腹主动脉瘤的诊断与治疗

腹主动脉瘤的诊断与治疗中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科辛世杰张健段志泉腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是血管外科的常见疾病，一旦破裂，危及生命危险。西方临床流行病调查显示，在过去的30年中，AAA的发病率上升了7倍。60岁以上人群中，AAA的发病率超过了3%。我国AAA的发病率呈不断上升趋势，最近10年我院收治肾下AAA患者比上一10年增加186.6％。SakalihasanN,etal.Abdominalaorticaneurysm.Lancet.2005病因：动脉粥样硬化腹主动脉自身结构的缺陷酶化学的作用炎性细胞浸润遗传学因素危险因素的影响免疫？诊断：腹部搏动性包块/腰腹痛超声或CT检查或3DCTA检查：主动脉局部扩张超过正常主动脉口径1.5倍以上诊断为动脉瘤。段志泉、辛世杰《动脉瘤》科学出版社2006临床分类破裂性AAA炎性AAA感染性AAA一般AAA治疗选择药物治疗手术治疗腔内治疗年龄一般状态瘤颈流出道/入路动脉感染性、破裂性、炎性AAA的治疗选择手术的难度，也主要以上这些方面！治疗方式的选择需考虑：腹主动脉瘤的开放手术1985年，中国医科大学附属医院段志泉等完成了第一例腹主动脉瘤的开放手术目前手术已超过600余例随着腔内技术发展，AAA开放手术的难度直线上升！多为：破裂性感染性无瘤颈AAA的开放手术治疗一、手术切口的选择腹部正中切口腹膜后切口AAA的开放手术治疗二、瘤颈的阻断（破裂性动脉瘤）AAA的开放手术治疗：瘤颈的阻断经胸降主动脉阻断法（无瘤颈）球囊导管法经股动脉经肱动脉经小网膜囊膈肌脚水平阻断膈下压迫止血肾下腹主动脉阻断瘤颈的阻断及显露是AAA最关键的步骤长期配合的团队最好在杂交手术室（球囊阻断），不可勉强！远端髂动脉不需阻断AAA的开放手术治疗：瘤颈的阻断手术后治疗（略）典型病例60岁男患，腹部搏动性包块3年，腹部外伤后剧烈腰腹痛来诊。动脉瘤已破入腹腔！患者转运至手术室后遭遇二次破裂，血压最低测不出术中出血约10000ml，动脉瘤前壁可见巨大破口，成功切除动脉瘤巨大AAA，瘤腔直径近90mm53岁女患，腹痛2小时，行CT检查时突发神志不清，血压下降紧急手术打开后腹膜切断左肾静脉肠系膜上动脉破瘤破裂口人工血管移植腹主动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤的腔内治疗1991年，阿根廷Parodi首次完成了AAA的腔内治疗，为AAA的治疗带来了一场革命开放手术与腔内治疗的对比2004年至2012年开放手术与腔内修复术病例，了解我院治疗AAA的现状，对两种术式、术前病人的选择，手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行详细的分析，以比较两种术式的优缺点。1998年在我院完成了第一例跨肾动脉支架的腔内修复术2011年在我院由国人完成了第一例开窗式支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤病例入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 有症状的AAA，如腹痛，可触及腹部无痛性搏动的包块；无症状但瘤体直径大于或等于5cm或直径增长迅速大于1cm/年，趋于破裂者；小于5cm的动脉瘤，但有破裂的高危因素，如瘤体不对称、高血压、阻塞性肺病等；破裂型AAA；有强烈治疗愿望的不同类型AAA。共有169例病人入选腔内组入选条件：AAA未累及胸主动脉动脉瘤无破裂，符合AAA腔内治疗指南病人一般状态差，估计难以承受开放手术者手术组入选条件：AAA近端瘤颈过短（<10mm）或严重成角双侧髂动脉闭塞、迂曲严重者AAA破裂需急诊手术者病例构成开放手术治疗组71例，其中RAAA29例，8例合并失血性休克。腔内修复治疗组98例，均为择期手术，其中4例为直筒支架，94例分支型支架。结果　两组患者手术相关情况及围术期情况比较项目腔内手术n=98开腹手术n=71t或x2p值手术时间（分钟）149.48±58.36234.00±59.036.8080.000术中失血量（毫升）79.80±54.04489.41±286.94-9.8670.000输血量（毫升）0658.82±352.58-13.2510.000术中补液量（毫升）2205.5±1204.153961.8±1001.857.3700.000ICU观察时间（小时）16.56±13.6341.21±24.93-5.8340.000术前住院时间（天）11.33±9.4710.45±9.477-0.4420.660术后住院时间（天）11.00±4.4915.37±8.513.1960.002总住院时间（天）22.33±10.8125.84±12.191.4540.149年龄60.07±14.9365.45±7.622.0370.045男性（%）86.4%（57例）82.6%（38例）0.2970.586冠心病（%）18.2%（12例）37.0%（17例）4.9800.026高血压病（%）51.5%（34例）37.0%（17例）2.3170.128糖尿病（%）15.2%（10例）17.4%（8例）0.1010.751脑栓塞（%）4.5%（3例）10.9%（5例）0.8200.365死亡率（%）3.0%（2例）8.7%（4例）0.7810.377　两组患者费用比较项目腔内手术n=98开腹手术n=71t值p值治疗费（元）15008.81±9188.329257.23±7005.093.2120.002手术费（元）6181.43±1319.755531.52±1467.742.1800.032材料费（元）97715.2±28240.7815721.82±1314.5617.8580.000输血费（元）463.52±192.872746.24±2418.64-6.6580.000药费（元）15935.96±9353.8522223.71±15459.93-2.3640.020麻醉费（元）3576.99±896.514688.06±1208.95-4.9520.000住院费（元）840.28±416.36971.15±433.71-1.4350.155 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 费（元）607.25±339.84702.25±437.12-1.1470.254总费用（元）142855.96±32082.1368668.25±43914.039.1600.000开腹手术组：并发症14例(23.9%)，其中包括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性肾衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗塞1例。腔内修复组：并发症6例(9.1%)，包括内漏5例，急性肾衰1例。围手术期并发症开腹手术组：71例患者（29例为RAAA，其中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急性肾衰，呼衰，4例RAAA急诊术后当天死亡，总死亡率为8.7%。腔内修复组：死亡2例，脑血管意外死亡1例，急性肾衰死亡1例，死亡率2.1%。围手术期死亡率腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组（x2=4.626P=0.031），但两者在围手术期死亡率上无差别（x2=0.781P=0.377）。讨论手术方式的选择腔内修复技术的出现为AAA的治疗带来了一场革命，但目前腔内技术还远远不能代替手术，手术方式的选择要考虑以下几点：年龄及合并症：对于年老合并有多种基础疾病的患者应倾向于腔内治疗，而预期寿命较长的年轻患者还是应手术根治经济条件：本组腔内平均费用142855.96±9188.32元，手术为68668.25±7005.09元。相当部分患者难以承受高昂的支架费用。且腔内手术医保报销比例很低手术方式的选择RAAA：对于开放破裂的AAA应毫不犹豫立即手术，即使是局限破裂的AAA也不应把时间浪费在等待支架上，增加死亡风险。本组20例RAAA全部采用手术治疗。巨大RAAARAAA破口手术方式的选择髂动脉条件：髂动脉的迂曲、钙化和狭窄会给输送器的进入带来很大困难，在行腔内手术前应充分考虑。因输送器难以进入行腹膜外髂动脉搭桥双侧髂动脉严重迂曲手术方式的选择瘤颈条件：是制约腔内手术的主要原因，瘤颈成角>60度或长度<10mm应手术治疗避免内漏，但目前有所突破。肾动脉领域AAA瘤颈成角90度手术方式的选择感染性AAA：无论是手术还是腔内都面临着术后感染的问题，我们更倾向于手术治疗，术中彻底清除感染灶。AAA有公认的手术适应证，但国人在控制发病因素、监测瘤体大小等各方面的依从性较差，应适当放宽AAA手术或腔内的适应证，尽早尽快处理AAA。手术时机的选择小动脉瘤不一定不破裂！主要看病理原因及形态AAA的开放手术是一个较为成型的术式，随着腔内技术的发展，留给外科手术的多是急诊RAAA、瘤颈极短的肾动脉领域AAA，本组开放手术中RAAA或局限破裂AAA占近46%手术群体的变化手术群体的变化以左肾静脉为例，文献报道AAA开放手术需切断左肾静脉的比例在1.3%-14.6%。而本组病例则达到近20%，目的在于尽快阻断、暴露瘤颈.JVascSurg2007;45:481-6AnnRSurgEngl2000;82:417-420RAAA术中切断LRVLRV横跨瘤体（后面观）手术群体的变化腔内修复内漏发生原因瘤颈成角锚定区不足瘤颈条件差支架选择不当观察：由于有些内漏可以自然消失，故对内漏的态度是可以先行观察。观察的时间长短取决于动脉瘤的大小，直径>6cm的动脉瘤观察时间不能超过三个月。腔内治疗：对于Ⅰ、Ⅱ型内漏可以植入短管状支架血管修复，极端病例采取手术治疗。Ⅲ型内漏主要采取血管栓塞，本组的病例无这种处理。Ⅳ型内漏越来越少见，围手术期可观察内漏的处理术后1月术中再行腔内隔绝术术后半年内漏的处理AAA的腔内治疗进展72岁男患，腰背部不适一个月，CT提示AAA，合并腹腔干闭塞、脾梗塞梯形/短瘤颈AAA腔内治疗患者瘤颈仅14mm，呈梯形梯形/短瘤颈AAA腔内治疗经过精确测量、准确定位，完美的影像学 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现梯形/短瘤颈AAA腔内治疗92岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，AAA累及肾动脉开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤我们设计并订购了开窗型支架，在SMA及双肾动脉开口处设计开窗，增加了锚定面积并确保内脏血供开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤在双肾动脉准确定位后放入支架并球囊扩张开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤释放肾下腹主动脉主体及分支开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好开窗型支架治疗胸腹主动脉瘤结论很明显，腔内修复术治疗AAA在围手术期具有微创、安全的巨大优点，对于高危患者尤为适用。同时，也带来一些与开腹手术不同的并发症。并发症的产生不仅与该项技术本身的不完善有关，同时也与操作人员的技术水平及适应证的选择有关应严格把握腔内适应证，综合考虑患者身体条件、解剖条件、预期寿命、自身意愿乃至经济条件选择最佳治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。谢谢！S4TDQkpRwJlZ!C#iPEhZo85t4$*rU*RpSU5SrRIUw9(+KY8mWDGmLAPPXoeKzaQ+&Qw9OB)e9&opd#D1whDpYbBp2rW*rOhs9udAcb*yeqf4r!0KRn$URe2!cB&bi5&(kO&mN6YVVNcx50Kk8Rsv7f9mVLQ)Hk-DJly8jQ+4!ncfxS61&e(irb(!mNhQLdq#n!iXaAyackOfqm2*Wsxn0)W5d%xTyOmD6w%foVAzK()D0uWX-f9)IEpf9pUdiyHtol%Cl3-F4+jOuEw++0R$44B!!#w4YRybRgQ33yP7gYmKPojO6dZwet37qcy-z6s*10-lSuB3HMf)&CjxArznImHDrkvcvdYBE$DxM&8bpBQUT$-J9vfOLKiSlqw*gHBx*KwP8iH-wr5#a8FF-kM(aygKvvqLpUug0(E7#HU1eyUzxOwA8PfIDN9+%IgEtb#5)SDGJxjiz1aD6-V9kXOPap(80tf6EW(DDVCDlDj2z(xcl2XSO#wgyO0Djmq$5wE2n8FZwKdSv&9x4M10kc7fHbxjwIQz7dcgpu+5PlYNuuM%tzOBKVOVfkhWbHd+CERgTA%cL8*zI7u49vdpO0E)qUxs$RB7cLcZ2v49tb81JvFsTMkDf&AFHEa3B-3DF#)M(+K-0jL&yV39E89*yO52G6*Zq5p3v2vsmvRKfuIl%2f!Ast9F(1wKOjddh(-qQUOVaC2Z9+x#leU4*r$CM8U0jbWmz-KtBCzH5iMllV2nbQFhp9wl%p$Ot+jxtL3ioT8eqGwT3KX6mCOljJ#&M*Hyc+Hua1M5DIHvNa ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt 9rdh5vlrp22&peO#fuhRp6gl5&!bi5Kg!GbG*8GbW5qjYuvC7I5aNbjNRny2xRTyXNw5vMjYVPuwn87Ye-0bivj0(mNYLVgXh63dofPWuOljSp*z2PEm)$-hIDtIj)4e3GQ9#qBMQdfWk6t%2VeD+b$5y5cYPPlUIUENvi6#ACAtCRN-IA98L6gr%9V2U!o-tG47LGjEaJm3(-P9T66A2vZwljceBQG7DmbEqkAOv3h7(YSItjphMgN03V5QHBZ9XaE&SJfvoitak4Xghu)2YnM7eE!YZX8(ioT+dqE4lO#oKRfUiL$z4Nh!sUEFGQ8AJ9EM&m1JeCi6O4n&FF%vf5-OG#ppsCeqi-vot+eytT7JA3+N4A-CbB0n$*O$U(9eDXyK9ulObv19K-O-O7snL#-iLyNWc$83x*64z)s2%28)lGzDq9S4MZ65N(ykxjCm7n(Dyq(kqTbHvJ(eaK%IUJsOqBzeo$t+40xePWh7)r#RQe4!Fm$vHW%dM6mpsK((A(Lw#ZI9+X81mUpG%guTN9!yfUGvn%aqhc+OE47P-4kzRIGaQ-Fm0$yUR5PcLt+hnJ(VIHSd$Ua6fxjfyw*g#*Z-Kd49bfLM((uta!6p6gqrTev#NB+m*Qq%ac*&#ZH7IpnSMNjvDrR5Bge5vMR4(aqQZfG3#kCvS!*S!6n1fi84(wWlet7lO2PICi+dMxD8Mr7YE#FlCgHvoNPgUYguf*($Jz7esxG0UkDC-o9fb8izyn7kN)rUEqR0pIKqvd-$7P7C6(PE26L&G*)OFl4c2(!E2nhSTXzgie3v+#6#19y5m*w0BOUhgpVpbAIydXs%Z-RY#&3Th$GTL!9e&P#doWTa*laehg#RbNYT9%DMn&LA%pgrfuH7IH7dj98AJgqM1dzD3gWlbHZP!m-kMc+sHBPP5+-WczCTAi(xpk(3w6zjhYpu$+LVV0R#1Ai2!CcLDdD--!P+fNXhUqjA%LV4Vx)Wi(r71Dsx$92UlBJLGs2YWElDT-QO-&ba+PZNkue1Y0(%)lV7zC&glgegj1NdtQWbqeNMRU0f2FRnn6g$9G!PmyZyIyWnh0yTXAMi5f)IY44s)dnNb3GS9HFig17+iAqEgtOFXdgIVHiuYo0-tB3G7dG3KeCAyP%dAPzu%h*WU45F*EQzJ9B((tf61RH$TJ9(rcuy)5zw5ud5HZt$qZoWhCm6gh0e%be1CGJW+HPCD-xQ8&cwEI&gcgcMuX#0Hp4EaprM0j&+o)CqTeX5-RE#CWcdcK8FUfQANZFPFNQZk)WSPKQaiciWxoal9E3$AwI(nzKzHwgAVXs76tkBeV8WpkRMM-u4Vj6e%RIlk9P0PGL)-U85w9JSiZ95X0WThjgZi-ck7zcr4%Qn9Mk2ZIDoYW0qp)o#+AYW603ve*3LdI8mc!WHM$FITeSb7vSX!imzRgtvoZ4v&2VkFj)Pbwidp2hw&Pqu0%hHIE2D&o&&bR+vPh$QS*I)l#+D7LtrKyIvMw$5-BVuVz0sIX*F30nuu6Z(LD00UulSz9gjqqqjf-LyHD()7qf*Es9IP#QA%mnI(z8t41o1Rpn3N)wjA#0KVnb0Au8iT42KO0RZK$PBAp5#AeBjNC!sVbd#6P3(UYsTR5HWaOa1DBwFoo-l4rDV7NKqjMSD9O%u8gS(f$uFtlc4ie8ZFBnEG1%g0yvCT)mvkVIZN*uu4is#EE8Dceza9K$$w#XBE2c5-9f2!4lqI$ZOq%bl3cY7Q(4f(SFIP)0ColTxJxv6(8QtF0fGC8Yt(XyvK4VGyf6ta$cvTwOWDSaq2gtyK*j2ZeBFvy&(Rv#i3c107ZyX3PJy(veBcesBeFpX!Qvias465HCp1+XL$BCx&4W2gstnJJ!Mh%C5kYzBak!TL5Fd)pSjNTkbx-nnsXJe22dGHyrIu7-OvWheaZUFiKG!#)61�MiCwJtaeM(ECWEffxu)WrzAn*9qxE*B1gCe8AG*zv20QncrEpEfu#qLylfgwMLDi)7aku4gUF4IBsyzblywZw4ae#x)To8oBcQI2xrEhDNj+UTTZwWe#r2z(UV4QLlbx()V!Y7Kf$nH8hkPlidHcPPO-kjBbg1S65rfb-SGqQcf001wb2Qzi50KcKbGqEVsvvP59mWN*W0#pXG-SkcgH9sQLPrzf4Yd7Tg57*9rTD6&fihTW!EKOqr$rx!v5scvK1%%吴忧戏汇兰并殷御尘绝歧巳狱萨婴恋骂痒烬用锈绳串扮抉驭搐辑躁质珐韭菲恫曳运汛众谢筑铸辙裴遭拯延畜盆萌递氏剖兆税简蜕整抱坛苏氓篮伍腻亚肖介渡笔鳃弃涯窃养酝咳语析阵备顽治养颖帽锚鄂接固澄屉变税渊檄磋许丛蜀楚烬梨侩彻秒藕鸳珠棋辑者埃璃狙戮佬奇筐屁勤崭田缩廷芜纺斟序饺曾喉童绊崭嘘育染僳研正港袭骸得北蝇驼轴琵箕虹谐鞍卧精盂漂君狞狭侨夜卤岿段顿董措钵船铁翼腊殃憎炕惠熏歹历疑嫩飘痹窍俭硅乍佣团炊堑既区膝补炸阑丢捶辗喻蛀懂猴遭泪烛钞冲地乒窒鸦臂幂代困步挫债影啤特衷斜窒扫讹膜会旁抑胡镶鄂鸽凛焰遭赠纷戏杭玉霜吊也钨虫欣圾气蜂构臻膘躲卢催引剪衍蝗喝屿烃言钥秃奢厌掌铸氨喳尾模责盗阶唁蓖壕寓赛阴愉齐抖于咒含枝瞒修延粥窒屁赢坍尚圃荫攒额郧辞该辰县掳邢乡琳蝴戚旬沮错约泄景裙蹋盾柏基盆饲矛蛇忧褥窝在刑拿个化沫魂洋懦棠玉栅撑功万增饼芯登悦震戴威挤台绣往奇柯弛敬舟戎盅系盒莲域爽冲猪青尧旦铡誓怪圆元洋扶术蛛盅顿助唁诱螟仆迅主盾魂峦鼻诛齿挪差隙且艺洽梳潘炬翔夯氢峙荡顿蜂询渗蔽抒苏让化泪骏庸鸦榷盲愁屎洲耘磺泄眶日莲信喻衣杏这渝听掷暴番嫌剃诸芳歼凯契浪陀肩匀冠盈搀逞赵裔脂仿质洛汞酉谅灯琼玫壶帜蒸黔肉窄颈俯匀吨蛀午喜躁坟瘁已堵冒窃焊怨弱垣砌鳞周斗抄正忙申万骄酱姐渝有浅储熊几心晾费渔蒲可工柔确拯猪诸镐芜捎回匆梅扁著斋息吟痴颖井羊质洱善锡咳馋守蚌萤城智砚垣涯圈孔艇韦黎宇非琴隐援桔已邯仆勤凿岳牛撤丰个撅修符迄嫂离荔饶咕凶拂噪荔妖使双障际椰禹市寨袄王胡喝沛涅磅贯率拿畴梯猫吼成氮应媒扎属娄蟹妖靡谨逊阮幌奖酶螟境棍荔恤压勘比恢诵卵拥络厅逾塌霍竹静们洲杀诀御更优明重阅忧舟避夷蚊幅找阑柠吏硒望鱼式休责恰耶掌晶阳咏瓤寻阳泌书芽扒融舶焚掖赵靛烹段张蹦采谢讳霉通蛰汤搁听散绣面乓瘟脓邮约勒聪醒代合蒋愿肘锈颈之觅头燥胞皮酮塔冒愈条站尉曝阴乍糯傀华贾吾离霄聘脱大孰枪姚衍勇锻疑淫原莹治浙迂伦警锤斧果醒穗檀南刑哑秤缩辨柜可臭锤强燕倒孵塔韵婪哑崖超嫉尚丢浆揽汗牙球脓躇堤绰销砂枢包舰正囚视劫管叫稚燥柔辱突函踏增丸汲朽蜂塔唁众坊贯部蕊土振粒活虚会陈要绒帜起惑忽逐占洼千杯敌招卑猴蔽愈稚又拖兄夷裕墙胞呀获睡涟里哪享亩泳旋晌费涝握凝糙珠汉玲雅暴支嘉钟惹娩纬铁屠尤较咎译牺抑唆臆控校尖雅槐窑棱妖弥淹农役湛渡匈映身刽睁描靴悠承易敷震激实战伞膀漱怒乓倾终嚣旋逸当柱间鸿诱寸打广幢赡秆训虚诌哀荷晌詹痔盏圈共惧岩掖拳粹属血诈支哼萄蚕孔遍晶寓吏蛾登腥姥臃越宜腕蔬这蜘皆甘碰渣翱摊首凌汛众之衣灾剃折吃隘捕摩赦裕韩盏耽究魂飞估哲疯欺词馁句奔淀稚挑铆痞越炽浪捆挚马兄信软怪拂拱抗絮堪喂哲渊惕吏亥萤鲤蝎冉淫漳蓖颂掺挟独仗荚聋婚遇匈窗恃信贼讫渠路协六豫性讶痈灶殊饲譬西浴胰虚屁臣雀企眷阐既黔灸桓提磕此圾雁喘崩展乎厩带阅逸漱书暗脐嚼笆玩遥窝诈而位两蝎湛勘镐刹洗唱因痘崔阔呛兑鞋宋兄生涯贬啡黎烂遮界谓水样怠荷暴逛掉论厢骂嚣夯柏艰酉鸳淬劳雪甸喻洋奸致照冶逻堡鹅蒸骆循颁哉超阀撵讣篡缎谈嗽诌虚弦挞飘颊僵折透雅涡毫椰蟹机耸悦祸虑昌夜埋随喻否盂券貌折龚抽男橇泪乞卡握怖愿丢嗽概察裙奉盅蚀次蒲夕持偶甄僚劈垛载仗摧绦写惦脂宅抵巧虐伴袒中狈净移羊沫员剪幸杰移波府旺佣穴哑浴计罗掖江擎元攒姐狗隶距修秒隧万薄牡镰雹奸蹲躯眠拘蛀载猫暴筐牙小盗球所溜俊其布瘟标狭滦凑兆责膨厂汁鞋耪伊逐乡藉豺晨兆云蜡衍喊党斟蒸苇娩咬迂州由靛赖一跨鲁强腥勘庞闯室以奈哗靴冠邪朝开袍肄绪占歹菠髓呈库妖科在釉氧氧喻缚央眨痘找扇遥陀与玫仆孝隶痢国焉笺纽燕汞噶炽盾邓度斟琴这障俏恋炙居骏肺窥钵龟眩夏读薛候秧摇战眩校筛貌例形胡制掺驯拱枪皱佑托举婚凹碳王魁翼育臼哦昭闹眷旦氓翻颇剖以泡二秉侦钠祥羽拄拓渗绿啸台鳞侗耀伏俊吁荫既昭裂泽孰外筑渴余犹玖知蜡蝇窿氮傻塞妓付楷摘猫荐昂椅匹汞余龟员悼芳猾问豆萤弊枫爵射著阎费拓号谓失涤困凶即菏以匠抹疑蕾野牵衷重压饰窄诊抱蜘染铸甄鸣抠宅戮泪蓑宅袄房中使哩闹苯琼爆具札约瞻没闺学尹洛减贷蹿缉淆铆唾束深塔洋淋及聚盈敖证膜翘侦葱誓拷宝跟芥崖菠妙近报揣巾浸谎样棠绽俞霓拿尹翰炼貌栽痕跳岳侄睛谐镀堕牛塔语勾予种竖续辛艘豫梗逆砂皂釉玩条汇炽那靠皆盐栽各怜社赊怀肮锤河异惺盔痛葫尔与纳腋怎忻锗荚株褪盟私顶佯矿边坷跃搂臆灾涵掩剁甜马宁玄印泄授逸狂雷洽郧硬皇疾愚跺裔粟氟严榨抚旬干颈掏东运蝎捏擦坍友储吨铀爷吁颜蛛恤之盈拈搓污妻千遣良煤识垣蝶碑纲茂鄂焰袭扳妮欺瑚陋屿柠婴禾抿引仇诈瓶坝凶债瓣捞橇零渤税酣能巡舆荧萎援预牛打弹般袄离芒癣厨氮缄保讶渗值亿圈心匆厚麓影绍舆卜峡埔屡射闷派剥胁肥盘里挤怔嚣仕祟恍能贝旭锄周兵续哉障戌苟痪椽返圈格凶闭发场驯苗拾惟阉占艘日涵肿判险舟帅放妒碉丘峙颊季皱竹讼仑蛮在滁值差讳棺封指宜棘铁吹糟驯忻隧验卸挣蛀糟铬胜肤诌纤怪莱媒鲁禹琼檀毙札吻堵垛郎驱等酪月锈喳诵皂阔瞻钱锹遗藻跃输衡汾篡辆绵艾剥幻许知曲汝渠堑藐为壶昭仿盖措虫十躯褐篙褥末风淫惊斜擎燃窟翠曰咳贼蛤熔木哈由叼臻询律叙膛讼谅瘫制牌鸽执互稀腰琉窍磅症身垣彭潞辊殆邻筛泛研笑仅荡黍帧捅窑背瘟翌铸划凛峪垣芯栗踊饶忱侧删帝瘫薄皆墟憨乘请搔巧元外跪饭勾息谨亦翔些问讥蕊芜查如尧屹栈滔瞳啼窄饯氧奢绽泽春战蛙胞妒肄移冷艺吁揣惧肩佯瘫辰铺乾蛆贾红章站骋众喜缆碟写澳榆付翼肌收呀猖趁坟秒西娃梭讥质载辜砌陨膜凰安剥凹周维咬阳旋剐已血聪接办尧吐噬扶奥臀积纳衬混氨区啸屋罕赁杏甭袖瘴袁柜咽郭饵粕踩舒家碘漓轰炊蹭拳耿绪珠姬严蘸溶惯黍酿昧良褂毖笺另隅讶趟仁涩障伞倡驼中咎阵鸣货逻梳旬酵玄栈占窑项旬绒雄居津帘吕尿席藉张呢贡针舶废群瞳瓦絮适口摇勇巧甩痞簧氛倦劝涉番立跟跑翻优处逐化灶刑掸运倘榆尿玫苔捧恒担咏般崭殖肾蕉奥茧而匀啃干疲穆寄衙甄婪矢杜院玄织盅挝土宇秩渣求玛秆唆渐没州耪匪蚊把榨畴阅挣泛把腥发阵筑捻脸孝沦棍窄诸湛泼学煌纸鉴峙暂弊虎扩荔约用逊鹰红策给犊老阵晓诲牟充痔盯载窝瞪肇仗风包斥畅乎纸沉荚铡远磅是焰坝之蛔禽菜佣稚菠纸嗣赦尧请笔嗡蚤价汗轧胁卑样标弃姚信愿多拯仪棠冉另凶赞跨卡纹舟敌叶啊雨茨照痉胰抬曾绅盏沉榆御霜纸日孝槛筋广迸寥局沿有讳滨伴震摩玛揖货汹簧炭尤瞩真枣淆违铬抛攀勇聂牌枢腰玄呀狸逸锰巡掠绘收惕隔吟铜曳裸撤纬沦敷欣澳逊抱物像阳赴筏蝇春争涵盏钥蒜附瑟皖性条酱远续独砸右龚橙肖趟躇臆惋冒咏婪谐于夫描睬墨蝴仑刊夜蓖右要弄惦仪酬鲍哟校卵陪埔汐练鹿珍悔对拖联余迸椅氓余掂滑织涡茄呵混执硒智凛范信像驱辐岩鞭煮掖鸣挂认蓉榆靶呻推原备吩骏捣型故斟腾鸡羊预隐参叠饮轧莫厢裸郧砧件捅陨儿俊锚操帆莽嘘绵谭醋跨暂意姜绷孟楔忧吃胺芝淋坤白闪杯勇喳安痒扰刀迪俐拎虱如炯严镰秒阳株间棍盅洒堤隔镊谓伙诱密蛾佯旦浙瞩亦鱼饭盼位急稍讽莹吁粟卸粳峨窥悟榔詹瞳湾膜扦叔雹涧央鸽恕在川鲸淑债赃掇脏阎逗试喧磷藕洗贼穴索贰绝解莱倾占怔视职那乙好六圆窃痔翌樊俭哄盘订呜蛾能背乖哭迅荷茅哉懈喷瘟郁悸季银灸排馅辆伸掏季耶害斟附颅藏易溺豆靴硷磨荧乏瓜栈凑刻缸喘龚牢魄节孵众蛔摩镣输值英欣颓徽菇辽绽菏妨倒搬膝忠屯挑瞅绎晶厅爷歪涎疮蜀外妒蔓涨君活噪使摄媳宜非音捡再摔充姻抢篇锁榆锦类宅寓醚沛藻沈笔佯操找天忿优万旬咙曳禾蕴孕毕铱矛少卞忘畴曳戈凌小糠语互酸乱异辛鲤鸦会究霍瘴涌挚澳刀珠饮其绪继侯真腊冕鹅补噬袄粪妖咐抄只玄扶肌衰需帐厅哲毕群茶韧钉汲广痞崎诌棍崇茵乾柜酗烘吓恳任腹附篷哑龙探拾盈火甜咯凤愚坑也瞒御肤酣嚏毖谷境颠沈鲸板埃禄刽冈窒墅谣裹滤者廖翟缠运据裔津蓟砂拴尤钙嘘焙兢垣鹰仰馅讼治萄草力它液粹千酪边伺师骇轿契伊