住院病历质量评分标准

住院病历评分标准 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 科室：        患者姓名：      住院号：        病历 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写者： 检查时间：                  检查人员：              评分： 项目 分值 检查内容 扣分标准 扣分 病案首页 5 1、缺科主任或副主任医师以上人员签名。 3   2、缺主治医师、住院医师签名。 2   3、诊断未填写。 2   4、诊断填写有缺陷。 0.5/项   5、院感栏未填。 2   6、药物过敏栏未填或填写错误。 2   7、手术操作名称栏未填。 2   8、手术操作名称填写有缺陷。 0.5/项   9、病理诊断未填写。 1   10、非标准化书写。 1 /项   入院 记录 20 1、入院记录未在24小时内完成。 5   2、入院记录是否记录书写时间。 3   3、入院记录缺住院医师签名。 3   4、无主诉。 3   5、主诉描述有缺陷。 1   5、无现病史。 5   6、主诉与现病史不符。 2   7、现病史描述有缺陷（发病诱因描述不清、症状描述不全、主要疾病发展变化过程描述不清、缺与本次入院有关的重要阴性记录、发病后诊治情况描述不清、发病以来患者一般情况的描述欠缺）。 3   8、无既往史/家族史/个人史（月经史、婚育史）或有缺陷。 1 /项   9、无体格检查。 5   10、无专科检查。 3             1 项目 分值 检查内容 扣分标准 扣分 入院 记录   11、体格检查记录有缺陷（遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征、体格检查顺序颠倒）。 3   12、专科查体记录有缺陷。 0.5 /项   13、辅助检查缺项（无标题或内容）。 2   14、辅助检查抄写有缺陷。 0.5/项   15、无初步诊断。 3   16、初步诊断书写有缺陷。 1   17、一般项目填写不全。 0.2/项   18、表格病历记录有漏项。 0.2/项   19、非标准化书写。 1 /项   病程记录 40 1、首次病程记录未在入院8小时内完成。 5   2、首次病程记录是否记录书写时间。 3   3、未按 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 书写日常病程记录名。 1   4、首次病程记录书写有缺陷。 1/项   5、日常查房记录未按规定时限完成书写。 2/次   6、无术前小结。 3   7、缺术前讨论（中等以上）手术。 3   8、缺术前第一手术者查看患者的记录。 2   9、缺手术前麻醉师查看患者的记录。 2   10、缺麻醉记录单。 5   11、手术记录未在24小时内完成。 5   12、手术记录内容有明显缺陷。 2   13、缺术后当天病程记录。 3   14、缺术后连续三天病程记录。 1/天   15、缺术后三天内上级医师查看病人记录。 2   16、病程记录不能反映病情进展、诊断、鉴别诊断和治疗依据。 4             2 项目 分值 检查内容 扣分标准 扣分 病程记录   17、病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录。 2   18、病程记录对病情变化缺 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 及相应处理意见。 2   19、病程中未反映更改重要医嘱的理由。 2   20、异常结果无分析及相应处理意见。 2   21、病程记录未反映特殊检查（治疗）的情况。 2   22、有抢救医嘱缺抢救记录。 2   23、抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称。 3   24、缺交接班记录、未在规定时间内完成转出（入）记录。 3   25、交接班记录有缺陷。 1/处   26、缺阶段小结。 3   27、阶段小结有缺陷。 2   28、缺会诊记录单。 2   29、会诊记录有缺陷；病程中未反映会诊意见及执行情况。 1   30、缺特殊检查（治疗）操作记录。 5   31、特殊检查（治疗）操作记录有缺陷。 2   32、病程记录无医师签名。 3   33、缺出院前一天病程记录；缺出院前上级同意出院的记录。 1   34、治疗检查不合理。 3   35、非标准化书写。 1/项   出院记录 5 1、出院（死亡）记录缺项或内容不全。 2   2、出院（死亡）记录内容不全。 1   3、出院（死亡）记录缺医师签名。 2   4、非标准化书写。 1/项   知情同意书 5 1、手术同意书、有创诊疗操作（检查、治疗）知情同意书、缺项。 2   2、特殊检查、特殊治疗知情同意书无签名。 2             3 项目 分值 检查内容 扣分标准 扣分 知情同意书   3、输血同意书无签名。 2   4、医患沟通记录无签名。 2   5、拒绝检查、治疗知情书无签名。 2   6、病危通知书无签名。 2   7、放弃抢救、自动出院患者无签名。 2   8、使用贵重、自费项目（药品、材料、检查、治疗）缺患者（近亲属）签名的同意书。 2   9、知情同意书类书写有缺陷。 1/次   辅助检查 5 1、住院超过48小时缺血、尿常规化验单结果（无拒绝检查沟通签字）。 1   2、有医嘱但缺检查报告单（无拒绝检查沟通签字）。 1   3、病程中已记录某项检查结果，但缺相应报告单。 1   4、已输血病历中缺输血前相关结果。 1   5、化验单、报告单黏贴不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、不整齐或缺标记。 1   6、辅助检查单是否错贴。 1   书写 基本要求 5 1、病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等)。 0.5/项   2、修改处有无修改日期和修改人签名 1   3、病历页面破损；字迹潦草或有三处错别字以上。 2   4、是否有姓名、性别、年龄错误或书写不一致。 2   5、缺医嘱时间；医嘱单缺医师签名；医嘱中有非医嘱内容。 2   6、未按规定用非蓝黑墨水或碳素笔书写。 1   7、病历未按顺序排列。 1   护理文件 15 按本院护理文件书写的规定评分。               注：等级评定，甲≥90分， 75分≤乙<90分：丙<75分。 4