劳动人事争议仲裁申请书
申请人：申请人：李守峰，男，汉，1973年11月27日生，住铜山区单集
英山村8队568号。电话：187********
被申请人：江苏集慧建设集团有限公司，法定代表人：李广彬，住徐州
铜市黄河西路35号综合楼，电话：83702977
第三人：
请求事项：1、申请裁决被申请赔偿申请人工伤损失（住院伙食补助费522元、护费3000元、停工留薪工资2610元、交通费500、伤残补助费
17766元，共计：30984元。
2、申请裁决解除申请人与被申请人的劳动关系，支付一次性医疗补助金
77542元、一次性就业补助金19746元。
事实与理由：
申请人于2010年7月11日开始在被申请人处工作，2012年8月25
日申请人在被申请人承建的香溪左岸工地上，粉刷外墙时摔落下来。致使
申请人右脚后跟粉碎性骨折后经过治疗，直至2013年4月16日医疗终结，
事故发生后，被申请人支付了部分的医疗费用，但是在伤残赔偿和后续治
疗费被申请人拒绝支付。被申请人一直未给申请缴纳工伤保险，也未申请
工伤赔偿。2013年11月份，申请人咨询才知道自己也可以申请工伤，但
是工伤认定时效已过。经徐州市人力资源和社会保障局认定工伤不予以受
理。现申请人只能向贵院申请工伤赔偿，
要求
对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗
被申请人赔偿申请人的工伤
损失。
综上，申请为维护自身的合法权益，特向贵仲裁委申请仲裁，请依
法支持申请人的各项诉讼请求！
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人： （签名或盖章）
年 月 日
附：本申请书副本 份
注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。
2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。
3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。
4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。
5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或者主要负责人）姓名、职务等。
浙公网安备 33021202002483