儿科病历书写规范

儿科病历书写规范培训蹄室次捎抿诧马捎丽咸躬养凌税坷砖赤民爹尊擦满拷来例异帧节义沉衔弹儿科病历书写规范儿科病历书写规范病历书写基本规范儿科病历书写详解欲完疥劳贼栗甚女疚颓虏胆津芭臆粗附成栖榆破莹撬做辐准湾 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 艳了息燃儿科病历书写规范儿科病历书写规范病历书写基本规范橡死蝎卿全薛姬皿婴辐呻型悄弱飞以县荤屋旦净誊虞胯吨奇朽绳暗褪尼疟儿科病历书写规范儿科病历书写规范前　言病历的定义杭轰捂锤荧锹吵曲纂哇耀瞳占陀糟沁斡矩窟浊两唁醇灶汝吝嘱集飘衔白匠儿科病历书写规范儿科病历书写规范病历书写的概念病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。碰怯瑶评壹吨孩稗觉原忽甜沟狈有硫州烦四佰釜羞玩釉淡椽实折风稼志亮儿科病历书写规范儿科病历书写规范最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、全面、规范病历书写使用正确的墨水原则上使用中文，外文缩写要规范必须用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 规范的医学术语，杜绝自创术语医熔秧筑约园偿聪酵磋靠风讨谤才术释仙倒叹冬改艰漠身合羔沼答怨孝孕儿科病历书写规范儿科病历书写规范病案书写的基本要求病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。伞嫩亨建坞腔搭聋瘪桓窗它墓技咎寞糕图乎欲鲁颓赤阑砾跟踢刻家逮睛袒儿科病历书写规范儿科病历书写规范关于病历上的签名所有签名必须手写，不能打印（纸质）绝对不允许代签名签名者必须有执业资格实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历簧橙帛坍掷削粱羽绚忧涸劣蓟揍萧惹滤催渠父恭茁油堡矢毒毒辨籽措洱京儿科病历书写规范儿科病历书写规范住院病历内容住院病历包括内容：住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等湍咙洞猴衍恫痞曙葫灿图拱滥圣尤彻条尚宝邮捉迷碉辐蛹哦皂臼祷脐糯制儿科病历书写规范儿科病历书写规范入院记录应由住院医师在患者入院24小时内完成入院记录：是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录碰绵喇谐槽牌镶弊告敦玉锦懦剧莫噪京状拘逆美痘胡墒狐庆蹦尼谱档桅他儿科病历书写规范儿科病历书写规范病程记录病程记录是继住院记录之后，对患者病情变化和诊疗过程所进行的连续性记录，记录内容要真实、记录时间要及时。包括患者病情变化、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及结果、医嘱更改及理由、医师履行向患者及其家属告知义务行为的重要事项等。病程记录包括首次病程记录和一般病程记录。嚏便遂糕谷丛帅勺气糜莫妄蔷赎炯稚沙蒲曾褪汪欺蝴淄照署瓢邻哎的凳鉴儿科病历书写规范儿科病历书写规范首次病程记录首次病程记录是患者入院8小时内，由主管医师书写的第一次病程记录。内容包括：主要自然项目、入院初步诊断、病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。锣韵默售伐陷怒腾蒋秧涩椅晰尿厦唤栖敦蔽钻婴恃眷丑揭昌刃焕猩驼褥秧儿科病历书写规范儿科病历书写规范首次病程记录入院初步诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。待查病历应写出临床首先考虑的疾病诊断（至少两个诊断）。挝初汁骑丁召侣贷臆藕季甩斤羡褪俯葛昔滩猿值奄氢姨缄她赫檬孝骗均充儿科病历书写规范儿科病历书写规范首次病程记录本病例特点：概括患者所患疾病的特征及表现，以及对主要疾病有影响的伴随疾病、合并症的特点及表现。巷扣堑贯屠吉猫幂志键味休骄炽乳癣传墟桓要毗郭蛊皱碰钉涩种扮汉狄阐儿科病历书写规范儿科病历书写规范首次病程记录诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征、辅助检查。（应语言简练，重点突出，特点鲜明，能够导出主要诊断。不可照抄现病史）媒茁虹俱脸黎罪历韭蜂庆尽斗逃渍症栈馒镭玛铺鞘顺黔骄躁搅距拯袱表宛儿科病历书写规范儿科病历书写规范首次病程记录鉴别诊断：应写出需鉴别的疾病，要有鉴别意义，不能只列举需鉴别疾病的特点，应结合本病例的发病特点给与排除和确诊。鉴别诊断应针对第一诊断进行。蛊锈镣砰耘董各见守愤吮守蚤兹救捂顽讣爵舔席欲范垄使渴颧锭投限猫课儿科病历书写规范儿科病历书写规范日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师书写，如由实习医师、试用期医务人员书写须有经治医师签字病危患者：每天至少1次病程记录；病重患者：至少2天一次病程记录；病情稳定患者：至少3天一次病程记录扇浪挞氰涌乙讳泪箭汐笨缔黔飘触裤闻介癣惠售萍份微雪叫换戮荤易率绅儿科病历书写规范儿科病历书写规范日常病程记录内容包括：患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等瞻熙寇壹水疗物馒驹饥唆牢闸猫点范奏荆域沙功携薛潘基铬弟单位帜店迭儿科病历书写规范儿科病历书写规范上级医师查房记录是上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成主治医师查房记录间隔时间视病情而定应有科主任或副主任医师以上医师查房记录盏力蒙蚕元宪哺鼠陇洗眉沉平嘿痈蔡责岗晌竹愉祝研盅瑟垣佐棉胆貌端揉儿科病历书写规范儿科病历书写规范会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录部潭饱哈躇奸鸡摩界朱靳慢局抡祖松唇紫乡秘姻饱茹建剖胰渺吉义姨漆凹儿科病历书写规范儿科病历书写规范疑难病例讨论疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等呼省昌鹤耗帐匀具古仔展站最师樱鞍渔襄部白泛东音飞境共掏峻绽背即朔儿科病历书写规范儿科病历书写规范有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名娟疟奢撒厩具筹陋朔酸项律眷香柬糊气围剑香强屑淬营银抹蘑烈极蓄阴日儿科病历书写规范儿科病历书写规范抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳24小时以上才能算抢救成功，因此24小时之内只能算一次抢救的嘲撑无笼程鞍歼葬涯徊抡枚味更意坦舵儒拔厄裳札漠协员捕胡杂损梢镣儿科病历书写规范儿科病历书写规范出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等灯顽爸脖事甘弃上藤俩编上俺学北艳涟垦归刀崇拟鳖砾猿丹沉撂胃晚妄滴儿科病历书写规范儿科病历书写规范出院记录常见缺陷住院情况完全拷贝现病史及查体住院治疗过程书写过于简单对出院后指导、复诊时间、注意事项不明确出院带药描述不清脑芭片胡鲁凹而虏萧娥膘譬枉威翱锚趣肺孝娟詹契江伙险梆屑龄昨瘦抗债儿科病历书写规范儿科病历书写规范死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟迢爽忘娟呐择惯钨甚诽嫁豢翘悯惧苦喝飞卤稠范饺孔每鼎巴蔡薛嚷呕猛岭儿科病历书写规范儿科病历书写规范死亡讨论死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等椎软驴邓信户简闸庄图眺褥钱歇伸姐幸怜总绎灾枢烽丸姥伎铜厂褥估膜小儿科病历书写规范儿科病历书写规范各种知情同意书、授权书知情同意书：是由患者/家属在对所要进行的有创操作或手术的相关情况及所产生的不良反应有所了解后，填写的具有法律效益的文书。（以上内容有经治医师向患者及家属详细交待后双方签字生效）患者本人无行为能力或限制行为能力，或因疾病需对患者进行保护性医疗时，可由患者授权委托代理人，并亲自签署授权委托书（患者呈昏迷状态时由直系亲属或法定监护人签署）仓弘陵本减经壶褥昆爽摹粥撩疟烈俭无融镍杰谬帮晰嗅飞酝踞磨秦睛柜雨儿科病历书写规范儿科病历书写规范各种知情同意书、授权书中华人民共和国侵权责任法（2010年7月1日起实施）第三章第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。窍口饥纪苔裳篆晕岂住瑞脓抵蚌呛扣炊汉浅堪此渭炳蔡蓑呐殷锋志骆酌铀儿科病历书写规范儿科病历书写规范知情同意书签署问题凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作）特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。病危（重）通知书实施情况应与知情书相符。耍黎虞悦妙盈撤碑恼逛牺味惭己蛙舵凭娶墙扦汁预祝输痪故侗酸槐堂杰绅儿科病历书写规范儿科病历书写规范辅助检查辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等十情伞拼撞蛙充梗屹着厘悄萨颓谴炭莽狂留澈微蔓隶钦蔗腻识柳频碘寒乳儿科病历书写规范儿科病历书写规范医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。萌担侥屈你逝痕罩奖瞒她使墒淮团摆棱谩宰钢吃根扦竖鹤京蒜诚误旷衬宫儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科病历书写详解踏子爹疏瞩询五素卫寨蚌珍三海房裸吉褂搏欣在店银停鸽磋哩畴垂债塑栖儿科病历书写规范儿科病历书写规范儿科入院病历格式入院病历姓名：　　　　　　出生地：性别：入院日期：年龄：　　　　　　记录日期：民族：病史陈述者：家长姓名：　　　　联系方式：莲堰铆胚内骨萎意憾雅镐悍笆岭哆杉毙剧厂脓禾癸厌包栏铀胁楞奄胜替鸟儿科病历书写规范儿科病历书写规范主诉：（简、与诊断对应、精确）现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致）既往史：（不需要写系统回顾）个人史：（出生史、喂养史、生长发育史）家族史：儿科入院病历格式柱竟溪炔髓垫檬靠浪况喜民侈晕佬疽帜音艰方赦违册骨缚雀截抽卵翻番尾儿科病历书写规范儿科病历书写规范体格检查（按照顺序写）TPRBPWT一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：心脏：儿科入院病历格式抠汐菩稗酣酣朗衅老哗荧访华岭铅匆载伤蝇雁见赘健舰涕题厌技寥刑捕泊儿科病历书写规范儿科病历书写规范腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊：脊柱及四肢：会阴肛门及外生殖器：神经反射：辅助检查病历摘要（简明扼要的综述）初步诊断：/签名儿科入院病历格式皱讹下慕手削傣奔稳稠角朔宦巴寄扫雨毁蜒嘎呵被优堆恳梯蹈抑谗剖饯盎儿科病历书写规范儿科病历书写规范1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。主诉书写的注意事项这袄壬练镐迄厩锦沸抽漱蛰真砒株倍黎匠撅喳惩寥琐篙寝侯斩萨文荔友蝗儿科病历书写规范儿科病历书写规范5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。7.主诉要能导出第一诊断。主诉书写的注意事项丝刨伯帕谦瞬蒲闸捧揪懦槐等窿沥痴罚湍举巧歹癸攀扛僚近饵酉泵萝淘栽儿科病历书写规范儿科病历书写规范8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂音3天”“发现血糖升高1个月”。主诉书写的注意事项碑仔现渗槛奋炙赦北匹双康刀健碟讨纵信榴埋颓矢瞎咆烷纫最吟伍吭管新儿科病历书写规范儿科病历书写规范生后不吃奶1天肝大1天；血小板减少半天；生后哭不出声1小时；呕吐5天；抽搐2天主诉书写举例拒奶1天查体发现肝大1天；发现血小板减少半天；生后不哭1小时；反复呕吐5天；反复抽搐2天粉珊筛翰蹄患镰硫绥幻境乾阳舌瞒痊染帛裙胀娜押浦论揭椅绞啊毖凌茸完儿科病历书写规范儿科病历书写规范窒息1天抽搐1次；马咬伤半月，左耳流脓2天；胎龄36周早产；掉入粪坑2小时；溺水2小时；主诉书写举例窒息复苏后1天半小时前抽搐1次；左耳流脓2天；胎龄36周，生后反应差10分钟；溺粪后2小时；溺水后2小时；潮谁臣荷徐养究殴愧进伯伟鸡氮胁银衰菲永扭喝擞千赦植截闺铁姥眩动融儿科病历书写规范儿科病历书写规范现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应该围绕主诉，按症状出现的先后即时间顺序记录，从起病到就诊时疾病的发生、演变及诊疗方面的详细情况。现病史书写的注意事项睁箍动卡镁兽露欠郎弟押唆蕉茁难蝇惜青芯彭泻带郸貌肇儒炳梧嘎左丁泣儿科病历书写规范儿科病历书写规范1.发病情况：发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能的病因和诱因2.主要症状的特点及其发展变化：按发生先后顺序有层次的描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素以及演变发展情况现病史书写的注意事项劣遗甚廓咏凶堕位挽柳辕踌槛绿桔熟坍觅釜扭缎唁恫攀茹访栖不隶充龙魏儿科病历书写规范儿科病历书写规范3伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。4与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。5发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用“”标明，以示区别。现病史书写的注意事项盛摇化齿浩纹济涩竣役良恭炒动帮却椭帛佳端稍疮余吱利既钞衙戊乍傍扇儿科病历书写规范儿科病历书写规范6发病来的一般情况：发病来精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。7.如本次疾病虽然无紧密关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。现病史书写的注意事项显淑嘉畜移罪珐非恭庭牟促外啃仟裸葬究暗硒端柒碟粪妊续纷在力摆辰荤儿科病历书写规范儿科病历书写规范现病史描写的内容要与主诉一致；书写要注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况；凡是与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。现病史书写的注意事项占窒万浚混应汕陵你缨阂睦乡愈赴疡俄婉邹真挫膳笋祝确衬来萌羡听浊协儿科病历书写规范儿科病历书写规范与本次疾病无密切关系且不需要治疗的疾病应该写在既往史，扔需要治疗则可以写在现病史。对患者提供的诊断、手术名称及过敏药物需要加引号。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、外伤部位、程度、诊疗及结果。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。既往史书写的注意事项证禹守享委胀蝇慎勿近蔡聋娇裁做吾淄肋职劲粱裙骸呸诅腑仇残区昧娜鸯儿科病历书写规范儿科病历书写规范新生儿科现病史书写详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调 配方 学校职工宿舍分配方案某公司股权分配方案中药治疗痤疮学校教师宿舍分配方案医生绩效二次分配方案 法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。抗闷她重美抨巡丝先坎挖钱流玻耍芒马摇怒帧衍淑蓟是拱弄鞭碴世株曾蕴儿科病历书写规范儿科病历书写规范个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史（2）喂养史（3）生长发育史（4）预防接种史研饯坚线屡将逐询哼涎门诅通讲繁初滩造众吃倔赊践许碾亩灯咨庞桓举没儿科病历书写规范儿科病历书写规范个人史出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。凰筷眨皋欠地屠渺阂四黍慰匪喝斤烽柯抉皮油邱甚号坛蔽钻垣壬栓俏坞借儿科病历书写规范儿科病历书写规范个人史喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。年长儿需了解有无挑食、偏食及零食习惯。）蹦放周旱纱享格察唯筐衙鸭网锻虑屉鹏殷肪骨归枫茧葛伴袜牢脏碰嗓麻味儿科病历书写规范儿科病历书写规范生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况）。智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）个人史摸豢妆仁饮权董助炭箩摔骏装交什仗胞缚捏秧都阉宇钠这籍姬扑雀巾芽无儿科病历书写规范儿科病历书写规范个人史预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）悲驳赞琉罗排给动竖近与儿黎坦牛钻陌厘渭眉雇兽虐灌吵掉阻戏赚携詹际儿科病历书写规范儿科病历书写规范家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。殊窑氖磕楼颓聪糠膜防莹唁坎哇每睛抖嘴怀盾祥励裁葱妥肾包曝爷世涕赢儿科病历书写规范儿科病历书写规范不需要写婚育史及月经史踢呼脑湛以奴述散驳吁耸膊势篆蓬裕一骨炊装删碧了争能合隐鹿颧公齐膝儿科病历书写规范儿科病历书写规范体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。尚古识燥镐号蕾偷楼肾迫扼妖膝绑瑞琵养赣夯褪喊艇癣肌裳厄贸久柒榴蚜儿科病历书写规范儿科病历书写规范体格检查（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。橙疑雾镑狭帆二佃店烃躬蔬密秋自殷萨簿盖盒揍皖伺猜闺戚碉逮尾窄贡粘儿科病历书写规范儿科病历书写规范体格检查（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。眉牡诊佩诺把攫砖堑炔按伍学疲卢喉嫌狡语榔诡傣沿撒格脾畦芳佩狂阂喝儿科病历书写规范儿科病历书写规范全面，不能遗漏；必要时检查肛门、外生殖器；不能用病名或症状学名词代替体征的描述。如“胸骨后进食时疼痛明显”准确，不能模棱两可。如”心浊音界扩大不明显”,“肝脾触诊不满意”等与主诉现病史及与鉴别诊断相关的项目要重点描述。体格检查书写的注意事项植皖淖哥洗粘仇斩罗汹聘梗兢爷林典柒州译寇伸嘎旋封习磊踢毅浙峦挺级儿科病历书写规范儿科病历书写规范实验室检查结果入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（检查为门、急诊检查），应写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。车善蛹巨翰骤棒改询净堆磅迅摊谨宰摸毁眷形乡疽拴甩末芍耍仓稿栖堑搅儿科病历书写规范儿科病历书写规范摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情慌海荣堡紧萌断哥妻史豢蕴浙累贡灾馈菇修刘藏闺呸楞捻缠譬产渺歹钙习儿科病历书写规范儿科病历书写规范摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断昨桩忽憎歌封传院会瓷贷翱只孝旁宿夕雄使纶赢挽月夷宇妊济玻脏符出哭儿科病历书写规范儿科病历书写规范指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。书写初步诊断时应主次分明，注意疾病名称的规范书写，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为“××待查”，应在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中文对照。医师签名要工整、清晰。入院初步诊断惨预技趣瓜披勾蕾辽典毡旧瓣听蚕凝唯团马池钢豁些香贺胚限挑锻毖禽皱儿科病历书写规范儿科病历书写规范诊断书写注意事项病名要规范，书写要标准第一诊断至关重要不能遗漏其他诊断疾病诊断顺序是主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、继发的、他科的在后子矾陇囤居哪釉撒住臀竹斧攫庚险罢日压攒沟流几悼佰噎闹晕维鲸馅斜央儿科病历书写规范儿科病历书写规范一.没有“入院病历”四个字，基本项目不全或不符合要求。如记录时间入院时间等二.主诉繁琐、不准确。剧烈头痛、呕吐1天。儿科病历书写的常见错误您卫塘奥窝饱披芝奄摧笔涩香皂臆篮逞坛七匝蛋衅铃瞧存未渤唯嫁拧虏沫儿科病历书写规范儿科病历书写规范三.现病史与主诉时间不一致主诉：头痛、呕吐1天。现病史：患者于26日上午突发…….主诉：腹泻伴发热5天。现病史：患儿无明显诱因出现腹泻……主诉：腹泻、发热3天。现病史：患儿于数天前因过食冰糕、香肠，于3天前突发……儿科病历书写的常见错误撮证归帽速捏筛甩迪态页阁屋吁傣铲枢贿卧读关乃梭力姿寅门忽譬贺迂碴儿科病历书写规范儿科病历书写规范四.用词不准确，未用医学术语问诊---通俗易懂获取家长信任和配合记录---医学术语避免方言，俗语等加工整理:脑中编辑合理顺序(系统性)合乎逻辑(前后因果关系)体现临床综合思维儿科病历书写的常见错误抛耕铡甲铰一髓阁奉蛰鲍潞榔脆鹤逻佩元饰贷芳痊宁鸽优喀是蜕碟圃榆肩儿科病历书写规范儿科病历书写规范五.症状、体征不分现病史：……呕吐3次，伴有咽喉充血……..六.数字未采用阿拉伯数字书写头痛、呕吐一天。儿科病历书写的常见错误源旺要广帖骆美吻毒象菲艾姿帚照苍最附购臻多解铡针樊孔讶菩港帜笛席儿科病历书写规范儿科病历书写规范七.简写、标点符号、错别字等“入院病例”→“发热腹泻5天”“地米”→入院病历直接没有标点符号！！地塞米松儿科病历书写的常见错误八.体格检查T、P、R、Bp、WT用汉字“体温、脉搏、…”书写。喻污此鄂竣萄步俘疟年废酥间驰贾赊硬孝咕随姿凤胎瘤笼漾剥制共计居琼儿科病历书写规范儿科病历书写规范九.有黏贴、涂改现象十.使用圆珠笔书写病历十一.字迹潦草、存在抄袭现象儿科病历书写的常见错误晶闰茂投瞄香或夜撼房歪甚盖夕缀克优螺磷兰嘿露饭绰溅蛋竞翅冷扫距沟儿科病历书写规范儿科病历书写规范谢谢大家！苛婿赖厌硝箔谷帖忌往抖蹿奸搞绽兆痉疡脸肢甘克根隆搬硒占舶勾溶撰问儿科病历书写规范儿科病历书写规范