膳食调查表1.基本信息姓名：性别：年龄：身高：cm体重kg腰围：臀围: 学历： 家庭成员：人联系电话:家庭住址： 劳动强度：作息
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： 点起床，点休息， 是否午休,分钟二。 膳食调查：1.您经常食用的主食是： 1）大米2）面食 3）粗粮4）薯类5）其他2.较喜欢的主食搭配： 3.经常食用的蔬菜是： 1）叶菜 2）根茎3）瓜茄 4）鲜豆5）菌类4.每天食用蔬菜的量： 1）小于200克2）300克3）400克4）500克5）大于500克5.每天食用水果的量是：只，水果，很少或基本不吃 。6.经常食用的畜产品是： 1）猪肉2）牛肉3）羊肉4）内脏5）其他7.每周食用畜产品的频率：次/周，以为主，约 克/次8.经常食用的水产品是： 1）海鱼2）河鱼 3）虾4）贝壳类 5）其他9.每周食用水产品的频率：次/周以为主，约克/次10.每周食用的豆制品是：1）豆腐2）豆腐皮3）干子4）干豆类5）豆浆6）其他11.每周食用豆制品的频率：次/周，以为主，约克/次12.每天食用奶类的量： 1）鲜奶，2）酸奶3）低脂奶粉4）全脂奶粉 5）其他次/天，ml/次13.每周食用蛋类的频率： 次/周，以 为主。14.每天饮水量（ 250一杯）1）1杯2）2~3杯3）4~5杯4）6杯以上15.每天食用的烹调油：1）菜油 2）豆油3）花生色拉油 4）大豆色拉油 5）调和油6）葵花籽油 7）其他 8） g/天丰盛17.早餐如何搭配： 1）稀饭2）米饭3）牛奶4）豆浆 5）水果6）鸡蛋7）粗杂粮8）馒头 9）面条10）其他18.中餐如何搭配：荤索汤，主食：19.晚餐如何搭配：荤索汤，主食：20.每日膳食搭配：1）以荤为主 2）荤索各半 3）以索为主 4）不吃素菜5）全索食23.经常食用夜宵吗： 是否,次/周24.是否抽烟:是否;是否在吸烟环境生活：是—否25.是否饮酒 ：是否;次/周，ml次，酒.32.你对合理膳食的基本要求知道多少： 1）全知道 2）基本知道不了解33.当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办： 1）听之任之善34.如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？疾病调查1.是否有局血压： 是否mm/Hg,是否服药，是否 在饮食调理2.是否有高血脂： 是__否,TCmmol/L,TG-mmol/L，是__否_服药，是—否—在饮食调理3.有否有糖尿病：是__否__,mmol/L,是—否服药，是—否—在饮食调理。4.是否有脂肪肝：是否—，是否服药，是否在饮食调理5.是否有痛风：是—否—，是—否—服药，是—否—在饮食调理6.是否其他慢性疾病： 是__否__服药，是__否—在饮食调理7.每周运动几次：次/周，运动，时间8.是否接受疾病饮食调理： 是否,是否接受疾病保健品调理 ：是—否
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