特殊使用级抗菌药物申请表基本情况科室: 患者姓名: 住院号: 诊 断申请药品通用名氨曲南亚胺培南/西司他丁 万古霉素 美罗培南其他:用药目的治疗性用药 预防性用药(预防用药≤2天用量)用法用量及建议疗程感染情况部位:T: ℃WBC: ×109/L, NEU%:病原学检查是否已送病原学检查是 否是否已有细菌培养及药敏结果是 病原菌: 否所申请药物是否对该病原菌敏感 是 否已用抗菌药物药物品种选择理由申请医师签名: 日期:科主任或副主任医师以上签名:专家会诊意见会诊专家签名: 日期:发药人: 发药时间:注:如申请时,药敏结果未出,请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。
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