内容(一)首次入院记录(二)再次或多次入院记录(三)24小时内入出院记录(四)24小时内入院死亡记录㈠首次入院记录书写内容：一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。注意事项：年龄：1月以内记录至天，1岁以下记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁。㈠首次入院记录注意事项：入院时间和病史采集时间应准确到分钟。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人。【现病史】现病史描写的内容要与主诉相符。书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。按时间顺序书写。【现病史】发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧因素以及演变发展情况。【现病史】伴随症状：记录伴随症状，描述其与主要症状之间的关系。发病以来诊治经过和结果：患者入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”。发病以来的一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便和体重。【其他病史】既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史。个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。【其他病史】月经及生育史：月经情况、孕育情况。家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意事项：避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。【体格检查】注意事项：注意用词准确（如“不能记录为浅
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淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称和检查号。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。【初步诊断】注意事项：初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写诊断时，病名要规范，书写要标准。【初步诊断】书写内容诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。如“发热原因待查，肠结核？”㈡再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。㈡再次或多次入院记录书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。相关病史中除重要者外，可书写见上次入院记录。患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。（三）24小时内入出院记录（四）24小时死亡记录患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡原因、死亡诊断和医师签名。谢谢！
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