比利时佛兰德斯 德国 苏格兰 西班牙加泰罗尼亚 瑞典 英格兰／威尔士／北爱尔兰 卒中单元 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 脑部影像(CT和／或MRI) ＋（≤6h） ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 颈部／血管影像 ＋ ＋ ＋ 吞咽筛查 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋（≤24h） 溶栓治疗 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 住院期间ECG ＋ ＋ 早期阿司匹林或抗栓药物 ＋ ＋（≤24h） ＋（≤48h） ＋ 早期移动 ＋ ＋（≤48h） 康复评价(PT/OT) ＋ ＋（≤48h） ＋ 情绪评价 ＋（>1w） ＋ ＋ 出院降脂药物 ＋（他汀） ＋（他汀） ＋ ＋（他汀） ＋ 出院抗血小板药物 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 出院降压药物 ＋ ＋ ＋ ＋ 出院房颤抗凝 ＋ ＋ ＋（华发林） ＋ ＋ ＋ 在院死亡 ＋ ＋