2015年 05月11 日xxx主任医师今日查房看患者，病患病情平稳，诉未出现不适。T：36.8℃P：66次/分R：20次/分BP：110/70mmHg。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌与蜘蛛痣。浅
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淋巴结未触及肿大。结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，微充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织微肿胀，无脓性分泌物。颈软，无颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征±，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。今日各项辅检结果已出，刘善学主任分析：血R淋巴细胞百分比55.7%↑结合主诉“间断性头痛5天，加重一天”，体征“扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚、充血，右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀”1.急性上呼吸道感染2.牙周炎这两项诊断基本可以成立，行抗感染治疗
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可行。胸透正常，可排除肺炎。肝功能类各项转氨酶正常，乙肝五项HBsAg＋HBcAb＋,总胆红素22μmol/L↑间接胆红素15.5μmol/L↑，结合乙肝病史11年，墨菲氏征阳性，及彩超示1.肝硬化2.胆囊结石（多发性）此病人诊断应明确为1.慢性乙型肝炎伴肝炎后肝硬化（肝功能代偿期），慢性胆囊炎并胆结石为了解有无癌变情况应做AFP检测，必要时去上级医院行肝区CT扫描，目前以减轻肝脏负担、避免使用对肝功能有损害的食物、药物，对症支持治疗为主，慢性胆囊炎并胆结石必要时去上级医院行手术治疗。总胆固醇6.21mmol/L↑低密度脂蛋白胆固醇4.08mmol/L↑示有高胆固醇血症，嘱病人低脂饮食，因肝脏情况暂不予药物降血脂。主诉偶发心慌20年，高胆固醇血症、结合心电图示1.窦性心动过缓2.T波平坦3.轻度ST段压低可考虑由急性上呼吸道感染、牙周炎诱发的冠心病发作，具体诊断应为：冠状动脉粥样硬化性心脏病（窦性心动过缓心功能Ⅰ级），若要确诊须做冠脉造影。治疗上可以行扩张冠脉、改善心肌血供为主，从目前治疗效果看，较满意。上消化道造影未见明显器质性病变，因患者以前曾有胃溃疡并胃出血病史，建议规律生活，避免辛辣刺激饮食，不适随诊。颈椎正侧位片示C4-C7颈椎轻度退行性病变因无明显症状可暂不予药物治疗，嘱病人改变不良生活习性，以锻炼为主。血糖正常，排除糖尿病。肾功能3项中血尿酸463.4μmol/L↑示高尿酸血症，询问病人近一月每天都曾吃海鲜，嘱病人禁食海鲜、动物内脏等高嘌呤食物并每天饮水2000ml以上一周后复查。以上遵照执行，续观病情变化。医师签名:xxx 病程
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2015年 05月14 日今日查房，患者未述不适，精神可，睡眠、食欲、大小便正常。T：36.8℃P：66次/分R：20次/分BP：110/70mmHg扁桃体未见肿大，咽后壁粘膜炎性增生变厚，无充血。右下第一磨牙龋齿，周围组织肿胀消退。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率66次/分，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁静脉未见曲张，腹平软，肝脾肋下示及，墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛及反跳痛。余未引出异常征。患者因病情好转，明日有重要事宜要去杭州，要求出院，给予办理，并嘱以下注意事项:1.注意劳逸结合.2.低脂、限高蛋白饮食，日饮水2000ml以上。3.我院无条件做冠状动脉造影，建议患者适时去有条件的医院做相关检查以明确冠心病的诊断。因病人确诊患胆结石并胆囊炎，建议去上级医院行择期手术治疗.4.定期复查肝功能、尿酸、血脂。5.若有不适，随时来我院复诊，或去上级医院就诊。 医师签名:xxx
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