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**省医师变更执业范围申请审核
表
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姓 名: 医师资格级别: 医师资格类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
** 省 卫 生 厅 监 制
1
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填 表 说 明
1、本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写。 4、表内的年月日时间一律用公历阿拉伯数字填写。 5、医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应为与医师资格类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
2
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表1
姓 名 性 别
照 出生年月 民 族
学 历 所学专业 片
身份证号码
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
执业机构名称
执业机构登记号
获得执业医师资格的时间
获得执业助理医师资格
的时间
执业证书编码
执业类别
执业范围
执业注册时间
注册后取得同一类别高
一层次学历及学校
卫生行政部门指定的培
训机构名称
3
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表2
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 工作科室或专业 技术职务
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
人
身体和健康状况
申请变更执业范围事项
申请变更执业范围理由
其他要说
明的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
申请人签字: 年 月 日 4
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表3
执业机构意见
负责人: (盖章)
年 月 日 执业机构上级主管部门
审 批 意 见 负责人: (盖章)
年 月 日 卫生行政注册主管部门
审 批 意 见 负责人: (盖章)
年 月 日
(此处粘贴下列内容)
1、与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件;
2、执业机构同意变更执业范围的岗位聘用证明。
5
浙公网安备 33021202002483