佳木斯大学学生及家庭情况调查表学院：材料科学与工程学院专业：材料成型与控制工程年级：填表日期：年 月日学生本人基本情况姓名黄帅龙性别男出生年月1992.10民族汉学号12089940229政治面貌积极分子入学前户口农村家庭人口数5毕业学校淮阳一中个人特长长跑孤残□是□否单亲□是□否父母离异□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址河南省周口市太康县芝麻洼乡莊庄村邮政编码461444联系电话0394（区号）－6575395家庭主要成员姓名年龄与本人关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况黄东现黄祥玉邢玉玲黄全友86444424爷孙父子母子兄弟 一般家庭自然状况家庭人均年收入 1000元，学生曾获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 63年大旱，庄稼几乎绝收 。家庭遭受突发意外事件情况：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况：累计欠债近三万 。其他情况： 。家庭经济情况概述村委会或居委会意见该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好□一般□较差□极差□水平，在本地区是□否□享受低保。该生所填以上情况基本属实。特此证明。盖章乡、镇政府或街道办事处意见该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好□一般□较差□极差□水平，在本地区是□否□享受低保。该生所填以上情况基本属实。特此证明。盖章县（区、市）民政局意见该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好□一般□较差□极差□水平，在本地区是□否□享受低保。该生所填以上情况基本属实。特此证明。盖章民政部门信息详细通讯地址 邮政编码 联系电话（区号）－注：1、此表填写对象为家庭经济困难的学生即学生本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校期间的学习和生活基本费用的学生；2、[村委会或居委会、乡（镇）政府或街道办事处、县（区、市）民政局]公章盖全后
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