.湖南省大病保险特药使用申请
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
申请日期:年月日 姓名 性别 相片 医保卡号 年龄 身份证号 联系电话 人员类别 职工医保□居民医保□新农合医保□ 参保属地 市区(县) 工作单位 就诊医疗机构 特药协议药店 申请人签字(患者本人): 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年月日 申请使用特药名称 医疗机构意见 申请依据:特药用法用量:
责任
安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权
医师签章:医院盖章:年月日 医保经办机构(大病保险承办机构)意见 经办人:医保经办机构(大病保险承办机构)盖章:年月日注:1.本表一式三份,医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料:身份证复印件、疾病
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
书原件、相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像
报告
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、门诊病历、出院小结)等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。精选word
范本
协议范本下载族谱范本下载临帖范本下载公司章程范本下载监理月检范本下载
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