取出宫内节育器手术记录
编号:
姓名年龄职业
工作单位(住址)电话月经史:经型岁天,月经量少中多,痛经无轻重,末期月经年月日。
孕育史:孕次,阴道产次,剖宫产次,自然流产次,人工流产次,末次流产时间年月日,流产方式,末产时间年月日,哺乳有无。
既往史及过敏史:
末期置器时间:年月日,末期置器型号:
型号。
术前检查:一般检查T ℃,其他
外阴阴道宫颈子宫体附件辅助检查:阴蒂清洁度B超显示IUD位置
型号,其他(各种
报告
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单另附)。处置检查者:
取器情况:经后天,其他时期取器原因置器年限年,子宫位置子宫大小
宫腔深度厘米。扩张宫颈口号,取出IUD
型号,IUD外观:完整不完整。
术中其他情况:。
处置:。
取器日期:年月日,下次随访时间:年月日。
宫内节育器取出知情同意
书
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编号:门诊号:门牌号:
由于以下原因(请再相应原因上打“√”)我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满
○出血/月经异常○绝经半年以上
○腰酸、腹疼、白带增多○
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
妊娠
○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施
○其他
同时通过咨询我了解到:取器时间以月经干净后7天为宜,特殊情况(出血过多等)可随时取出,需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期(围绝经期)的妇女应在绝经后半年-一年内取器。取器时可能有一定的困难,取器后阴道可能有少量出血,少数人可能出现手术并发症。
我也了解到:万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定
方案
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给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
结合本人情况同意取出宫内节育器。
受术者(或家属)签名:医生签名:
日期:年月日日期:年月日