菏泽市定陶区人民医院
拒绝治疗患者知情同意书
姓名:门诊号(住院号):
《食管癌/贲门癌早诊早治项目》拒绝治疗患者知情同意书
一、项目背景
食管癌/贲门癌患者就诊时多为中晚期,不但治疗费用昂贵而且效果不佳,给患者家庭造成沉重负担。本项目通过内镜下碘染色技术可以发现癌前病变及早期癌;及时有效治疗可以阻断癌前病变的发展和治愈癌症。积极参加筛查,查出病变及时治疗,不仅治疗费用低,病人痛苦小,而且可以很快恢复健康,如同健康人一样生活工作。
二、参加治疗可能的获益
本项目由国家财政拨付专款,免费筛查及诊断。在当地政府领导下,由菏泽市定陶区人民医院具体负责实施。您已经于______年____月参加了食管癌/贲门癌的筛查,病理诊断为____________。按照项目技术方案的要求,您应接受____________治疗。治疗费用由您和您所参加的“新农合”共同负担,菏泽市定陶区人民医院在保证您得到及时和优先治疗。
三、参加治疗可能带来的不适
治疗过程将严格遵循临床规范,由于不同治疗方法的适应症和并发症不同,您的主治医生会根据您的病情,为您做详细具体的说明,并执行临床治疗相关知情同意。如果您想进一步了解情况,请与您的临床诊治医生联系。
四、保密原则
您的所有个人资料将严格保密,由承担该项目的菏泽市定陶区人民医院妥善保存。有关本项目的公开
报告
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将不会披露您的个人信息。我们将严格保护您的隐私。
五、自愿原则
是否参加治疗完全取决于您的自愿。您可以拒绝治疗,也不会影响您的其他方面的利益。鉴于您的疾病情况,我们建议您能积极完成治疗。
六、如何获得更多的信息
如果您对本筛查项目有任何疑问,可以与菏泽市定陶区人民医院陈翠红医生联系。地址:定陶区站前路A段056号,电话:0530-*******。
七、自我申明
我已阅读或听懂本知情同意书的讲解,理解了全部内容。细节问
题
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已与相关人员讨论,并得到满意解决。我拒绝参加治疗。
我拒绝治疗的原因如下(可多选):①经济困难,②认为自己无病,③认为治不好,④在别的医院复查认为诊断不正确,⑤其他(请具体说明,_________________)
患者签字:________________日期:_______年____月___日
八、证明人声明
我已向治疗对象宣读和解释了本知情同意书,治疗对象本人已经全部理解,但仍拒绝参加治疗。
证明人签字:_______________ 日期:_______年____月___日
浙公网安备 33021202002483