压疮评估处理
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制度
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压疮风险评估处理报告制度
一、压疮风险的评估:对卧床、瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、年龄65岁以上、肥胖、癌症晚期、持续高热 (体温38.5?以上)、石膏固定、使用镇静剂、疼痛、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(压疮护理评估单)。评分
标准
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:最高23分，小于18分预测有压疮发生的危险;15-18分提示轻度危险;13-14分提示中度危险;10-12分提示高度危险; 9分以下提示极度危险 。
1.评分在15-18分每周至少评估一次;评分在13-14分者每周至少评估两次;评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化时随时评估;?9分应每天评估。
2.病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月评估一次，病情变化时随时评估。
二、报告与处理
流程
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:
1(一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报:轻度危险(15-18分)向护理组长(或责任护士)报告;中度危险(13-14分)、高度危险(10-12分)、极度危险(?9分)向病区护士长报告，护士长全面评估患者病情必要时填写《压疮报告单》上报压疮管理小组或护理部申请会诊。
2(按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊
断价值。评分?18分应书面告知病人家属，并按照《压疮护理评估单》系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
3(院内发生的?、?、?期压疮或院外带入的?期压疮，需第一时间报告病区护士长，并在24h内填写《压疮报告单》上报护理部;院外带入?、?期压疮，须报告病区护士长，于72h内填写《压疮报告单》报告护理部。
4(对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮护理评估单》系统落实预防压疮的措施，?、?期压疮由责任护士在上级护师或护士长的指导下处理，?期或者疑难伤口须请压疮管理小组或外科医师会诊并提供指导处理。
5(护理部或压疮管理小组在接到《压疮报告单》后须在一个工作日内组织会诊，负责到科室核查并记录，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
6(病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写;病人出院或死亡后，《压疮风险护理单》及时归入病历保存。
7(难免压疮，实行三级报告制度。
(1)申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
(2)申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难
免压疮病例(填写难免压疮申报表)，护理部或压疮管理小组成员到病区核实，批准后登记在册。
(3)跟踪处理:对批准的病例由护理部或压疮管理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或压疮管理小组成员每周1,2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
浙公网安备 33021202002483