****医院医务人员职业暴露
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表
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）一、基本情况姓名性别：男女职业：1.医师2.护士3.检验师4.麻醉师5.放射技师6.实习医师7.实习护士8.工勤人员9.其它人员科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤情度）：发生状况：1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合.5.拔金6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它____(备注:)暴露器材:1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5.其它器材_________6.其它_________暴露部位:1.左手掌侧2..左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它________暴露类型:1.皮肤粘膜完整2.皮肤粘膜破损3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深度损伤暴露量：1.小2.大(暴露源血液≥5ml)暴露持续时间：1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟暴露者防护情况:1.戴护目镜2戴口罩3.戴防护手套4.其它____________岗前
培训
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:1.有2.无既往职业暴露次数:次二、暴露后紧急处理措施1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（①.是②.否）2．伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动清水冲洗(①.是②.否)3．受伤部位的伤口冲洗后，用(70%乙醇或者0.5%碘伏)消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净(①.是②.否)之后立即到专科进一步处理。三、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：①.男②.女年龄:2.血清学检查情况:①.HBV:②HCV:③HDV:④HEV:⑤HIV⑥.梅毒⑦其它⑧.不详3.临床诊断:①乙型肝炎②丙型肝炎③HIV感染④梅毒⑤其它:四、评估（以下由医院感染科填写）暴露级别：①1级②2级③3级暴露源严重程度：五、暴露后预防性治疗
方案
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或处理措施1．预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗10μgqd②立即肌注乙肝免疫球旦白200IUqd③口服双汰芝1片bid④立即静注人免疫球旦白50ml⑤其它:2．毒副作用：①有②无3．肝功能、肾功能检查结果：六、症状暴露后四周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否症状及持续时间简要描述:七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1．暴露后未感染病毒2．暴露后未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染科：报告时间：年月日
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