医疗安全医疗纠纷的防范与处理1

医疗纠纷防范与处理、医疗安全讲座主讲人：内蒙古律师协会民商常务理事内蒙古医学院客座教授内蒙古务达师事务所主任张孝全二零一二年八月第一部分医疗纠纷概述一、医疗纠纷的概念从医生的职责说起医疗纠纷从一般民事纠纷的角度考虑，是医患双方所发生的任何争议，如患者对诊疗效果不满意而与医疗机构之间发生的争议，当事人双方对是否构成医疗事故发生的争议，对构成医疗事故后的民事赔偿发生的争议等。(广义)狭义医疗纠纷仅指医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致而发生的争议。医疗纠纷的特点：1、医疗纠纷的主体为医患双方当事人。医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。2、医疗纠纷的客体主要为生命权和健康权。健康权是指其躯体和精神的健康不受非法侵害的权利。生命权是指公民依法享有生命不受非法侵害的权利。3、医疗纠纷的主观方面有过失和非过失之分。过失有疏忽大意的过失和过于自信的过失。4、医疗纠纷的客观方面是指医疗纽约发生于医疗服务提供者为患者提供了医疗相关服务的过程中，医患之间已产生了医疗卫生法律关系。二、医疗纠纷的成因（一）有过失的医疗纠纷1、医疗事故医疗事故是诊疗护理过程中发生的一种特定的职业事故，《条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身害的事故。”2、医疗差错是指医务人员在诊疗护理过程申虽有一定过失，给患者造成了一定损害，但未达到死亡、残废、功能障碍程度的医疗过失行为。与医疗事故的区别就给患者造成的损害程度不同。根据给病员造成的损害程度不同，医疗差错一般可分为一般医疗差错和严重医疗差错。（1）一般医疗差错。一般医疗差错是指医务人员虽有一定过失但未给患者造成痛苦，对病人的健康也无不良影响。如护理人员在给患者用某种药时过量，但病人未感到痛苦，也无不良反应。（2）严重医疗差错。严重医疗差错是指医务人员的过失行为给患者造成了一定痛苦，对病员的身体健康有一定的影响。如某外科医生在手术中误伤临近血管，造成大出血，由于补救及时，尽管对患者健康和治疗有一定影响，但未造成严重不良后果，但延误了治疗时间与治疗效果。这种情况属于严重医疗差错。区别严重医疗差错和一般医疗差错的关键是对患者的身体健康造成的影响，造成一定影响的属严重医疗差错，未造成任何影响的属一般医疗差错。（二）无过失的医疗纠纷1、医疗意外所谓医疗意外是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，由于无法避免的原因，导致患者出现不可预料和不可克服的不良后果的情形。医疗意外的发生，并不是医务人员的主观过失所致，而是其他原因或病员自身体质变化和特殊病种导致患者人身健康受到损害的，术中猝死或术后出现严重后遗症，只要医务人员没有过失导致以上情况的发生，都属于医疗意外。这种医疗意外的发生，不是医务人员本身和现代医学科学技术所能预料、防范和抗拒的。还比如水灾、旱灾、火灾、虫灾、地震等到自然灾害，战争、游行、示威、罢工、政府更迭、国家解体等人为事件和社会事件，它们都可能引起患者人身健康受损的发生。2、并发症并发症是指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学科学技术能够预见但却不能防范和避免的不良后果。而这种不良后果的发生与医务人员是否存在医疗过失无直接的因果关系，如患者因疾病危重、体质特殊，术中或术后，患者的呼吸循环骤停或其他重要器的功能衰竭，术后发生重要器官栓塞，继发出血；由于创伤和炎症的后续作用，而发生术后脏器粘连及残余脓肿，虽然给病员造成一定危害，但这是医务人员难以避免和防范的，并非医务人员的过失所致，属于术后并发症。3、患者不配合在诊疗护理过程中，往往会出现由于患者或其家属不配合而产生对患者的健康和生命造成损害的不良后果。如拒绝检查、拒绝治疗、私自乱用药等，此类情况所造成的不良后果应由患者或其家属负主要责任，而于医务人员没有直接关系，所以不能认定为有过失的医疗纠纷。4、患者及家属对医疗行为及后果的误解第三部分医疗纠纷的预防及处置（医疗安全）根据近年来所出现的医患纠纷的类型、原因及医闹性质的程度，结合侵权责任法的相关规定，为便于加强医院的管理，减少医疗纠纷的发生，特提出如下建议，供医院领导及所有医务人员参考。一、严格医疗技术临床应用的准入和医生执业的准入。1、医疗技术临床应用的严格准入。《医疗技术临床应用管理办法》第五条规定：国家建立医疗技术临床应用准入和 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，对医疗技术实行分类、分级管理。第七条规定：医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第八条规定，卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。第九条规定：省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。第二十一条规定：医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。医疗技术临床应用的准入必须严格执行。2、医生执业的严格准入。《执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医生执业证分为执业医生执业证及执业助理医生执业证，实习医生无权从事医疗、预防、保健业务。对进修生、实习生、在读研究生实行严格管理，不能离开带教老师单独进行诊疗行为。二、完善各项辅助检查，不断修正初步诊断，及时对症下药。实践中存在的未完善各项辅助检查而引发的医患纠纷，比较常见。第一种情形是医生过于自信的过失。第二种情形是疏忽大意的过失。亲朋好友打招呼的病人、本院医务人员打招呼的病人，很容易因情面的问题而导致需要做的辅助检查未做，从而导致误诊、误治。三、履行告知义务，制作书面的手术知情同意书、风险告知书、特别治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、替代方案告知书等。医院履行告知义务，是医院的法定义务，因为患者面对医生所说的医疗后果，有选择治疗或不治疗的权利。医院未充分保障患者的知情权，就要承担相应的法律后果。四、重视病历资料的书写和规范。病历资料是医院证明自己履行职责、没有过错的最重要的证据，但往往也是实践中存在疏忽最突出的地方。实践中病历资料主要存在以下问题：1、后补病历。医疗过程结束后未立即书写，而是事后补写，很容易产生纠纷。2、检查结果无依据。病历中记载了某项检查结果的数据，但无相应的报告单、检查单与之对应。3、对实际实施了的医疗行为未予记录。4、涂改不符合规定。《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。5、记录时间有误。6、病历记录与实际情况不符。7、病历资料不全。8、非医务人员制作病历。《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历”。实践中多为医学院的在读学生，或刚刚到医院工作，尚未进行医师、护士资格注册的人书写病历，但未经医生审阅便直接成了病历。9、病历中存在相互矛盾的内容。10、夹杂其他患者的病历。五、严格遵守护理常规。严格按照《综合医院分级护理指导原则》等规范操作。六、落实医疗安全核心 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。（1）交接班制度，急诊部与住院部之间必须保持衔接畅通，做到危重病人床边交接；白班医生与夜班医师须对危重患儿进行重点交接班，交接班必须有文字记录。（2）会诊制度。对危、急、重症患者，需要安排会诊的，必须结合全院所有科室的力量。需要请院外专家共同参与会诊的，需要向患者说明，并立即予以安排会诊。（3）三级医生查房制度，病危患者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内，要完成主治医生首次查房记录，危重患者须请上级医生诊看病人。（4）危急值处置报告制度，按照卫生部的要求，针对患者病情异常的情况，应评估这一异常是否达到了危急值处置 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，如果达到，则还应当进行紧急医学处置，引起重视。（5）执行医疗质量安全管理制度与规范要求的查对制度。（6）、落实转诊制度。七、抓重点防范环节。医疗纠纷虽然无孔不入，但发生的概率差异很大。因此对一些容易产生纠纷的高发点或关键环节，如总值班，急诊科、外科、输血科、儿科、妇产科等高风险科室要重点防范，严把技术关，严格落实首诊负责制，护送制，抢救制，会诊制及报告制度，减少医疗过错的发生。八、加强与患者的沟通与交流，改善服务态度，提高技术水平。影响医患关系和谐的原因是多方面的。但医患沟通不够，心理关怀服务不到位，是制约医患关系融洽的重要因素。主要从两个方面分析：（一）“心理关怀”服务不到位，是影响医患关系和谐的主要诱因，具体表现有三种情况：1、忽视患者心理治疗。病人住院后，医护人员更多的是关注对病人的“技术治疗”，往往忽视了对病人的“心理治疗”。有些年资较轻的医护人员，不愿意或者不善于对病人进行心理疏导，“话说多了怕抓辫子，话说重了怕捅漏子”。病人“心理关怀”渴求愿望得不到满足，心中有怨气。加重了异常心理反应，导致医患关系不协调。2、欠缺医患沟通技巧。医疗中发生的一些投诉和纠纷，大部分并非是医疗技术方面的原因，而恰恰是由于医患沟通不够而引发的。3、缺少双向协调机制。医患之间是服务与被服务的合作关系，沟通渠道不畅容易产生误解。医患之间一旦发生不愉快的事情，往往缺少协调缓冲的中间环节，使矛盾不能得到及时化解。（二）“异常心理”因素，是影响医患关系和谐的负面效应据临床观察，患者的异常心理主要有5种表现形态：1、依赖心理——被动依赖，情感脆弱。由于病人受到亲人的关怀与照顾，病人会变得被动、依赖性增强，本来自己可以做的事情，也不愿意动手。情感变得脆弱，总希望医护人员多照顾、多关心自己。2、倾诉心理——絮絮叨叨，反复诉说。病人住院后，渴求找医生诉说病情，希望引起重视。经常不厌其烦，絮絮叨叨的诉说同一话题。医生稍有怠慢，病人就不高兴，指责医生服务态度不好，甚至发生口角。3、烦躁心理——心境不佳，情绪不稳。病人往往看什么都不顺眼，好生闲气，好发脾气，给人以不近人情的感觉。烦躁心理引发的不良情绪容易被人误解，使人不愿意接近。4、焦虑心理——睡眠不好，紧张焦虑。许多病人入院后会感到紧张，焦虑不安，头晕头昏，多梦失眠。焦虑心理会削弱病人的主观能动性，使身体免疫力降低。5、多疑心理——神经过敏，疑虑重重。病人听到别人低声谈话，以为是谈自己的病；医护人员和亲友的好言相劝，也常常半信半疑。有时甚至怀疑医护人员给自己开错了药、打错了针。多疑心理不仅会影响治疗效果，而且还会妨碍医患关系的协调和谐。所以融洽医患关系，对患者多一份关心和理解，把握患者异常心理的特点和规律，及时疏导化解矛盾，，改善服务态度，是非常重要的环节。（一）、适应患者心理需求，规范医疗文明用语健康人精力集中于工作或学习，心理活动经常指向外界客观事物。人一旦患病后，多将注意力转向自身，感觉异常敏锐，心理易烦躁，感知易偏激。医护人员的言谈举止，或是不经意间的一句话，都有可能引起患者的警觉和反感。所以说，我们必须从规范医疗文明用语做起，营造“关爱理解、温馨和谐”的心理医疗氛围。具体讲医疗文明用语大概有7种类型：1、礼仪性用语——“热情、温和、礼貌”。一般应以年龄或身份（职务）区分称谓，或称“大爷（大娘）”、或称“先生（女士）”、或称“同志”、或称“ｘ长”等，依次类推。开口必说“您好！”闭口必言“谢谢！”例如许多科主任查房时，总是对年老的患者称呼“老人家”或“大爷”、“大娘”，话语温和诚恳，查体认真细致，心理暗示疏导巧妙。患者感激的说：“亲切地称呼使我们心里热乎乎的，比儿女都强”。2、商量性用语——“委婉、和蔼、中肯”。病人住院后，为了进一步确诊，需要做一些辅助检查，有时可能要做多次，医疗费也会多支出一些。如果我们用委婉和蔼的商量口气，耐心解释清楚，病人会配合的。3、询问性用语——“温馨、柔和、耐心”。在生活中，人们相互见面都习惯互相问候。过去两人见面病人问：“吃了么？”现在一般说：“你好，有事吗？”表示的是一种亲近友好的情感。病人住院后，医生每天都要查房，我们就不能把生活中的习惯问候搬到病房。查房时简单地问病人：“你有事吗？”病人说“没事”，医生就不再过问了。这样做，病人就会有意见，觉得你对他不重视。查房时，医生应当以柔和的语气，关爱体贴的神态，仔细询问病情变化，耐心倾听病人的诉说。同样的话医生每天可能要重复多次，但对每个病人来说只是一次，往往就是这短暂而平常的一次问诊，却体现着医疗服务的态度。4、指令性用语——“亲切、简明、准确”。在诊疗过程中，医生需要病人予以配合，有一定的指令性，其语气要尽量温和、亲切、准确。5、告知性用语——“礼貌、大方、明确”。向病人催交住院押金，是医护人员都不愿意主动去干的一件事。这主要缘于我们有时不太注意表达方式，容易引起病人的反感。例如我们有的同志对病人说：“你的押金没了，请赶快去交费，要不然下午就停药啦。”病人一听就急了，感觉伤了面子，往往会因此而引发争吵。如果我们换种语气，事情可能会好办一些。如：“X先生（女士）或X大爷（大娘），您的住院押金不多了，请您及时补交押金。谢谢！”既礼貌又明了，患者容易接受。6、劝慰性用语——“关爱、体贴、含蓄”。病情较重的患者，一般比较敏感、心理易焦虑或抑郁，在治病的同时，应予以心理疏导。医生谈话谈要讲究技巧，既要说明病情的可能变化，又要给患者和家属以信心。7、歉意性用语——“真诚、柔和、朴实”。医护人员在诊疗过程中，有时可能会出现一些小小的失误，比如医生在做检诊时，可能会给病人带来一些不适；护士在给病人输液时，扎针可能一次不能成功等等。如果我们真诚的说一声“对不起”，病人会理解的。其实往往有时仅仅一个诚挚的道歉，就可以解决问题。（二）、重视患者“心理关怀”，灵活运用沟通技巧医患沟通要着眼于解决问题，善于察言观色，摸准脉搏，区别不同对象，灵活运用沟通技巧，把“心理关怀”工作做到患者心坎上。1、找准切入点——关爱患者送真情。心理关怀要找准沟通的切入点，从关心患者病情的角度入手，设身处地地为患者着想，诚心诚意地关爱患者，以真情换诚信，取得病人信任。2、把握沟通点——摸准症结解扣子。心理关怀要灵活把握沟通点，善于分析和摸准患者的心理症结。解惑释疑要恰当得体，心理疏导要含蓄巧妙。在尺度把握上，既要“化症结、解扣子”，又要“讲原则、不庸俗”，一切要有利于诊疗工作。3、选准突破点——换位思考巧点拨。心理关怀要注意选准突破点，不妨站在患者或家属的角度想问题，或许有几分道理，从中找出矛盾的症结，换位思考巧点拨，使矛盾得到及时化解。九、注意与家属的谈话技巧，防范患者家属利用录音、摄像等设备收集对医院不利的证据，钻医院的空子。第一，医务人员不能相互诋毁。第二，主治医生对不能确认的某些事实不能轻易确认。第三，防止态度粗暴导致矛盾激化。十、在发生医疗纠纷后，注意处理医疗纠纷的技巧，尽量采取诉讼的方式解决医患纠纷。（1）、离场。在患者家属情结激动、大吵大闹时，应想方设法让患者家属离开住院病房，到办公大楼洽谈。（2）、倾听。对患者家属提出的各种异议，先不反对，耐心倾听，表示理解。（3）、安抚。尽量安抚患者家属，并满足家属提出的合理请求。（4）、解释。尽可能地将患者所患疾病的风险性及医生尽心尽职的过程予以解释，取得患者的理解。（5）、抗辩。对患者提出的不合理要求及威胁，要理直气壮，义正辞严。（6）、引导。引导患者通过法律程序解决纠纷。（7）、自保。对于目无法纪、围观辱骂、毁坏公私财物的，要有自保意识，并要追究责任。（8）、回避。谈判破裂后，相关人员要避免正常接触，冷静面对。（9）、报告。对医闹事件，向政府相关部门报告，取得政府的支持。（10）、协调。对医院确有过错的，予以协调解决，对医院确无过错的，坚决通过诉讼解决。第三部分医疗纠纷的处理的现行法律医疗纠纷发生后处理的法律依据原为国务院《医疗事故处理条例》，2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》实施后，将以这部法律作为处理医疗纠纷的依据。下面就该法有关规定进行讲解。一、《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》的比较 1、赔偿责任的构成要件。《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。而根据《侵权责任法》则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。    2、医疗事故鉴定。根据《医疗事故处理条例》，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。而根据《侵权责任法》，医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故，所以就无需进行医疗事故的技术鉴定。3、医疗损害赔偿范围及标准。《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。而《侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。应当明确的是，《医疗事故处理条例》作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而《侵权责任法》是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用《侵权责任法》的相关规定。值得注意的是，由于医疗事故处理条例是一部行政法规，其中涉及到对造成医疗事故的责任人、医院的行政责任的追究，是以医疗事故的认定为标准的，故而对于《条例》中不与《侵权责任法》相抵触的内容，在没有新的法规或说明的情形下，继续适用。二、《侵权责任法》对医疗侵权责任的规定第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在这个条款中，主要涉以下几个方面的问题：第一，过错如何认定？从大的原则来说，过错的认定一般有违反法律的明文规定及通过鉴定确定过错两种方式。违反法律的明文规定很好理解，比如侵权责任法所规定的如实告知义务，注意义务，违反诊疗规范等等。除法律明文规定之外的过错，则需要通过鉴定予以确定。医疗过程很多都是带有损害的，例如胸外科要开胸，做肺叶切除；手术有时还要切掉一两根肋骨，或者切除一大段小肠；还有药物副作用、CT辐射等等，这些都是在诊断和治疗过程中必然出现的损害。损害原因可能是有的医生掌握不当导致，但如何界定是否存在过错，则需要通过鉴定。第二，关于举证责任的问题？该条明确表示受害人需要提供证据证明医务人员有过错才能要求赔偿。此消息一出，立刻引起轩然大波。有患者认为，由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能因为缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。而医疗界人士则表示，该项规定能有效减少过度医疗，避免医疗费用过高。同时，原来对医生不利的举证倒置改变后，有利于医院方面减少管理成本。无论医患双方如何理解，举证责任由患者承担这是不争的法律规定。但实践中可能出现这样一种情况，因最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定未被新的司法解释取代，有可能引发新的争议。毕竟法律无取代司法解释的功效，类似的相关情况还需要《侵权责任法》实施后在实践中出现了问题，由最高人民法院统一行使解释权。第三，关于赔偿比例的问题？由于医疗行为的特殊性，医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，疾病本身的存在不容忽视。如果只要诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担，对医疗机构而言是极不合理的。所以考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，来予以确定损害赔偿的比例，是必须和必要的。实践中，一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定具体的赔偿比例。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这个条款主要关于医务人员的说明义务和患者的知情权及同意权的规定。这个条款主要想说两点：第一，在侵权责任法出台之前，关于患者知情权和同意权的规定，散见于一些法律法规和其他规范性文件中，是早就有的规定。比如：知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，是作为证明医务人员是否尽到告知义务的必要证据，无需通过鉴定来认定。只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。从条款的内容可以得知，该条的规定是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。这里主要谈两个问题：第一，紧急救治的特征，即在什么情况下医院必须承担紧急救治的义务。1、法定性。医患之间的关系在法律上界定为医疗服务合同关系。根据该条法律规定，患者的紧急救治权优先于医疗服务合同中医疗机构的任何合同权利，医疗机构不能以患者没有履行合同的主要义务如交付医疗费用对不履行紧急救治义务进行抗辩。所以该条款的出现引发了一大片的叫好声，但对医院而言，无疑会增加很多的负担。拖欠医疗费用的现象现在有愈演愈烈之势，而医疗追讨往往难以奏效。2、紧急性。只有在病情危急，严重威胁患者的生命安全时患者才享有这一权利。3、补充性。医疗机构的这一紧急救治义务是对患者及其近亲属知情同意权的补充，不能对抗患者的自主决定权，必须是在患者无法行使自主决定权的情况下从患者的利益出发对生命健康权的关怀。这里存在的问题是，如上述案例所谈到的，患者坚持不同意手术，而医生知道或应当知道如果患者不手术将直接导致生命的消失，应当怎么做？我个人认为，在这种情况下，基于法律该条的立法本意，应当实施紧急救治，而不是眼睁睁地看着患者死亡。4、免责性。紧急救治行为很可能对患者造成不良的后果。衡量人的生命健康权与医疗机构的紧急救治行为可能对患者造成的不良后果，理论上认为，应当容忍这种不良后果，医疗机构在此情况下不应当承担任何法律责任。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这一个条款是关于医务人员注意义务的规定。医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者以至最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。体现在三个方面：1、有义务具备同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员通常所具有的学识和技术。2、有义务使用同一地区或相似地区并在相同条件下从业的医务人员在相同的病例中通常使用的注意和技术。3、有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最佳判断。有必要提请注意的是，条款中所规定的“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该条是医疗机构“过错推定”的规定。这里需要说明二个问题：1、医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范就能推定为有过错？目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：《执业医师法》、《传染病防治法》及其实施办法、《母婴保健法》及其实施办法、《献血法》、《职业病防治法》、《药品管理法》、《血液制品管理条例》、《医疗机构管理条例》。诊疗规范主要有：《临床输血技术规范》、《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》、《城市社区卫生服务中心基本标准》、《医用氧舱临床适用案例技术要求》、《综合医院康复医学科管理规范》、《药物临床试验质量管理规范》、《病历书写基本规范》、《医疗技术临床应用管理办法》等等，违反了上述相关规定的，即为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，即推定为医疗机构的过错。比如，《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。类似于这种“应当”、“不得”的强制性规定，即是法律、行政法规的明文规定。今后，凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，人民法院就可以此来直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。2、举证责任由谁承担？根据本条规定，要由患者来举证证明诊疗活动违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。由于举证主体和证明标准上的变化，患者原则上要承担第一次的鉴定费用。如果患者不申请鉴定，就有可能承担举证不能的败诉后果。第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。本条是关于药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，责任如何承担的问题。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。这一条是关于医疗机构不承担责任的法定事由的规定。1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医疗之间必须相互配合，才能达到理想的治疗效果。实践中，因患者原因延误诊疗，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映症状，不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动，术后过早进餐，私自外出等，由于患者的这些原因导致的不良后果，医疗机构应当不承担责任。2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；抢救生命垂危的患者，不要求医务人员具有和平常一样的注意义务，只要按照救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为，就可以不承担责任。3、限于当时的医疗水平难以诊疗。主要包括：第一，现有的医疗技术尚未认识到的疾病原理，出现无法预见、无法避免并无法克服的客观情况。第二，由于患者病情异常或体质特殊而发生医疗意外。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、查检、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情的发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员悼念、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。主要包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用单据等。这里主要谈两个问题：第一，病历资料的保管期限？根据《医疗事故处理条例》第53条之规定，门诊病历和住院病历的保管期限分别为15年和30年。患者要求查阅病历资料的，不得晚于最后一次就诊之日起的第15年和30年。遗失病历资料后果非常严重。根据现有的法律规定，对遗失病历资料的，推定医院承担全部责任，按侵权责任法的赔偿标准全额赔偿。第二，患者查阅、复制病历资料的范围问题？病历资料一般分为两大类，客观性病历资料和主观性病历资料。客观性资历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或其近亲属签字的病历资料。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，不同的医生、不同的病程时期均可能出现不同的结果，甚至出现相反的观点或意见。本条规定的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，属于客观性病历资料，存在争议的疾病诊治、讨论、会诊记录等主观性病历资料患者无权复制和查阅。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。这里主要谈两个问题。第一，什么是隐私权？隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。包括：1、身体秘密，指身体隐秘部位，即生殖器官、性敏感器官、身高、体重、健康状况、身体缺陷等。2、私人空间，指个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等。3、个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系在、学历、婚变状况、家庭住址、电话、收入情况等。4、私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。用一句话来概括，即为除了患者的病情之外，还包括患者在就诊过程中只向医师公开的、不愿意让他人知道的个人信息、私人活动以及缺陷和隐情。第二、实践中可能存在的侵犯患者隐私权的情形。1、故意泄露、公开传播患者的隐私。还有一种情况是将患者隐私部位的照片张贴于医院的宣传橱窗内，引发诉讼和赔偿。2、医院不经患者同意，擅自组织实习医生观摩涉及患者隐私的诊疗过程。3、过失造成患者隐私的泄露。比较容易发生在体检报告的发放过程中。比如，某单位组织人员前来医院体检，数天后检验报告了出具了结果。该单位派员前来领取了所有人员的体检报告，在出于好奇或无所事事的情况下浏览了报告的内容，发现某人患有传染性疾病，并到处散播，严重影响了患者的正常生活和社会交往，侵犯了其隐私权。4、未经患者同意公开其病历资料。这种情况可能在两种情况下出现：一是医务人员在撰写论文时预以引用病历资料，还有一种情况是律师调取病历资料后予以公开病历资料的相关内容。所以要求医务人员在撰写论文引用病历资料时，予以隐去患者的姓名、就诊时间、就诊医院是杜绝此类侵权的好办法。律师在调取病历资料时，严查律师的代理权限及身份和授权委托，也是日常工作中必要的。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本条是关于过度诊疗检查侵权行为的规定。过错检查分为两种，一是本来不需要检查的，却要求患者检查。二是本来可以采用简单诊疗技术检查，却用复杂、成本高的诊疗技术检查。如本来可以做简单的X光检查，医生却给做了CT，而能做CT却给做了核磁共振。在治疗方面，一是不合理的高价用药，二是手术过度耗材，开大处方，滥用昂贵药品、不必要甚至重复地检查。第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。该条立法本意很好，但在实践中很难奏效。目前医闹现象已经成了社会综合治理的盲点和难点。医患纠纷发生后，不少患者家属不是通过合法的途径寻求问题的解决，而是通过偏激手段，采用暴力方法造成医务人员的伤害。主要有以下几种表现形式：1、静坐干扰医院正常的工作秩序。2、以横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉。3、围堵就诊大楼干扰就诊秩序。4、将伤者或死者抬到医院大厅扰乱就诊秩序。5、在医院摆设死者棺材、设置灵堂。6、打砸医院财物。7、跟踪、围攻、殴打医务人员。医闹现象在有些地方甚至催生了一个特殊的群体，靠帮患者家属在医院闹事领取报酬的人。当医生不做医生而改行下海经商，当医生头戴钢盔上班，当医生战战兢兢地开具处方，我们可以想象这个社会将会变得多么可怕。保障医生的合法权益，既是医学科学发展的需要，也是社会和谐稳定的需要。以上就是本次讲座的内容，祝大家工作顺利、如意！谢谢！1