病历书写基本规范2010年版

《病历书写基本规范》疑点解析（2010年版）《病历书写基本规范》《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范》（试行）不同点。住院病例的内容病历书写中的疑点解析病历书写中的疑点解析（续）2010年最新修订《病历书写基本规范》卫生部昨日出台《病历书写基本规范》并发出通知，从2010年3月1日起，全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2005]190号）同时废止。将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病例质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。以下为全文：病历书写基本规范基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；需要写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病例应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通过外文所写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，有患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为出诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及诊疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊病历记录书写内容及要求按照住院病例抢救记录书写内容即要求执行。住院病历书写内容及要求住院病例内容包括病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书。输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入园死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求及内容。患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指促使患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况：记录发病的时间、地点。起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后倒入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。及患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病是、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史，婚育史、月经史、家族史。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或毕竟年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病历应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师签名。再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院遗嘱，医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的料续行记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗 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等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病理特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师签名。书写日常病程记录时，首先表明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施诊疗的分析及下一步诊疗意见等记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录是由科主任或者具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效步确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入可是医师医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、专科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断。诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟，有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请回诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，有麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 、术前麻醉遗嘱、麻醉医师签名并填写日期。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过。术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室钱，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士护士三方核对、确认并签字。手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名。住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术中首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断。诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血液等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分种。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险。患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术中诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况。患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师患者告知输血的相关情况，并有患者签署是否同意书写的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指控、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果。患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病例中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名。执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间。临时医嘱内容。医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各种检查。检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告时期、报告入员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档、wps文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员书写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。其它第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）同时废止。《病历书写基本规范》与试行规范中不同点原为四章共36条，现为五章38条※为增加内容，（）内为“试行”规范内容第一章第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条病历书写过程中出现错别/字时，应当用双线从右到左下划在错/别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间年月日，修改人签名……。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。必要时重新抄写※修改：修正改过使之正确，使违规者合乎规范要求——原则：违规的不一定违法，符合规范的不一定合法。①医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维、治疗方案的实施、效果观察、诊治方案和患者知情同意的交流、患者病情的变化和转归等，是不允许修改。②允许修改，但严谨篡改和伪造（否则属违法）。篡改——为达某种目的，故意改动原文或歪曲原意而改写。伪造——无中生有或/有则说无，凭空捏造事实。③修改要有时限：患者出院和病历归档（病案）后不允许再修改。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字写日期和时间，采用24小时制记录，如2010-3-10-15：10或2010-3-1015：00不得出现ampm字样。第十条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时。应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人（近亲属）签字（没有近亲属的，由其关系人签字），在法定代理人或被授权人（近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施……，应当将有关情况告知（通知）患者近亲属，由近亲属签署知情同意书……。第二章第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括……出生年月日（年月）第十五条急诊留观记录……并注明患者去向。第三章第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录（住院志）……。※删除“一般护理记录”。各科讨论记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录（手术护理记录）、手术安全核查记录等均归入病程记录中，各种知情同意书单列。入院记录的要求及内容①患者一般情况包括……入院时间（日期）、记录时间（日期）。②现病史：a、发病情况；b、主要症状特点及其发展变化情况；c、伴随症状；d、发病以来诊治经过及结果；e、发病以来一般情况。③详述个人史：婚育史、月经时、家族史。④辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果（应写明检查期）。如系在其它医疗机构所做检查，应当写明该医疗机构名称及检查号。⑤初步诊断：……对待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十二条病程记录⑴详述首次病程记录的四项内容：病例特点；诊断、初步诊断；拟诊计划（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划※诊断：病例特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划；初步诊断：病例特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记录①…由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但应有经治医师签名。②（对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录）。(主持人小结意见：疑难/危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等。④转科记录：……转出、转入科室……。⑤会诊记录：……会诊记录单应另页书写。……常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。……申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。⑥术前小结：……并记录手术者术前查看患者相关情况等。⑦取消手术护理记录。改为“手术清点记录”。⑧病程记录末尾可不写“出院病程记录”应顺序记录出院时情况、原因、上级医师意见。⑨新增加内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录和手术风险详化表。第二十三条手术同意书……，并有患者签署是否同意手术的医学文书。……患者签署意见并签名。经治医师和术者签名（医师签名）。第二十四条新增“麻醉同意书”。第二十五条新增“输血治疗知情同意书”。第二十条新增“病危（重）通知书”一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。我认为应为三份，一份保存医务科。第三十条体温单……，“以护士填写为主”，其特殊治疗、特殊用药等应由医师在空格内填写。第四章打印病历内容及要求。※护理工作主要内容为：①医嘱：查对、执行；②体温记录单：三测记录单的测绘；③手术清单记录；④病重（病危）患者护理记录。住院病历的内容 住院病历首页住院志体温单医嘱单（长期、临时）化验单（检验报告）医学影像检查资料特殊检查（治疗）同意书病程记录手术通知书麻醉记录单手术记录单手术护理记录单病理资料护理记录首次病程记录疑难病例讨论记录会诊记录（含会诊意见）上级医师查房记录死亡病例讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录——术前小结术前讨论记录——————术后首次病程记录——————出院记录（或死亡记录） 住院病历首页入院记录3、体温单4、医嘱单（长期、临时）5、辅助检查报告单6、医学影像检查资料7、特殊检查（特殊治疗）同意书病程记录手术同意书麻醉记录单手术记录单手术清点记录病理资料病重（病危）患者护理记录单首次病程记录疑难病例讨论记录会诊记录（含会诊意见）上级医师查房记录死亡病例讨论记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录术前小结术前讨论记录麻醉术前访视记录手术安全核查记录、手术风险评估表麻醉术后访视记录术后首次病程记录麻醉同意书输血治疗知情同意书病危（重）通知单出院记录（或死亡记录）《病历书写基本》（试行）《病历书写基本规范》病历书写中的疑难解析稷山医院赵克山参考：①《病历书写基本规范》国家卫生部医政司编（2010版）②《住院病历治疗考评标准》③《医疗病历质量评价标准》产科诊断①入院诊断，按下列次序排列：a、妊娠周数（周数后加天数。如39周、37周+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；b、产科异常情况；c、其他科并存病。如：初步诊断宫内孕39周+6，孕2产0.左枕前，待产妊娠高血压综合征（中度）侯**2010-03-07,8:30②产科疾病的诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危最大，花费医疗经历最多，住院时间最长的疾病诊断。）胎盘管理①国家药监部门指出：“由于胎盘来源、病毒检测、病毒灭活、工艺有效成分的关系等问题难以解决，新鲜胎盘制品不能作为中药批准使用。”卫生部也明确令胎盘作为血制品管理，禁止通过私人途径从医院获得胎盘。科研人员使用胎盘做实验，都一律要戴手套，以防污染和感染，余下的胎盘组织须送去专门的回收机构焚烧和掩埋。——看来食用胎盘，安全隐患不少、②分娩前或行剖宫产前已检查得知产妇非传染病患者，胎盘可由产妇处理；如未知其有关传染病监测结果者（如急诊剖宫产等），则按“医疗废物”处理胎盘，二都均应履行告知和签字手续。病历首页诊断填写门（急）诊诊断：同“入院证”所填诊断；入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断；③出院诊断：指病人出院时医师所做的（最后）诊断；④主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病的诊断；⑤其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）意外的其它诊断。※出院诊断中删除“并发症（含手术、麻醉）”，合入其它诊断项目中，与ICD－10编码原则相统一。待产、临产（正常产，见前）；※产科诊断并发症－主要诊断，而产科诊断写入其它诊断栏内（病理产）。病程记录①手术前1d记录术前准备情况和病人情况；术后前3d应至少每天记录一次－且至少有术者查看患者一次记录。会诊当天，侵入性操作的当天和次日，病人出院前1d或当天应有病程记录。出院前应有上级医师同意出院的病程记录。②上级医师查房：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48h内完成；副主任医师以上职称医师首次查房记录72小时内完成。③手术同意书、特殊检查/特殊治疗同意书，要求有手术者（操作者）/经治医生（第一助手）签字（共同）。体格检查中神经反射要具体，不能写“生理反射存在。病理反射未引出”。既往史增加了输血史和预防接种史。《住院病历质量考评标准》病程记录中要求“……术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。”入院记录诊断对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志（入院记录）上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。术前小结择期手术必须有术前小结，一般应在手术前24小时内完成；如属急症手术，因病情急危，可免写术前小结。———但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。术前小结“并记录手术者查看患者相关情况等”。中等以上手术应有术前讨论记录。“中等以上手术（由外科专业各学科自己界定）都要有数千讨论记录，有科主任或（副）主任医师主持”。新入院患者应连续三天写病程记录，患者入院后48小时内有主治医师查房记录；72小时内有副主任以上职称医师首次查房记录。允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目。①常规肌肉注射。②周围浅静脉穿刺。③腹腔穿刺（新版《病历书写基本规范》第二十二条9款中要求：是否向患者说明）。④阴道镜检查。⑤肌电图。⑥尿动力学检查（插尿管）。⑦外周前静脉切开。⑧间接检眼镜巩膜压陷检查。⑨直接、间接喉镜检查。⑩标签点状痣激光治疗。三级医师查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，应避免只有“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，尤其是外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等术语。入院记录中的“辅助检查”：记录入院钱所做与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类检查，按时间、顺序写明检查日期，外院检查注明医院名称。入院后的辅助检查报告单，收到后24小时内贴于兵力中的“粘贴纸”上。鉴别诊断（首次病程记录）(2010年最新修订《病历书写基本规范》内的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。(《医疗病例质量评价标准》中指出：“拟诊讨论应紧扣病例特点……，有金标准可明确诊断的可不书写鉴别诊断”。(《病历书写基本规范》国家卫生部医政司编（2010年版）首次病程记录书写要求是：……应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如:“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。对资料初步分析提出最可能诊断、鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“无需鉴别”字眼；为证实诊断还应进行的检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物）；准备进一步采取治疗措施。术者和患者的对接点三级医师查房：患者入院48小时内完成主治医师查房记录；72小时内完成副主任以上职称医师首次查房记录。术前讨论：记录“具体讨论意见及主持人小结意见”。术前小结：“……并记录手术者术前查看患者相关情况等”。手术同意书：“……患者签署意见并签名，经治医师和术者签名等”。手术安全核查记录。手术风险评估表。手术清点记录：由巡回护士和手术器械护士签名。手术记录：手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后查房：连续三天，每天至少一次病程记录，术后3天内应有手术者查看患者记录。抢救记录：“……参加抢救人员姓名及专业技术职称写，在场的患者亲属关系及意见等”。（下病危通知，则应有抢救记录和危重病例讨论记录）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。医生告知的对象首先是患者本人，告知的内容至少包括四方面：即患者病情、医疗措施、医疗风险和替代疗法。病历书写中的疑点解析（续）稷山医院赵克山参考：①《病历书写基本规范》国家卫生部医政司编（2010年版）②《住院病历质量考评标准》（2010年）③《医疗病历质量评价标准》（2010年）④《病历书写规范》山西省卫生厅2010年版危重患者抢救制度放射科、超声科、心电图室等辅助科室和门诊诊疗室的危重病人抢救预案和抢救设备、药品的弃权情况。抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名、职称，尤其是指导抢救的上级医师的姓名、职称、抢救治疗意见等。同时在临时医嘱开出相应等级的医嘱，分大、中、小抢救。抢救成功次数计算：抢救成功：生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上；经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现紧急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算；如有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为成功，按第二次抢救计算；慢性消耗性疾病患者临终前抢救，不按抢救计算。术前讨论：各科室的术前讨论病种应在医务处（科）备案。①凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录；②（择期）中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录《病历书写基本规范》P187卫生部医政司编手术分级管理：各医院医务处（科）应有本院手术科室的手术分级管理标准，并备案。①依职称主持施行不同等级手术；②不可跨等级手术（若施跨等级手术，必须有上级医师上台指导）；③定期界定其手术范围，并建立能力评估与在授权机制。传染病报告：住院医师在接收传染病患者后应按规定：①填写上报“传染病报告卡”；②在临时遗嘱中书写“上报传染病疫情”的医嘱，护士执行。尸检：经治医师认为应进行尸检，应在死亡后4小时内进行，记录患者家属同意（或不同意）尸检的意见，并由患者直系亲属签字。阶段小结：每月对患者病情及诊疗情况作一总结。术前讨论,转科记录及交接班记录可代替阶段小结。上级医师查房，不能仅依据“同意目前诊断及治疗”词语代替查房意见，切记“同意目前诊疗及治疗”、“继续观察”等查房记录。各种讨论中杜绝“同意上述意见”的词句。《手术同意书》：要求经治医师和术者双签字。自动出院或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见和要求，并由患者本人签字——患者本人无行为能力者可由其法定代理人签字。手术记录中应记录：①切除组织、标本肉眼所见，送检标本数目、去向；流程合理、签字齐全（不能成为家属的行为）。②第二助手不能书写手术记录。③改变原手术计划：术中更改手术方式需增加手术内容或扩大手术范围范围时，手术记录中要阐明理由,并实施在告知，重新签字，同意后再实施新的手术方案。④手术液消毒，写明消毒剂名称、浓度，不能只写“常规消毒液”。⑤倡导图文并茂，努力做到“必要时绘图表示”。⑥胎盘处理应记录并签字：a、自然分娩或剖宫产钱“传染病”5项化验结果为阴性，可交产妇方处理；b、化验结果未报的分娩者或急诊剖宫产者或已知其为“传染病”患者，依“医疗废物处理规范”处理其胎盘。患者出院前一天有主治医师以上医师同意出院的意见，并有上级医师签名。住院＞48小时应有血尿常规化验。专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确，与临床实际相符合，避免前后矛盾。辅助检查（入院记录）：患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明该医疗机构的名称及检查号。术者应当在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者（对照查阅钱《病历书写中的疑点解析》16“术者和患者对接点”）。①查看内容：一般情况，精神状态；确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项。②术者应参加患者术前讨论（否则，无资格当术者）。③外请专家做手术：a、电话会诊；b、网上传递有关资料；c、实施麻醉前术者查看患者。诊断或初步诊断：将确定的或可能性最大的疾病分行列举，主要疾病排列在前，次要疾病排列在后。不能确诊的应写出临床上首先考虑的可能诊断。如暂时不能明确，可在病名后标注“？”。对待查病例应列出可能性最大的诊断，如××待查，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。诊断书写要求：疾病诊断构成的基本成分（要素）为病因+解剖位置+病理改变+临床改变+临床表现+分期和分型。其他诊断按下列顺序排列书写“①本科疾病在前，他科疾病在后；②原发疾病在前，继发疾病在后；③损伤与中毒的疾病在前，非传染性疾病在后；④传染性疾病在前，非传染疾病在后；⑤急性疾病在前，慢性疾病在后；⑥后遗症在前，原手术或疾病史在后；⑦危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑧花费医疗费用和精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，注明去向；每班至少有一次查房记录，若病情恶化，随时记录；留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续页纸上）。首次病程记录中鉴别诊断鉴别诊断不少于3种。①鉴别明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗，放疗的可以不写鉴别诊断；②已经有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标准）；③不允许只写“诊断明确，无需鉴别”等字样。患者入院后及手术后须连续三天书写病程记录（不包括术后经治医师书写的首次病程记录）：a、术后三天内要有术者或上级医师查房；b、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师以上医师）查房记录。①节假日及双休日可由值班主治医师待查房。②当日住院医师的病程记录不能作为上级医师查房记录。二十一、术后病程记录《住院病历质量标准》中指出：“……术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录”。（另有：“此三天内需要有上级医师查房记录；”“术后3天内应有术者和/或上级医师查房记录”）《住院病历质量评价标准》（《病历书写规范》2010年版）中指出：①术后首次病程记录是“参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录”。②本书第36页指出：“术后首次病程记录应当由手术者或第一助手书写。”《医疗病历质量评价标准》中指出：①术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成。②“应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者记录。”二十二、三级医师查房（《病历书写基本规范》卫生部医政司编2010年版）住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。主治医师查房记录的要求：（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。②病危者入院当天，病重者入院次日，一般患者入院48小时内完成主治医师查房记录。常规查房记录：对病危患者，至少每天一次。对病重患者，每天一次或隔日一次，最长不得超过3日。对一般病人根据病情一般每周1——2次；对病情变化快的病历，应每周记录2——3次。主任医师及副主任医师查房记录要求主任医师及副主任医师每周至少查访一次。病危患者48小时内，一般患者一周内完成首次查房。格式：年-月-日，时：分××主任（或副主任）医师查房记录内容：对病情的分析及诊疗意见医师签名二十三、《侵权责任法》指出：医生告知的对象首先是患者本人。告知的内容至少包括四方面：①患者的病情；②医疗措施；③医疗风险；④替代医疗方案。二十四、现病史内容的书写要求：现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的情况，应但按照时间顺序书写，内容包括：骑兵情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述要症状的部位，性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及结果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”)以示区别。发病以来的一般情况“简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。二十五、再次或多次入院记录的是指患者因同一种疾病再次或多次注入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后在书写本次入院的现病史（普遍存在的错误是将“历次有关住院诊疗经过”记录在既往史中，或以某年某月某日患者××疾病——同本次疾病诊断，在既往史里一句代过）。既往史、个人史、月经婚育史。家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”（以往要求“只记录与历次住院经过中有变化的内容”）。“同一患者多次住院，职能沿用一个病历号，其病历应按前后顺序汇集装订。”住院两次以上的住院病历须增添一张在入院目录，包括入院次数、科别、出院日期、诊断、手术名称或者特殊检查项目等。二十六、输血治疗病历应作好的记录《输血治疗知情同意书》。完善输血前九项检测：乙肝两对半、丙肝抗体、丙胺酸氢基转（ALT）、艾滋病抗体、梅毒抗体。《临床输血申请单》。《输血记录单》，有输血科人员填写。《输血不良反应回报单》。病程记录中要记录输血指征，不良反应的记录——症状、体征及处理措施，病情变化、转归、相关化验指标评估等。麻醉医师在“麻醉记录”中，准确填写术中出血量、输血成分及输血量；手术者在“手术记录”中，准确记录术中出血量、输血成分及输血量；手术医师在“术中首次病程记录”中准确记录患者术中输血指征、出血量、输血成分及输血量。每次输血必须填写《输血不良反映汇报单》，有输血不良反应时，应报输血科。主管医师鼻血对“临时医嘱”中、“输血记录单”以及“输血治疗病程”中记录的输血成分及数量核实一致，并在“住院病历首页”中，准确填写：血型、输血反应、输血瓶中及数量等。二十七、错别字薛-（）；管-（）；冠-寇（全国性）××病例讨论（历×）；汇报病历（例×）。干燥（躁×）；急躁、烦躁（燥×）。囊-（）（×）。二十八、再谈“再次或多次入院记录”《病历书写规范》2003年山西省卫生厅P19(1)属于他院转入或他院再次入院的患者，均应按新1