心理咨询案例报告格式及要求

心理咨询案例报告 格式 pdf格式笔记格式下载页码格式下载公文格式下载简报格式下载 及要求 心理咨询案例报告的内容及格式 要求 何老师不要求同学面面俱到，选择你认为 与案例的发生、发展、治疗有相关性的因素， 描述清楚即可(但后来你往往会发现，差不多 所有因素都具有相关性。) 一、标题，摘要 标题， 1.标题:标题应直接反映咨询案例的类型或咨询 方法的特点。如“一例网络成瘾咨询案例报 告”， “一例强迫症行为疗法案例报告” 注意:标题要明确、简洁。 2.摘要:陈述本案例的主要内容及运用的理论及 方法，咨询效果的评估(150字左右)。 基本模式:咨询员运用XXX疗法，针对一例 XXX进行了咨询。通过咨询，求助者的XXX得到 了基本的解决(或控制)，基本上达到了咨询的 效果。经过这次咨询，证明XXX疗法对XXX进行 咨询与治疗是有效的。 二、一般资料 求助者的人口学资料、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、 娱乐活动、自我描述等。 1(求助者的人口学资料 (1)性别、年龄、出生地、出生日期。 (2)职业、收人、经济状况、受教育状况。 (3)宗教信仰、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。 (4)现住址、邻里关系、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结 合部、文化区)、联系方式。 2(求助者生活状况 (1)居住条件。 (2)日常活动内容、活动场所。 (3)生活方式和习惯。 (4)近期生活方式有无重大改变。 三、主诉和个人陈述 主述:(记录当事人对本案的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 述) 主述:(记录当事人对本案的表述) :(记录当事人对本案的表述 当事人求诊的核心问题,症状及持续时间。例:焦虑烦躁， 注意力不集中，失眠两个月，伴食欲不振。加重一周。 注意:要能体现出求助者问题的所在，要合理。 个人陈述: 个人陈述 (记录咨询者对当事人情况的观察和判断) 较为详细地陈述求助者问题的发生原因、情绪反应、生理 及心理上的反应、社会功能及社会支持等方面，问题发生 的时间、持续时间、防御方式、有没有曾去咨询或治疗过 等情况。 注意:以上内容将是你初步诊断的直接依据，因此，应尽 可能详细。 四、既往史: 既往史: 既往躯体疾病和心理疾病的诊断，治疗经 历 五、婚姻家庭及社会生活 1。 婚姻家庭 (1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容 度)。 (2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。 (3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作 用。 (4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。 2(工作/学习记录 (1) (1)对工作/学习的态度、兴趣、满意程度。 / (2)是否改变过职业，理由何在。 3(社会交往 (1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。 (2)与自己交往最多、最密切的人有几个。 (3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。 (4)社交中互相在道德和法律方面的责任感。 (5)参加集体活动的兴趣如何。 4(娱乐活动 (1)最令求助者感到愉快的活动。 (2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。 六(个人成长史 包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、 重大生活事件及现在对它的评价。 (所述要与求助者的主要问题有关，特别 是与其根源有关的。) 有无精神病史(或家族病史) 七、咨询师和他人观察 (或观察和收集到的资料。包括当事人同 伴的描述，或当事人转述同伴对他/她的描 述)包括:当事人的精神状态、身体状态、 社会工作与交往功能状况、心理测验结果、 心理咨询师观察的结果，及求助者亲友等 陪伴者反映的情况、其他方面搜集到资料。 也可以扩展 到感知觉、思维能力、表达能 力、意志、情绪反应等方面。 八、病因分析 生物学原因 社会原因 认知(或心理、精神)原因 (以上因素不可缺少) 防御机制的分析(如果有就进行分析) 九、评估与诊断 1。评估包括确定造成当事人问题的关键点的分析、当事人的问题是 否属于心理咨询的工作范围的确定、心理发育及心理健康水平的整体 评估、病态信念的评估等。 2。诊断及诊断依据: 诊断要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题，单独占一行。 如:一般心理问题-考试焦虑情绪不良，一般心理问题-离婚后情绪不 良 如有必要，可提供一些心理测量量表及测试结果，如(下一页PPT所 列量表) 3。鉴别诊断: 分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据。 一般可从—— 精神病的鉴别 重性心理问题 焦虑症 抑郁症 或其它病症角度考虑并鉴别分析 常用心理测量量表 一、人格测试量表 EPQ人格测试(成人) 卡特尔16项个性因素测试(16PF) 气质测试 性向测试 明尼苏达(MMPI)多相人格测试 心境投射测验 二、智力测试量表 韦氏智力测验(儿童) 画人智力测验 瑞文智力测验 韦氏智力测验(成人) 幼儿智力测验 比内-西蒙智力测验 三、心理健康量表 90症状清单(SCL--90) 抑郁状态量表 康奈尔医学指数(CPI) 焦虑自评量表 简明精神病量表 社会功能缺陷评定量表 四、心理状态测量量表 成人人际关系量表 成人心理压力量表 社会适应能力量表 心理适应性量表 社会支持问卷 心理年龄量表 生活事件量表 防御方式问卷情商(EQ)测试 五、学生心理专用量表 提高学习能力因素诊断测验 小学生心理健康综合测量量表 学习障碍的鉴别 中学生心理健康综合测量 中学生学习态度与态度测验 六、人力资源管理量表 职业能力倾向测试 社会适应能力诊断量表 心理发展状态测验 行动潜力测验 个人风格测评问卷 员工健康状况测评 员工素质测评 工作环境测评量表 职业满意度量表 人力资源管理能力测评 十、咨询目标与咨询方案 目标包括 目标包括:具体目标、最终目标;或 近期目标、长远目 标。 例:协助求助者解决离婚问题。 方案包括:制定方案的依据是什么,如何制定的, 内容包括:咨询目标的确定;运用的主要咨询方法的原理 内容包括 及技术要点;咨询师和当事人双方的责任与义务;咨询约 定时间、咨询次数;费用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 等。 注意: 方案的制定是双方协商确定的，不是咨询师单方面确定的。 要注意所选用的方法与案例的情况相关、有效、可行的， 其咨询效果是可信的。 如:针对儿童的问题运用了精神分析法是不可行的。 十一、 十一、治疗契约 1、治疗的总疗程、频率、间隔; 2、治疗地点; 3、收费及其交费方式 4 4、预约与取消预约; 5、电话及其使用; 6、保密与伦理问题; 7、紧急情况的处理; 8、非正常性中止治疗; 9、转诊 十二、 十二、咨询过程 包括咨询阶段的划分，各阶段的主要任务与完成情况。(注意咨询阶 段划分的依据) 每次咨询的任务、方法、过程等。 应记录最主要的处理方法与技巧。 可用摘录部分精彩的对话反映咨询的技巧。 注意事项: 1、咨询次数不等于咨询阶段，特别是“咨询阶段”，一般至少要安 排两到三次咨询完成比较合理。 2、每次的咨询要有一定的内容，不能抽象地概括，如果能在每次的 咨询过程中均有对话摘要更好。 3、咨询过程应与所选用方法的基本程序相吻合，而不是自己主观臆 造出来的。咨询过程是按照咨询阶段进行的。 4、在咨询中使用了心理测量，必须说明是根据求助者的临床症状、 求助者表示愿意配合的情况下实施的。测量的目的是为了确定求助者 症状的程度，同时，也是诊断的一个依据。测量数据必须属实。 注 意:不是任何案例都要通过心理测量来诊断的。 十三、 十三、咨询效果的评估 主观性的评估:求助者自我评估、心理咨询师的 评估 客观性的评估:家人或同事同学评估 科学依据的评估:心理测验的比较。 重要说明: 重要说明: 1、案例报告当中不能有暴露求助者真实身份的信 、 如姓名、住址、现在的工作单位等)， 息(如姓名、住址、现在的工作单位等)， 2、如果由于咨询过程当中上述有关信息未收集完 、 请尽可能补充。 整，请尽可能补充。 3、求助者咨询过程中的有些信息，咨询师可以在 、求助者咨询过程中的有些信息， 汇报案例的过程中口头补充说明。 汇报案例的过程中口头补充说明。 一例格式塔和心理分析相结合的心 理咨询案例报告(此案例来自网上2009-10-22 ) 一、一般资料 求助者,女性，汉族，22岁，湖南人，高中学历,现在佛山某工厂工作,月收入2500元左右。未婚，在外租房居住，无不良生活习惯。父母健在，家有两个弟弟，与家人感情良 好，相处和睦。性格较内向，喜欢独处，与同事间工作上的关系良好，私交较浅，深交的朋友不多，没什么娱乐活动和兴趣爱好。自称无家族精神病史、无重大生理疾病史。 二、个人成长史 求助者是家里的的第一个孩子，足月顺产，从小生长发育正常。父母均为农民，从小由外婆带大(外婆于今年4月病逝)，与外婆感情深，情感上依赖外婆。读书时学习成绩 较好，深受家长和老师喜爱，无负性生活事件报告，高中毕业后一直在华国工作，工作认真负责，很受领导器重。无恋爱经历。 三、主诉和个人陈述: 主诉:情绪低落，疲惫不堪，经常想念外婆，感觉工作压力大，工作效率下降。 个人陈诉: 求助者诉说，自外婆去世后，半年来自己很想念她，以至于不能投入工作，工作效率下降，感到很苦恼，主管建议她来看看心理咨询师。求助者自2005年高中毕业后由于家 庭贫困，虽考上大学但没有就读，毕业后就在华国工作。由于其个性要强，读书时成绩很好，在工作中为了得到领导和同事的认可，一门心思扑在工作上。由于工作努力， 善于学习，工作成绩不错，很受主管重用，进厂一年就被提升为班长，3月由原来的班长提升为组长，求助者被调到另外一条工序的生产线，这条线上被公司同事戏称“老油 条”的老员工较多，管理难度较大，求助者感到有点力不从心，首次在工作上有了挫折感。正在这时候，家里传来了外婆的死迅，求助者因公司订单较多工作忙，没能赶回 家送外婆最后一程，直到本月(10月)才回家拜祭了外婆。从家里回来后，求助者经常后悔自己没有回家给外婆送葬，觉得自己不孝之极，经常回忆小时候与外婆在一起的 情景，有时难以入睡，常常梦见外婆和自己一起坐在矮门前聊天的情景，自己虽然承认外婆去世的事实，但是心里依然很痛苦。由于难以入睡，，睡眠不好，工作时感觉精 神不济，工作困难重重，难以达成工作目标，工作压力大，工作效率较以前大大降低。懒洋洋的不想与人交流，做什么都没有兴趣，感觉很难达成生产目标，所以想调回原 来的岗位。 四、观察和他人反映: 1(精神状态:心里痛苦、情绪低落。 2(生理状态:入睡困难、多梦、疲惫不堪。 3(社会功能状况:工作效率降低、不愿与人交际。 4(咨询师观察、了解到的情况: 求助者身穿夏工衣，面容憔悴，双眼无神，长发披肩、有点凌乱，步履沉重。体型偏瘦，嘴唇干燥，外观躯体无异常。整个咨询过程，思维清晰，语速适当，表达清晰流畅， 情感反应正常。 工作上遇到了挫折，想摆脱现状，却摆脱不了,所以想调回原来的岗位。对外婆的去世感到难过,为没能为外婆送葬感到后悔、内疚，并多次诉说因外婆离世导致工作效率下降， 困难重重，让她感到很痛苦。失眠、多梦、悔恨、内疚。 求助者事事争强好胜、内向，自我要求严格，对工作认真负责，工作是生活的重心，缺少娱乐生活。人际交往范围很狭窄，除了工作交往，没有知心朋友，朋友也较少，无 恋爱经历，缺乏情感交流，情感生活空虚。 求助者自幼身体健康，未患过严重疾病，家庭中未发生过重大变故，与父母关系一般，从小由外婆带大，与外婆感情深厚，是她能倾诉心事和烦恼的对象。外婆去世时63岁， 之前因心脏病瘫痪半年 。 5(求助者的叙述与其主管的叙述相一致。 6(心理测验结果: 抑郁自评 量表测试结果:SDS标准分59。 五、评估与诊断: 求助者正处于青年期，应该是亲密感建立的时期,却一切以工作为中心，缺少适当的娱乐生活和感情生活，也无特别的兴趣爱好可以寄托。在社会关系上，与家庭成员关系中 最能依赖的外婆已经去世，除工作以外的朋友关系又欠缺，社会支持系统力量不足，人生路上缺乏有力的支持和保护，再加上求助者内向、要强、自我要求严格的个性，在 其人生遇到重大挫折的时候紧闭心扉，很少主动向亲友求助，心理压力容易造成积压，导致心理问题出现。因此求助者的心理问题的关键点是缺乏建立社会支持系统和应对 挫折的技巧。另外，需要帮助求助者处理哀伤，结束悲伤幻想，协助求助者向逝者做最后的道别。 根据病与非病三原则，求助者的知情意是统一、协调一致的，个性也相对稳定，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无幻觉、妄想，应该是属于心理咨询的工 作范围的。 初步诊断:严重心理问题 诊断依据: 1.根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状， 因此可以排除精神病。 2(引起“严重心理问题”的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。外婆的去世以及工作上遇到挫折使求助者有痛苦的情绪体验，如内疚、悔恨、情绪低落。 3(根据求助者失眠、多梦、注意力不集中、对什么事情都缺乏兴趣等心理问题持续时间较长，为七个月(超过半年)，并已经有回避退缩的意向，已影响到社会功能，自己 想要摆脱现状却无法摆脱，已不属于一般心理问题的范畴，所以考虑为严重心理问题。