定点医疗机构申请表

定点医疗机构申请表定点医疗机构申请表NO：机构名称第二名称机构地址机构等级机构分类 □主体□分支机构□执业点□村卫生室分支机构对应主体名称邮政编码所在区县主管行政部门组织机构代码法定代表人身份证号联系电话所有制形式 □公立□民营营利性质 □营利□非营利医疗机构类别执业许可证号联系人联系电话开户银行及账号（基本户）机构类型 □医院（□提供住院□不提供住院/□综合□专科） □内设（□企业事业□养老机构□校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）在职...

定点医疗机构申请表NO：机构名称第二名称机构地址机构等级机构分类 □主体□分支机构□执业点□村卫生室分支机构对应主体名称邮政编码所在区县主管行政部门组织机构代码法定代表人身份证号联系电话所有制形式 □公立□民营营利性质 □营利□非营利医疗机构类别执业许可证号联系人联系电话开户银行及账号（基本户）机构类型 □医院（□提供住院□不提供住院/□综合□专科） □内设（□企业事业□养老机构□校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站）在职职工人数 _________人其中：卫技人员_________人卫技人员构成执业医师共_______人，其中：高级职称_____中级职称_____初级职称_____ 注册护士共_______人，其中：高级职称_____中级职称_____初级职称_____ 其他人员共_______人，其中：医技人员_____药师_____ 科室情况临床科室：个；医技科室：个床位情况核定床位：张；实际开放床位：张近二年内有无行政处罚记录 □有□无近二年有无发生过二级以上医疗事故 □有□无申请内容（申请单位印章）法定代表人签字：年月日注：1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写在申请内容中。

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