类风湿关节炎RheumatoidArthritis.RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床
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现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约60-70%患者在活动期类风湿因子（RF）阳性。概念.“不死的癌症”.一、病因：.感染因素：巨细胞病毒感染乙型肝炎病毒感染结核杆菌感染机制：改变滑膜细胞基因表达活化B、T淋巴细胞分子模拟产生自身抗体.DRB1*0405(DR4)和DQB1*0401与汉族类风关发病相关DRβ链QRRAA氨基酸序列在类风关发病中起重要作用TAP2-565TT、TAP2-665AA、TAP2D、LMP-2可增加DR4个体罹患类风关的危险性DQB*0401、DMB*0102基因位点可加重类风关的病情遗传倾向.二、发病机制：..三、病理：.（一）滑膜炎急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿。慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的基础。“局限性的恶性肿瘤”（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。类风湿结节是血管炎的一种表现.肌肉骨膜软骨下骨板关节囊肌腱滑膜关节软骨.血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解（关节腔狭窄）滑膜..血管翳..四、临床表现多数起病缓慢，仅8~15%起病急。.（一）关节表现：晨僵：发生于95%的RA患者痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛，常伴压痛。关节肿关节畸形：出现手指关节的半脱位。主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎.近端指间关节远端指间关节........近端指间关节肿胀.右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现.右手尺侧偏斜畸形.天鹅颈样畸形.踝关节肿胀变形.右手中指末端坏疽.肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节.手背上的类风湿结节.5、特殊关节受累的表现：颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：出现于1/4的患者，说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。.6、关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏所致。ACR（AmericanCollegeofRheumatism）关节功能分级：四级.（二）关节外表现：类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位的皮下出现，直径数毫米到数厘米，质地硬，无压痛，对称分布。类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或缺血坏死。.3、肺：肺间质病变结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃肠道：很少由本病引起。6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏.7、神经系统：脊髓受压周围神经8、血液系统：可出现小细胞低色素性贫血。Felty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。9、干燥综合征：约30-40%的患者出现。..五、实验室检查.血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。血沉：增快。C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）：是一种自身抗体。可分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。.5、免疫复合物和补体：免疫复合物：70%可见。血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，RF阳性。.7、关节X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。I期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松，起病数周即有此改变。Ⅱ期：关节间隙减小和骨质浸蚀。见于起病数月者。Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变。Ⅳ期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8、类风湿结节活检：有助诊断。....骨质侵蚀.早期诊断
方法
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抗核周因子（AFP）抗角蛋白抗体（AKA）抗R33抗体抗RA相关核抗原（RANA）抗体抗Sa抗体II型胶原抗体抗神经母细胞瘤抗体抗环状瓜氨酸抗体（CCP）MRI与关节超声.六、诊断和鉴别诊断.（一）诊断标准（ACR）：具有以下7项中任意4项者可诊断。晨僵至少1小时，病程至少6周。3个或3个以上关节肿，至少6周。腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿大至少6周有皮下结节手X片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）RF阳性（滴度>1:20）。.（二）鉴别诊断：强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎SLE风湿性关节炎.七、治疗.休息关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）物理疗法（一）一般治疗：.类风关的治疗发展70年代：类风关不能治愈，多采用保守方法80年代：“金字塔模式”治疗类风关，致残率仍达90％90年代：提出类风关的早期联合治疗方法早期联合治疗类风关有效率达88.4％，10年致残率下降到<15%.（二）药物治疗：早期联合治疗理论根据：方法：NSAIDS+SAARD(DMARD)
方案
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：NSAIDS+2DMARD+Ca.1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：分类：酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类非酸类：机制：通过抑制环氧酶（COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。有抑制COX-1、COX-2之分。使用：上述各种药物至少服2周方能判断其疗效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用。DMARD起效后逐渐停用。.2、慢作用抗风湿药：甲胺喋呤（MTX）：7.5-20mg/周，以口服为主（一日服完），也可静脉注射或肌注。4-6周起效，疗程至少半年。柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，从小剂量开始。金制剂：3月起效，适合于早期或轻型患者。青酶胺：开始125mg/d,1周后用250mg/d。硫唑嘌呤：100mg/d、病情稳定后用50mg/d环磷酰胺：环胞素（CSA）：3-5mg/d/kg一次服.新药莱服米特（爱诺华）白芍总苷（帕夫林）沙利度胺（反应停）：老药新用锝99（云克）.3、糖皮质激素：适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎症状明显不能为NSAIDS所控制、DMARD尚未起效。用法：一般患者每日服泼尼松10mg。若系统症状重，开始每日泼尼松30-40mg。症状控制后，仍以每日10mg维持。10mg以下时逐渐用NSAIDS替代。.4、生物治疗（FDA-ApprovedBiologics）EtanerceptInfliximabAdalimumabAnakinra（IL-1受体阻滞剂）anti-TNFmAb.（三）外科手术治疗：根据病情可作滑膜切除或关节置换手术.（四）其他治疗关节腔用药骨髓移植联合化疗.八、预后.
浙公网安备 33021202002483