成都市生育、
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医院名称
医院编码
医院级别
病员姓名
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身份证
号 码
年龄
病员单位
单位编码
社保个人编码
入院时间
出院时间
住院
天数
住院号
出院诊断
住院医疗费
总 额
上年度职工平 均 工 资
个 人 首 先 自 付 金 额
项 目
金额
审核金额
自付比例
自付金额
项目名称
乙类药品费用
自费药品(或范围外药品)
部分支付项目费用
血 费
基本医疗保险之外的费用
起 付 标 准
标准
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外床位费
合 计
进入统筹支付计算金额
统筹支付比例
统筹
支付
[住院费总额( )—个人首先支付金额( )] ×报销比例( )= 元
个人
自付
住院费总额( )—统筹支付总额( )= 元
经办人签名
费用审核人
实 拨 金 额
社保经办机构审批人签 名
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