Sheet1 医院18项核心
制度
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执行情况考核细则 序号 考核项目 考核要点 考核方法 考核结果 得分 整改意见 1 首诊负责制 1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障； 1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1分；无登记扣2分3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分4、无转诊制度和规定，扣2分5、其它每项不合格扣2分 2 三级查房制 1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房
规范
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，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。 1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分 3 疑难病例讨论制度 1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、
记录
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符合要求； 1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分；2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。 4 会诊制度 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定； 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。 5 术前讨论制度 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。 6 手术分级制度 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。 7 术前病历讨论制度 1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分； 8 危重病例抢救制度 1、有科内抢救组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。 1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分； 9 分级护理制度 1、护理等级符合规范要求；2、执行医嘱准确及时。 抽查科室病历5分，一份不合格扣2分； 10 查对制度 1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分； 11 交接班制度 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。 1、检查科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、其它不符合规定每项扣1分； 12 新技术准入制度 1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。 1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分； 13 临床用血审批制度 1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。 1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。 14 病历书写基本规范与
管理制度
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1、科室有病历质量管理组织；2、每月有病历质量检查、考核资料；3、病历书写规范符合要求；4.、病历的归档管理符合要求 1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1分；3、甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。 15 知情同意 1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况 1、无告知书、同意书扣8分；2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分 16 危急值管理制度 查看各科室危急值登记本登记情况 无登记本不得分 17 信息安全制度 计算机安全管理符合相关规定网络人员行为规范 查看各项制度，不合格不得分 18 抗菌药物分级管理制度 1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施
方案
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和可执行工作流程。2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。Sheet2 Sheet3
浙公网安备 33021202002483