病历医疗缺陷的分度及种类内部学习资料分度
标准
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临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。1、重度：2、中度：3、轻度：分度标准重度严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。分度标准中度影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗
记录
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，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。分度标准轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写诊断治疗手术与麻醉抢救护理其他方面的缺陷。病历缺陷病历缺陷分级1、重度：2、中度：3、轻度：病历缺陷（重度）1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录造成重度后果者。4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写
规范
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》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。病历缺陷（中度）6、病历出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗
计划
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者。10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。病历缺陷（中度）11、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。12、新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。13、住院或争论留诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。14、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（应说明理由）。病历缺陷（中度）15、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。16、缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合《病历书写规范》规定的法定人者。17、住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。病历缺陷（轻度）18、病历首页填写缺项或错误者。19、医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。20、计量单位不规范。21、字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。诊断缺陷诊断缺陷分级1、重度：2、中度：3、轻度：诊断缺陷（重度）22、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。23、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者。24、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技部门出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。25、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者。诊断缺陷（中度）26、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。27、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。28、对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。29、住院患者缺血、尿、粪三大常规报告；输血前缺输血前检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。30、遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。31、医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者。诊断缺陷（轻度）32、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。33、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。治疗缺陷治疗缺陷的分级重度中度轻度治疗缺陷（重度）34、实施治疗措施错误，直接导致重度后果者。35、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗
方案
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，或实施治疗措施，直接导致重度后果者。36、违反药物使用原则，无指征使用药物或其他各类治疗，造成重度后果者。37、违反毒、麻药品管理与使用法则；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。38、治疗措施不当，影响疗效或延长疗程者。39、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案；缺针对性的治疗处理医嘱；缺治疗终结时疗效分析的记录。治疗缺陷（中、轻度）40、未及时发现或处理药物的严重毒、副反应，导致中度后果者。41、无用药指征，滥用药物，导致中度后果者。42、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。43、一般治疗处理不当，但未影响疗效者（轻度）手术缺陷手术缺陷分级重度中度轻度手术缺陷（重度）44、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足。上述情况之一直接导致重度后果者。45、手术中违反操作规程46、残废手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。47、三类或四类手术的主刀者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。手术缺陷（中度）48、术前缺手术或麻醉或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认；缺术后连续3日的病志记录；手术记录关键性内容记述还有错漏者。发生上述的一项者（中度）。轻度：49、I类切口感染，经处理无不良后果者。50、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。医疗缺陷的分级标准根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共五级。医疗缺陷的分级标准Ⅰ级（优）0-5个轻度缺陷Ⅱ级（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷Ⅲ级（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷Ⅳ级（低）3个中度缺陷Ⅴ级（劣）1个重度缺陷
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