臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究

臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究 臀上、臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究 中华整形外科杂志2005年7月第21卷第4期ChinJPlastSurg,July2yo1.N0. 臀上,臀下动脉穿支皮瓣的解剖学研究 穆兰花严义坪栾杰范飞李森恺 ? 解剖学研究? 【摘要】目的为了克服传统臀大肌肌皮瓣切取肌肉所带来的缺点,继承其血运好,组织量大 的优点,寻找改进手术操作的解剖学基础.方法采用5具l0侧成人尸体,对臀上动脉,臀下动脉 及其相应区域皮肤的穿支血管分布情况,包括主干血管,穿支血管的走行层次,数 量,管径及分布, 穿出位置及体表投影,相应区域神经分布情况进行大体解剖学研究.另对6例l2侧成年女性双侧 臀上动脉穿支分布区,应用多普勒超声血流探测仪进行穿支定位.结果臀上动脉,臀下动脉起于 髂内动脉,臀上动脉穿支分布区域集中在坐骨旁及臀大肌中部,数量约为l0,l5支,穿支血管的长 度3,8ca,其外径约为1,1.5am.这些穿支血管穿过臀大肌及筋膜直接供应相应区皮肤.来自腰 神经背支的臀上皮神经越过髂棘在髂后上嵴外侧穿出深筋膜,向臀部走行,与血管穿支密切相邻, 支配臀部皮肤感觉.在皮瓣上缘切口处注意分离直径合适的神经,与皮瓣一同切取,可与受区相应 神经(如为乳房再造可与第4肋问神经)相吻合.在成人6例l2侧女性患者,用多普勒超声血流探 测仪进行定位,每侧可明确定位3,5支,均集中于由髂后上嵴,股骨大转子及坐骨 结节所形成的三 角区内,此为穿支血管的体表投影区域.结论臀上动脉穿支血管分布区域恒定,管 径粗细合适, 切取该区域皮瓣,完全可以不携带肌肉,既包含了肌皮瓣血运好,组织量大的优点, 又克服了切取肌 肉所带来的缺点,临床应用多普勒血流探测仪进行穿支血管定位,简单可靠.切取 皮瓣可同时携带 臀上神经,为与受区神经吻合成为可能.由于臀下动脉穿支分布区为臀部负重部位, 且臀下动脉主 干与坐骨神经毗邻,因此,建议临床上尽量不采用臀下动脉穿支皮瓣.臀上动脉穿 支皮瓣预期可行 带蒂移植用于修复骶尾部褥疮等创面,也可成为乳房再造又一供区. 【关键词】臀上动脉臀下动脉臀上神经穿支血管一皮瓣 Anatomystudyofsuperiorandinfe~orglutealarteryperforatorflapMULan-hllA~,YANYi-ping,LUAN JFANFei,LISen-kai.PlasticSurgeryHospital,ChineseAcadenyofMedicalSciences,Beifing100041 China 【Abstract】 ObjectiveTofindanatomicbasisforclinicallymodifyingtechniqueofharvestingsuperior andinferiorglutealarteryperforatorflap,inordertoavoidmusiclossinginconventionalsuperiorandinferior myocutaneousflaps,keeptheadvantagesuchaslargerichsuppliedvolumesofttissue.Methods5cases10 sidesadultcadaverwereusedtostudythenumbers,position,Courseofsuperiorandinferiorglutealartery perforators.ThepositionofperforatorswaslocatedbyultrasoundDopplerin6casesand12sidesinpatient'S superiorandinferiorglutealarea.ResultsSuperiorandinferiorglutealarteryoriginatedfrominternaliliac artery.Severalmainperforatorsoflargecaliberwerefoundintheparaischiaandcentralportionsofthegluteal musle,itsnumberwas10— 15.Thelengthofthevesselsvariesfrom3to8cmandtheirdiameterfrom1,1.5 am.Thesesignificantperforatorspassthroughthemusleitselfandthefascialportionofthemusletotheoverlying skinontheglutealregion.Thedorsalbranchesofnervorumlumbaliumperforatethedeepfasciajustabovethe iliaccrest,lateraltotheposteriorsuperioriliacspine.Ifanervebranchwithasubstantialdiametercrossesthe incisionline,thenervecanbeharvestedwithintheflap.Thisnervecanbeanastomosedtotheanteriorramusof thelateralbranchofthe4thintercostalsnerve.Inadultfemale,3, 5perforatorswerelocatedbvuhrasound Doppler.Theydistributedinthetriangleareaamongposteriorsuperioriliaccrest,thegreattrochanterandthe coccyx.ConclusionsTheareaanddiameterofperforatorsofsuperiorglutealarterywererelativelyconfirmed. It'spossibletoharvesttheperforatorflapwithoutanymusle.Ithastheadvantageofconventionalmyocutaneous 作者单位:100041北京,中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院 ??lH_~rI7』I!I&4?IbinIIY21~15v"II?4 fla…lll?tI|Ii[sdi~allv】【H5h'E-al…t"I【h.8I_l'【nrtl[ual…jII'hlllillitHIv11H…c Il1nlII……I???IIFFIII[~LIII…,BIhffl~l…IuhnI1a…hc.gil?,w I?_jIIl_I~nlbEriE~rglLIl~a1.1…l''m…rnI.n1Jnr月??1illl『Ilr?1『H"rc"f…ur l?1…【?lI_I??HI1rI1ft|,fur1hthre~slfo~tnlcllotl 【Keywn州】?I…叮_洲tlinf,nRhilldlmry.??lghllI?r…lm…rf1f1 僻大肌肌吱瓣m修复咂建外刊冉仙特刷 连,,仪iif仃吻合血管的游离移柏川f乳聘造匿 川特带移植用T修短骶尾街维怛臀尢肌肌皮褥 在眦F触:1)由rI_?管蒂n世鞍椿,水巾滞硬 托较I目谁:)臀?_的ffl5分州,进戚供擗匿的 功能带响;j切取叭肉昕造成fl死腔,彬?I_{伤n的愈 台Il1带冉臀大?I的札管蒂托胜牲短,觊小l__ 管吻小利f一带转移哉刊臀上动静脉臀 r动静脉憧州J缸域队n勺肌业穿支(F称寄 )Ifll管升,fu1点砷绛分fii情况【韭斛剖学研究埘 I眯上将传统的臀凡?u?_皮瓣J为构成臀l动 脉,僻F功脉穿虻出_麟捏供f肿削韭Ii_】{继慷丁?J【 皮靴血逛好组织蹬托的优一I叉克m{r切取叭肉m『 求[1/J敞.电.北1扯探索l饰昧晦ll_臀I.动臀F 功脉穿,皮瓣的呵T 1材料和方法 fI蛘溶液处理的5儿I【】州成人盘__3 倒田2倒埘5Ifl舯人』f的释上动静 脉臀l,勃静脉起源,fT歧叫训x域皮肤的碍 盘I骨分巾情况进行人f奉斛削学研究世括主干I__ 臀.守蛙II[L管fI{J^Efr层改寄,血n々毂鲢管阡及 ,半出伸骨礓f丰表投影什fI绎眦世{r人休 解驯研克,游标尺测}d(『En』L精砷腰 _】It?lln).圯学0d片墟数码H ?】刈b俐l2侧成午性.成川多普听珍进 行穿支定位 2结果 惜J动肺起止f臀I.,脉徘r黯内 肿.丰r经裂lE?If绿穿臀c肌止{r』臀凡川l, 册谴【垃H1帆应,芷竹1啦I,k城曲皮肤臀1动脉 起好处的外{匈(231/?l】112)r~l[11臀动脉常仃删 麓r『iI斛怵.外停分{{_J为(2(H)?oI}3)i~1111&(:20 ?【)02)l?… 惜i,动脉起源?,Lfr:臀l脉晾r髂础 脉}I=终梨帆肌r缘穿臀r}肌止frr臀九肌J, 滑速发?【J,寄土,1=l1I应域皮肤僻动脉 址的讣I均为(220?【】112)mllJll群l,动肿 白阿祭伴{静脉讣释分别为(I80?(1g3)-?_?瞍 (2(m?003)I~/lll 皮肤的寄l叟血管讣布情况:臀凡肌区域-l』见多 采寄芷血管,例碍支n【管教瞳为10,I5支,K度3 ,8,其外径I,I5mm较大的寄盘m管集 中前:骨旁硬臀凡肌-央部分.时f阿条穿支 址:…【肉内或肌部n.合起这穿支lm管 窨过臀九?lL礁懿唆接供J_=_f相血挪化皮峨,并n 世F口嗍台成M(I) 目IJtl…^,mHl* FigIIPi~lr【【?I?'【?IIHfinglI_【_r?【1|【1r【d u'IOllL【1ldl?… 穿踅血管起源:穿支符正耍起源r臀卜及臀 l,动脉,臀『动脉的穿芰上仆佑r臀人肌上外删 部位臀I,动脉的穿盘上_婴分布J臀凡肌I『,熳圳 F部位4幌动脉的末端终止1臀尢肌内 倚 感赴神经芽支的关系往往l仃数景来自腰神 经背支臀上应抻弊越过髂棘扯髂后l嵴外删寄出 筋膜,臀部止f.血管穿支密切棚邻,支臀 部皮肤感觉如朋丁乳房『造'幔jj辞一J-研取.吖 受睦第4问神绛的侧立相呦合 中华整形外科杂志2005年7月第21卷第4期ChinJPlast,!:!:! 术前穿支血管定位:由于臀上及臀下动脉穿支 血管的穿出区域固定但位置并不恒定,因此,临床应 用时,需行仔细的术前定位及术中的仔细剥离.对 6例12侧成年女性双侧臀上动脉穿支分布区,应用 多普勒超声血流探测仪可进行穿支定位,每侧可明 确定位3,5支,均集中于由髂后上嵴,坐骨结节与 股骨大转子连线所示梨状肌体表投影附近,此为穿 支血管的体表投影区域.这为临床上皮瓣的设计提 供了依据,即皮瓣的轴向为梨状肌体表投影,范围在 由髂后上嵴,坐骨结节与股骨大转子连线所示的三 角区域内. 3讨论 年轻化趋势及早 随着乳腺肿瘤发病率的增加, 期诊断,要求有适合于未育妇女,腹部平坦组织量不 足,不愿以腹部作为供区的乳房再造患者的方法,臀 大肌肌皮瓣具有血运好,组织量大,切口隐蔽,可供 双侧使用等独特的优点. 臀大肌肌皮瓣游离移植首先由Fujino于1975 年报道,于1983年由Shaw…进一步推广.近20年 的临床应用显示,臀大肌肌皮瓣具有诸多优点,既可 行吻合血管的游离移植用于乳房再造,还可带蒂移 植用于修复骶尾部褥疮.但由肌皮瓣切取方法的难 度较大,因此限制了其在临床的广泛应用. 穿支皮瓣的概念由Koshima等于1989年提 出,Allen,Blondeel'相继有关于臀上动脉穿支皮 瓣进行乳房再造临床应用的报道.李森恺等报道 了国内第l例(也是至今唯一l例)臀大肌肌皮瓣乳 房再造术,徐军等有关腹壁下动脉穿支皮瓣的基 础研究及临床应用的报道. 本研究结果提示,皮瓣的设计范围在由髂后上 嵴,坐骨结节与股骨大转子连线所示的三角区域内. 临床上切取皮瓣时,切口经皮肤,皮下脂肪达肌肉, 皮瓣由外侧向中线掀起,直到分离粗大的血管穿支 部位.建议应用手术放大镜及显微外科技术剥离血 管蒂,顺肌肉纤维的方向将穿支血管与周围的肌肉 纤维分离.将穿支血管向周围肌肉纤维发出的细小 分支一一结扎,直至分离到管径及长度足够的血管 蒂. 本研究在对臀上动静脉,臀下动静脉及其对相 应区域皮瓣的穿支情况进行解剖学研究的基础上, 使臀大肌肌皮瓣进一步分为臀上动脉,臀下动脉穿 支皮瓣成为可能,并注意感觉功能的恢复,为克服切 取肌肉所带来的缺点提供了解剖学基础,将进一步 使臀上动脉,臀下动脉穿支皮瓣可预期在临床上得 到广泛的应用,不仅可带蒂移植用于修复骶尾部褥 疮,也为自体组织乳房再造提供又一理想供区(特 别适合于腹部不宜作为供区者:如未育妇女,腹部平 坦组织量不足,以及不愿以腹部作为供区的患者. 对于需行双侧乳房再造的患者尤为适合).这不仅 在理论上是一个概念的更新,而且可能通过对手术 操作的改进,减少术后并发症,保证手术效果,提高 了患者的生活质量,从而在最大意义上保护了患者 的利益,具有广阔的应用前景及社会效益.但臀下 动脉穿支分布区为臀部受压部位,且臀下动脉主干 与坐骨神经毗邻,故建议尽量不采用臀下动脉穿支 皮瓣 参考文献 1Shaw.WW.Breastreconstructionbysuperiorglutealmicrovascularfree flapswithoutsiliconeimplants.PlastReconstrSurg,1983,72:409—501 2IsaoKoshima,TakahikoMoriguchi,ShugoSoeda,eta1.Thegluteal perforator-basedflapforrepairofsacralpressureSOI~S.PlastReconstr Surg,1993,91:678—683. 3AllenRJ,TreeceP.Deepinferiorepigastricperforatorflapforbreast reconstruction.AnnPlastSurg,1994,32:32—38. 4BlondeelPN.Thesensatefreesuperiorglutealarteryperforator(S— SAP)flap:avaluablealternativeinautologousbreatreconstruction.BrJ PlastSurg,1999,52:185—193. 5BlondeelPN.Thesuperiorgluteal'arteryperforatorflap:anadditional toolinthetreatmentofsacralpressuresores.BrJPlastSurg,1999,52: 385—391. 李养群,徐军,等.吻合血管的游离臀大肌肌皮瓣再造乳 6李森恺, 房.中华整形烧伤外科杂志,1990,6:228—229. 7徐军,穆兰花,刘元波,等.腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造和胸 壁溃疡修复中的应用.中华外科杂志,2001,39:302—304. (收稿日期:2004—03一叭) [编后]读本文后,编者提出如下问题愿与作者共同商 讨:?臀大肌肌皮瓣之所以以组织量大及血运充沛着称,是 由于包含较大体积的臀大肌之故,因此,适用于较大型乳房 的再造塑形,以及组织坏死深达骨骼的重度褥疮于清创后深 陷缺损创面的填充修复和改善局部血供,而臀上动脉穿支皮 瓣再造较大乳房时,恐需与乳房假体的置入相结合,修复组 织坏死程度深包括骨骼的褥疮时其厚度也难以符合需求,故 臀上动脉穿支皮瓣的应用有一定限度,并不能取代臀大肌肌 皮瓣,而是各具特点各有其适应证.?宜作墨汁灌注检查, 以观察各穿支血管的支配区域及其相互吻合的情况,明确以 哪一穿支血管为蒂较为适当,便于准确设计皮瓣的部位及范 围