中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读-窦祖林

中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识共识出台背景0200400600800100012001400199019921994199619982000200220042006200820102012文章数中文吞咽障碍相关文献（含会议录）年度数量情况中国知网检索“吞咽障碍”关键词共识的目的提供吞咽障碍评定与治疗常规的流程相关的概念方法的选择原则共识的特点：指导和建议为主简明扼要，不涉及具体操作方法加入护理与管理部分共识制定与修改过程4月5月6月筹备起草7月初7月19日第一次书面修改意见征集（25位专家）吞咽高峰论坛现场讨论8月编辑修正，第二次书面修改意见征集（30位专家,回收17位）9月编辑修正10月26日定稿会11月12月委托中华物理医学与康复杂志发表共识专家组成员共识内容回顾（前言）1.概述2.评定3.治疗（含护理）4.吞咽管理5.循证推荐概述1.定义区分了吞咽障碍与摄食障碍的概念，鉴于目前康复科主要服务人群,本共识仅讨论吞咽障碍的内容。2.病因强调吞咽障碍为功能学诊断（症状），多种疾病均可引起。3.临床表现和后果4.评估与治疗概述3.常见临床表现和并发症临床表现：流涎、呛咳、进食时哽噎…并发症：误吸、营养低下、心理社会交往障碍4.评估与治疗评估流程：筛查-临床功能评估-仪器检查治疗：多方位，多层面干预，提高自身吞咽功能，代偿方法吞咽障碍的评定筛查筛查的重要性和目的快速、简便找出吞咽障碍的高危人群，是否需要作进一步诊断性的检查。方法1）EAT-10,吞咽障碍简易筛查表2）反复唾液吞咽试验3）饮水试验与改良饮水试验4）染料测试操作人员推荐护士完成饮水试验先让患者单次喝下2～3茶匙水，如无问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，再让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮，水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼的喝等表现，饮后声音变化、患者反应、听诊情况详见：中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识，中华物理医学与康复杂志杂志2013;35(12):916-929饮水试验评价分级按5级分级进行评价记录：Ⅰ级，可一次喝完，无呛咳；Ⅱ级，分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级，能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级，分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级，常常呛住，难以全部喝完。诊断标准正常，在5s内喝完，分级在Ⅰ级；可疑，饮水喝完时间超过5s以上，分级在Ⅰ～Ⅱ级；异常，分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用，每次喝一茶匙，连续两次均呛住属异常。EAT-10临床功能评定1.非进食状态的评估：1）与吞咽相关的临床情况2）营养状况3）口颜面功能评估4）吞咽相关反射功能5）喉功能评定6）一般运动功能的评估7）气道状况8）高级脑功能评估临床功能评定2.进食时的评估：1）进食姿势：2）对食物的认知：3）放入口的位置：4）一口量：2-4ml开始评估5）进食吞咽活动需要的时间：6）呼吸情况：7）适合患者安全吞咽的食物形态及质地：8）分泌物情况：9）口服药物评估：临床评估方法容积-粘度吞咽测试（V-VST）V-VST的意义安全性测试有效性测试不同性状食物粘度值不同状态下渗漏误吸的发生率活动能力和参与能力的评估1）活动力和参与度：2）环境因素：3）个人因素：此部分暂未在国内经验善少，共识中未展开仪器评定1.吞咽造影检查（VFSS）目前吞咽障碍评定的“金标准”2.纤维内窥镜检查（FEES）3.吞咽测压和高分辨率咽腔测压4.其他仪器检查：1）320排动态立体CT检查：2）超声检查：3）放射性核素扫描：4）24小时食管PH值测定：5）肌电图：6）经颅磁刺激：5注意事项：需考虑其目的，适应症，不可滥用仪器评定1.吞咽造影检查（VFSS）目前吞咽障碍评定的“金标准”2.纤维内窥镜检查（FEES）3.吞咽测压和高分辨率咽腔测压4.其他仪器检查：1）320排动态立体CT检查：2）超声检查：3）放射性核素扫描：4）24小时食管PH值测定：5）肌电图：5注意事项：需考虑其目的，适应症，不可滥用，知情同意书的签订吞咽障碍的治疗采取何种类型的营养处置促进吞咽功能恢复康复护理•经口进食•管饲吞咽障碍的治疗经口进食经鼻胃管经鼻肠管喂食经胃造瘘术空肠造口术全肠道外营养低频电刺激生物反馈训练口腔感觉运动训练食管扩张术针刺疗法说话通气瓣膜食物调整一口量调整姿势调整进食工具环境改造口腔卫生护理健康指导代偿方法治疗流程营养方式营养是首先需要考虑的问题经口进食经鼻胃管经鼻肠管喂食经胃造瘘术空肠造口术全肠道外营养促进功能恢复的方法1.口腔感觉运动训练：1)舌压抗阻反馈训练、2)舌肌主被动康复训练、3)k点刺激、4)口面部震动刺激、5)气脉冲感觉刺激训练、6)冰酸刺激、促进功能恢复的方法2、Shaker锻炼3、Masako手法4、Mendelsohn手法5.低频电刺激6.表面肌电（sEMG）生物反馈训练神经肌肉电刺激:通过完整的外周运动神经刺激NeuromuscularElectricalStimulation:NMES肌肉电刺激:直接刺激失神经性肌膜ElectricalMuscleStimulation:EMS功能性电刺激:给予神经肌肉电刺激，提升功能FunctionalElectricalStimulation:FES经皮神经电刺激:应用于体表,作用于止痛TranscutaneousElectricalNerveStimulation:TENS低频电刺激类型Vitalstim电刺激仪器第1代产品：VitalStim电刺激治疗仪MarcyFreed等人 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ,2001年1月FDA批准使用第2代产品：Intelect工作站Chattanooga国际集团公司研发2007年5月注册使用在美国国内称之为Experia最常用的放置,98%可采用大多数咽部及喉部运动缺陷伴有舌肌运动功能障碍的患者治疗口腔期吞咽困难VitalStim吞咽治疗仪电刺激示范刺激部位：舌骨上肌群刺激强度：6.5-8.0mA，刺激时间：每次30min每天一次VitalStim吞咽治疗仪电刺激促进功能恢复的方法7.食管扩张术（1）改良的导管球囊扩张术：1）经鼻球囊扩张2）经口球囊扩张3）主动球囊扩张4）被动球囊扩张（2）内镜下直接扩张术：（3）胃咽橡胶梭子扩张术：（4）记忆合金食管支架扩张术：8.针刺治疗9.通气吞咽说话瓣膜10.其他：TMS,tDCS等促进功能恢复的方法总结：在各种提高吞咽功能训练的方法中，专家们普遍认为个体化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 十分重要，联合几种治疗效果可能会更好。代偿手段1.食物调整1)摄入液体的调整：2)食物质地调整：3）一口量的调整：4）用药调整：2.吞咽姿势的调整3.进食工具的调整4.环境改造康复护理（护理和陪护）：1.口腔护理：口腔卫生状况评估（附录五）不能经口进食的2次/日经口进食：三餐前后2.饮食管理执行日常患者饮食（配置、喂食）记录患者饮食情况与营养师、医师、SLP沟通康复护理（护理和陪护）：3、气管切开管理4、服药管理5、健康指导吞咽障碍管理1.吞咽障碍症状的优先处理程序2.风险管理：知情同意，急症处理预案3.团队协作1）组成人员2）小组的沟通方式3）小组成员职责4）病例讨论会：5）团队成员间的合作原则：分工与协作4.终末期的管理—姑息治疗5.停止干预治疗的指征、转诊和出院 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 循证证据A级：确信能够用于指导实践的证据；B级：在大多数情况下能用于指导实践的证据；C级：一定程度上推荐使用的证据，应用时应小心；D级：证据较弱须谨慎使用；GP：基于临床经验和专家观点的建议。编号推荐分级1在进食、进水及口服药物前患者应当进行喂养/吞咽安全的筛查。筛查仅能由专业人员采用有效工具进行。B级[82,83]2吞咽筛查阳性的患者应当由言语治疗师进行临床评估（经口进食试验可选）。言语治疗师将决定是否需要为选择适合的治疗方案而进一步行仪器检查。GP级[84]3如吞咽口服药物存在风险，需要咨询药师及医师的建议。GP级[85]4积极的吞咽功能锻炼可以提高吞咽功能。包括感觉运动训练、表面肌电反馈、主动球囊扩张术。B级[1,22,86]5针刺治疗、低频电刺激可以提高吞咽功能。B级[87,88]6代偿的策略可以辅助吞咽障碍的治疗，其中包括食物性质的调整，面部、头部及身体位置的调整，治疗技术和环境的调整。B级[89,90]7联合治疗比使用单一的训练或干预有效。B级[84,91-93]8环境的调节如减少干扰、降低噪音、增亮照明、促进社交互动或 许可 商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可 以改善进食体验。B级[1]9改善及维持口腔卫生是处理吞咽障碍患者适宜并有效的干预方法。B级[2,78,94]10由于病情的复杂性，主张对吞咽障碍患者进行多学科的管理治疗。GP级[84]附录附录一吞咽障碍简易筛查表（中南大学湘雅二院）附录二临床吞咽功能评估表（中山大学附属第三医院）附录三仪器检查评估表（中山大学附属第三医院）吞咽障碍学家专注与吞咽障碍患者的神经调控、功能、障碍及其吞咽机制的恢复的临床专业人员鸣谢：本共识在编写和制定过程中得到美国DJO公司的大力支持，在此深表谢意！谢谢附属第三医院