二级综合医院评审细则(试行)
附件1:
聊城市二级综合医院评审细则
(试行)
2011年11月
第一章 医院功能与任务 ................................. 5 一、组织实施公立医院改革有关工作 ......................... 5 二、体现公立医院的公益性 ................................. 6 三、为群众提供优质、便捷的医疗服务 ....................... 8 四、开展教学科研活动 .................................... 14
第二章 科室设置 ..................................... 15 五、专业科室设置 ........................................ 15 第三章 人力资源配置 .................................. 16
六、人员配置 ............................................ 16 第四章 医院运行管理 .................................. 17 七、依法执业 ............................................ 17 八、职能管理 ............................................ 19 九、人力资源管理 ........................................ 22 十、财务与价格管理 ...................................... 24 十一、医疗器械管理 ...................................... 28 十二、后勤保障管理 ...................................... 32 十三、建筑管理 .......................................... 37 十四、信息管理 .......................................... 38 第五章 医疗质量与安全 ................................ 40 十五、组织管理 .......................................... 40
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十六、管理
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
.......................................... 42 十七、“三基、三严”培训与管理 ........................... 45
十八、落实患者安全目标 .................................. 46
十九、临床医学、医技技术能力 ............................ 54 二十、急诊管理 .......................................... 56 二十一、门诊管理 ........................................ 62 二十二、住院管理 ........................................ 63 二十三、手术管理 ........................................ 64 二十四、重症医学科管理 .................................. 69
二十五、麻醉管理 ........................................ 71 二十六、感染性疾病科管理 ................................ 76
二十七、医院感染管理 .................................... 80二十八、临床用血管理 .................................... 80 二十九、药事和药物临床使用管理 .......................... 89 三十、临床实验室管理 .................................... 98 三十一、病理科管理 ..................................... 107 三十二、医学影像科管理 ................................. 116 三十三、血液透析管理 ................................... 119 三十四、 病案管理 ...................................... 126 三十五、介入诊疗管理 ................................... 131 第六章 护理管理与质量持续改进........................ 135 三十六、护理管理组织体系 ............................... 135
3
三十七、护理人力资源管理 ............................... 137 三十八、临床护理质量管理与改进 ......................... 140 三十九、护理安全管理 ................................... 144 四十、特殊护理单元质量管理与监测 ....................... 145 第七章 对口支援工作 ................................. 150 四十一、与三级医院建立对口关系 ......................... 150 四十二、业务工作管理 ................................... 151 四十三、发挥对乡镇卫生院的辐射作用 ..................... 152 第八章 社会监督评价 ................................. 153 四十四、患者满意度调查 ................................. 153 四十五、社会监督评价 ................................... 153 四十六、医院职工满意度调查 ............................. 154 四十七、投诉与纠纷管理 ................................. 154 第九章 统计指标 .................................... 155 四十八、统计指标 ....................................... 155 附件一 二级综合医院临床医学技术要求 .................. 160 附件二 二级综合医院医技科室技术要求 .................. 171 附件三 患者满意度调查表 ............................. 173 附件四 职工满意度调查表 ............................. 178
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二级综合医院评审细则
(试行)
为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见～加强县,市、区,二级综合医院建设与发展～提高医院能力与水平～为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务～保障人民群众的身体健康～根据《医疗机构管理条例》,制订本
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
。
本标准适用于县,市、区,域内政府举办的二级综合医院～其他二级综合医院评审可参照执行。
第一章 医院功能与任务
一、组织实施公立医院改革有关工作
评审标准 评审要点
1.1.1严格落实卫生部，《县级医院综合改革试点工作
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
》和《关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制的指导意见》。
【,】 1.1.1.1全面落实
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
1. 为全面落实各项惠民便民措施～成立有相应的专门机构或建立了相应的信服务、院务公开、绩效考
息平台～并有相应工作制度。 核、优质护理服务、预约2. 制定了工作方案、年度工作计划～并体现在实际工作中。 诊疗、志愿者服务、出院【,】符合“,”～并 病人随访、临床路径实1. 有检查十项惠民便民措施的记录。
施、新农合病人优惠治2. 有记录证实便民措施有效。
疗、远程医疗会诊等十项【,】符合“,”～并
惠民便民措施。 监管部门对十项惠民便民措施有检查、反馈、改进。 1.1.1.2积极实施住院【,】
医师、全科医师培训制1( 有住院医师、全科医师培训制度。
度。 2( 有住院医师、全科医师培训计划
【,】符合“,”～并
1. 落实住院医师、全科医师培训制度有记录。
2. 住院医师、全科医师培训计划完成情况有汇总。
5
【,】符合“,”～并
培训制度、培训计划落实情况有
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
及改进措施。
【,】 1.1.1.3按规定配臵和
1.有配臵和使用基本药物的规定。 使用基本药物～减轻群众
2. 配臵和使用基本药物有目录。 医药费用负担。 【,】符合“,”～并
有案例证实医院未使用配臵和使用基本药物有目录以外的药物。
【,】符合“,”～并
有记录证实落实配臵和使用基本药物的规定有效 1.1.1.4充分发挥二级【,】
综合医院在当地的龙头有以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。 作用～建立完善以乡镇卫【,】符合“,”～并
生院、村卫生室为基础的有案例证实发挥二级综合医院在当地的龙头作用。 农村医疗卫生服务网络。 【,】符合“,”～并
对所发挥二级综合医院在当地的龙头作用的效果有反馈。 1.1.2医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
【,】 1.1.2.1医院的功能、任
,(医院符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准～获得批准等级至少正式执务和定位明确～保持适度
业五年以上。 规模～符合卫生行政部门,1,开放床位与卫生技术人员之比1?1(15。 规定二级医院设臵标准。 ,2,开放床位与病房护士之比1?0(4。
,3,在岗护士占卫生技术人员总数?50%。
【,】符合“,”～并
1(临床科室主任具有高级职称,90%。
2(护理人员中具有大专及以上学历者,50%。
3(平均住院日?12天。
4(保持适宜的床位使用率?93%。
,(开放床位明显大于执业登记床位时～有增加床位的申请记录。
【,】符合“,”～并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划～达到卫生行政部门设臵标准。
二、体现公立医院的公益性
评审标准 评审要点
1(2(1坚持公立医院公益性～把维护人民群众健康权益放在第一位。
6
1(2(1(1 【,】
坚持公立医院公益性～把1(医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性～把维维护人民群众健康权益放护人民群众健康权益放在第一位。
在第一位。 2(有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3(参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目～有评审前三年完成项目
数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
,1,各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
,2,完成边远地区医疗服务援助项目。
,3,开展或举办多种形式社会公益性活动,如义诊、健康咨询、募捐等,。
,4,其他项目。
【,】符合“,”～并
1(有深化改革～坚持“以病人为中心”～优化质量、优化服务、降低成本、控制
费用的措施。
2(评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或
获得嘉奖。
【,】符合“,”～并
1(深化公立医院改革取得成效。
2(社会调查满意度高。
1(2(2开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1(2(2(1 【,】
开展健康教育与健康促1(有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公进、健康咨询等多种形式益性活动。
的公益性社会活动。 2(有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3(医院有开展禁止吸烟宣教和督查～全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
【,】符合“,”～并
开展社区健康教育与健康促进～对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性
活动有定期效果评价～持续改进。
【,】符合“,”～并
医院达到无烟医院标准。
1(2(3在基本医疗保障制度框架内～医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1(2(3(1 【,】
在国家医疗保险制度、新在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内～医院建立与实施双向转诊型农村合作医疗制度框架制度与相关服务流程～有完整的相关资料。
内～医院应建立与实施双【,】符合“,”～并
主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 向转诊制度与相关服务流
【,】符合“,”～并 程。
转诊单位间有定期的联席会制度～加强协作～共同改进双向转诊工作。 1(2(4根据《统计法》与卫生行政部门规定～完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作～数据真实可靠。
1(2(4(1 【,】
根据《统计法》与卫生行1(有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程～按规定完成医院基政部门规定～完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
7
本运行状况、医疗技术、2(有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 诊疗信息和临床用药监测
信息等相关数据报送工【,】符合“,”～并 作～数据真实可靠。 落实信息报送前的审核程序～实行信息报告问责制。
【,】符合“,”～并
1(当地卫生行政或统计部门提供信息显示～近三年内:
,1,未发生统计数据上报信息错误。
,2,未出现瞒报或报送虚假数据现象。
三、为群众提供安全、有效的医疗服务
评审标准 评审要点
1(3(1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务～对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 1(3(1(1 【,】
实施多种形式的预约诊1(医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务～如电话、网络、现场等预约形
疗与分时段服务～对门诊式。
和出院复诊患者实行中2(门诊实行分时段预约诊疗服务。
长期预约。 3(出院复诊患者实行中长期预约。
【,】符合“,”～并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【,】符合“,”～并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理～登记资料完整。 1(3(2有预约诊疗工作制度和规范～有操作流程～逐步提高患者预约就诊比例。 1(3(2(1 【,】
有预约诊疗工作制度和1(有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 规范～有可操作流程～提2(有预约诊疗工作制度和规范流程。
高患者预约就诊比例。 3(有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4(有出诊医师管理措施～变动出诊时间提前公告。
5(医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【,】符合“,”～并
1(有信息化预约管理平台。
2(有专人负责预约具体工作。
3(对中长期预约号源有统一管理和协调。
【,】符合“,”～并
1(不断提高预约就诊比例。
2(对预约诊疗情况进行分析评价～持续改进预约工作。 1(3(3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
1(3(3(1建立与挂钩【,】
合作的基层医疗机构的1(与基层医疗机构合作开展预约转诊服务～有规范～有流程。 预约转诊服务。 2(规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
3(转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
8
【,】符合“,”～并
1(有提高转诊质量的相关培训和指导。
【,】符合“,”～并
对预约转诊情况进行分析评价～持续改进转诊工作。 1(？(4优化门诊布局结构～完善门诊管理制度～落实便民措施～减少就医等待～改善患者就医体验～有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
1(？(4(1 【,】
优化门诊布局结构～完善1(门诊布局科学、合理～流程有序、连贯、便捷。 门诊管理制度～落实便民2(有门诊管理制度并落实。
措施～减少就医等待～改3(有各种便民措施。
善患者就医体验～有急危4(有缩短患者等候时间的措施。
重症患者优先处臵的制5(有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。 度与程序。 【,】符合“,”～并
1(针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2(有减少就医环节的信息支持系统～实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂
号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3(切实落实急危重症患者优先处臵制度。
【,】符合“,”～并
门诊管理工作有分析评价～持续改进门诊工作。 1(3(5公开出诊信息～保障医务人员按时出诊～遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务～帮助患者有效就诊。
1(3(5(1 【,】
公开出诊信息～保障医务1(以多种方式向患者提供出诊信息～并及时更新。 人员按时出诊。提供咨询2(医务人员按时出诊～特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 服务～帮助患者有效就3(有咨询服务～帮助患者有效就诊。
诊。 【,】符合“,”～并
1(医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2(有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
【,】符合“,”～并
1(开展满意度调查等措施～不断完善门诊服务。
2(医务人员出诊情况有登记与分析评价～持续改进出诊服务。 1(3(6根据门诊就诊患者流量调配医疗资源～做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 1(3(6(1 【,】
根据门诊就诊患者流量1(有门诊流量实时监测措施。
调配医疗资源～做好门诊2(有医疗资源调配方案。
和辅助科室之间的协调3(有门诊与辅助科室之间的协调机制。
配合。 【,】符合“,”～并
1(门诊满足患者就诊需要～无因医院原因出现退号现象。
2(普通医技检查能满足门诊需要～当日完成检查和报告。
【,】符合“,”～并
有门诊就诊情况分析评价～持续改进门诊工作。
9
1(3(6(2 【,】
有门诊突发事件预警机1(有应急预案～包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保制和处理预案～提高快速障等。
反应能力。 2(有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【,】符合“,”～并
1(有门诊突发事件预警系统～能有效地识别预警信息。
2(工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【,】符合“,”～并
1(根据预警级别～及时启动应急预案～有案例证实在启动应急预案后～相关部
门能积极响应。
2(有应急事件分析评价～持续改进应急管理。
1(3(7有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
1(3(7(1 【,】
有制度与流程支持开展有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊～诊疗范围明确～各科职责清楚。 多学科综合门诊～并取得【,】符合“,”～并
成效。 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。
【,】符合“,”～并
有多科综合门诊成效分析评价～持续改进综合门诊质量。 1(3(8有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策～支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1(3(8(1 【,】
有改善门诊服务、方便患医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
者就医的绩效考评和分【,】符合“,”～并
配政策～支持医务人员从1(医院开放节假日门诊～夜间门诊～实行无休日门诊。 事晚间门诊和节假日门2(有措施使门诊资源利用率最大化。
诊。 【,】符合“,”～并
有门诊服务监管评价～持续改进门诊服务质量。
1(3(9急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求～实行7×24小时服务。
1(3(9(1 【,】
急诊科布局、设备设施符1(急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的要求。 合《急诊科建设与管理指2(急诊科布局符合急诊快捷流程特点～满足绿色通道要求。 南,试行,》的要求～实3(急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。 行7×24小时服务。 【,】符合“,”～并
急诊科有单独的区域～医疗区和支持区,医技与药房,紧邻。
【,】符合“,”～并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室～满足急诊危重病人抢救需要。 1(3(9(2 【,】
急诊科应当配备足够数1(急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需要。
量～受过专门训练～掌握2(急诊医、急诊护士经过急诊专业训练～掌握危急重症抢救技能～具备独立抢
10
急诊医学的基本理论、基救工作能力。
础知识和基本操作技能～【,】符合“,”～并
具备独立工作能力的医医护人员定期技能再培训～不断提高急诊抢救水平。
护人员。 【,】符合“,”～并
有急诊医护人员培训考核机制。
1(3(10加强急诊检诊、分诊～落实首诊负责制～及时救治急危重症患者。
1(3(10(1 【,】
加强急诊检诊、分诊～落1(有专人负责急诊检诊、分诊工作～有效分流非急危重症患者。 实首诊负责制～及时救治2(落实首诊负责制～急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 急危重症患者。,?重点, 3(落实急会诊制度～保障急危重症患者得到及时救治。
4(建立急危重症患者抢救协作协调机制～保障患者优先收住入院～制定急诊科
与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程～保障患者得到连贯抢救治
疗～保持绿色通道畅通。
【,】符合“,”～并
急诊抢救登记完善～病历资料完整～入院、转诊、转科有病情交接。
【,】符合“,”～并
有急诊信息网络支持系统～有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊
与卫生行政部门的信息对接～急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基
层医疗机构转诊患者信息～院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料～
提高效率。
1(3(10(2 【,】
建立急性创伤、急性心肌1(建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、梗死、急性心力衰竭、急急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
性脑卒中、急性颅脑损2(有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 伤、急性呼吸衰竭等重点3(重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 病种的急诊服务流程与【,】符合“,”～并
规范。,?重点, 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
1(3(11根据重大突发事件应急医疗救援预案～制定大规模抢救工作流程～保障绿色通道畅通。 1(3(11(1 【,】
根据重大突发事件应急1(医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
医疗救援预案～制定大规2(急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
模抢救工作流程～保障绿3(相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的色通道畅通。 角色和岗位职责。
4(大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调～由职能部门具体组织实施和协调。
【,】符合“,”～并
有大规模抢救登记与总结分析～反馈和持续改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进应急管理有成效。
1(3(12完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准～改进服务流程～方便患者。 1(3(12(1 【,】
11
完善患者入院、出院、转1(执行留观、入院、出院、转科、转院制度～并有相应的服务流程。 科服务管理工作制度和2(有部门间协调机制～并有专人负责。
标准～改进服务流程～方3(能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 便患者。 4(有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程～并告知患者原因和
处理方案。
【,】符合“,”～并
1(有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行～当服务流程变更时对相关
人员进行再培训。
2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进服务流程有成效。
1(3(13为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1(3(13(1 【,】
有为急诊患者提供合理、1(有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 便捷的入院相关制度与2(危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
流程～危重患者应先抢救【,】符合“,”～并
并及时办理入院手续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进急诊入院服务有成效。
1(3(13(2 【,】
为患者提供办理入院、出1(办理入院、出院、转院手续便捷～分时段或床边办理出院手续～提供24院手续个性化服务和帮小时服务。
助。 2(有为特殊患者,如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等,入院、出院提
供多种服务的便民措施。
【,】符合“,”～并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进入院服务有成效。
1(3(14加强转诊、转科患者的交接管理～及时传递患者病历与相关信息～为患者提供连续医疗服务。
【,】 1(3(14(1
1(转诊或转科流程明确～实施患者评估～履行知情同意～做好相关准备～选加强转诊、转科患者的
择适宜时机。 交接～及时传递患者病历2(经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科与相关信息～为患者提供可能导致的后果～获取患者或近亲属的知情同意。 连续医疗服务。 3(有病情和病历等资料交接制度并落实～保障诊疗的连续性。
4(相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【,】符合“,”～并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进转诊转科服务有成效。
12
1(3(15加强出院患者健康教育和随访预约管理～提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
【,】 1(3(15(1
1(有出院患者健康教育相关制度并落实。 加强出院患者健康教育
2(有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 和随访预约管理～提高患【,】符合“,”～并 者健康知识水平和出院1(患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 后医疗、护理及康复措施2(开展多种形式的随访～不断提高随访率。
的知晓度。 3(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
1(3(16有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施～严格服务收费管理～减少患者医药费用预付～方便患者就医。
【,】 1(3(16(1
1(有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 有基本医疗保障管理制
2(有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 度和相应保障措施～严格3(提供快捷的基本医疗保障预付服务。 收费服务管理～减少患者4(相关人员熟悉并遵循上述制度。
医药费用预付～方便患者【,】符合“,”～并
就医。 1(实施“先诊疗后结算”等措施～方便患者就医。
2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进基本医疗保障管理有成效。
1(3(17公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
1(3(17(1 【,】
公开医疗价格收费标准1(公开基本医疗保障服务收费标准。
和基本医疗保障支付项2(公开医疗保险支付项目和标准。
目。 【,】符合“,”～并
1(向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
2(向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择～优先推荐基本医疗、基本
药物和适宜技术。
3(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
1(3(18保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益～强化参保患者知情同意。
【,】 1(3(18(1
1(维护参保人员的权益～提供基本医疗保障相关信息。 保障各类参加基本医疗
2(对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 保障人员的权益～强化参【,】符合“,”～并 保患者知情同意。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
13
持续改进保障人员权益服务有成效。
四、开展教学科研活动
评审标准 评审要点
1(4(1承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务
1(4(1(1 【,】
承担中等及以上卫生专业1(完成中等及以上卫生专业学校临床教学任务。 学校临床教学任务。 3(有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
5(有年度培养中等及以上的专业、数量等相关资料。
【,】符合“,”～并
1( 对所承担的教学工作有质量监控和持续改进～有可追溯的记录。
2(有支持教学规划～资金投入和保障制度。
【,】符合“,”～并
2(为大学附属医院或教学医院～并承担连续5届本科医学教育工作。 1(4(2承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。
1(4(2(1 【,】
承担住院医师规范化培训1(有住院医师规范化培训、下级医院骨干医师培训实施方案～提供相应培训条和下级医院骨干医师培养件及资金支持。
任务。 2(有专职人员负责培训工作。
【,】符合“,”～并
1(有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。
2(有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。
【,】符合“,”～并
1(能够承担同级,下级,医院卫生技术人员专业培训任务。
2(为市级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。 1(4(3开展继续医学教育工作情况。
1(4(3(1 【,】
开展继续医学教育工作。 1(有继续医学教育管理组织～管理制度和继续教医学育规划、实施方案～提供
培训条件及资金支持。
2(有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
【,】符合“,”～并
1(有完善的继续医学教育学分管理档案。
2(有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
【,】符合“,”～并
3(继续医学教育学分完成率90%以上。
4(每年承担省级继续医学教育项目2个以上。 1(4(4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平～推广适宜卫生技术。
14
1(4(4(1 【,】
指导和培训下级医院卫生1(有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方技术人员提高诊疗水平～案～提供培训条件及资金支持。
推广适宜卫生技术。 【,】符合“,”～并
2(有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
3(有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。
【,】符合“,”～并
1(选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作～指导下级医
院和培养卫生技术人员。
2(有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。
第二章 科室设置
五、专业科室设置
评审标准 评审要点
2(5(1临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定
【,】临床科室: 2(5(1(1根据医疗机
1(一级临床科室:为必设科室。 构设臵规划～确定县,市、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻
醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 区,域内二级综合医院的
2(二级临床科室:内科:消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内布局和规模。 科等专业科室,专业组,。应有4个以上专科。
3(外科:普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室,专业组,。
应设3个以上专科。
4(妇产科:妇科、产科、计划生育科等专业科室,专业组,。应设2个以上专
科。
5(儿科:设儿内科、新生儿科或专业组。
【,】符合“,”～并
1(二级临床科室专业齐全～应有专科医师负责。
2、加强急诊科、手术室、重症监护室的建设～同时～根据当地的疾病谱和重
点疾病情况～确定至少5个以上临床专科进行重点建设。
【,】符合“,”～并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
15
第三章 人力资源配置
六、人员配置
评审标准 评审要点
3(6(1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度～人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。
3(6(1(1 【,】
设臵人力资源管理部门～1(设臵专职人力资源管理部门～职责明确。
人事管理制度健全。 2(有人事管理制度与程序～并能够根据有关部门要求及时更新(
3(人事制度完整健全～通过多种渠道公布～方便职工查询。
【,】符合“,”～并
1(相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率?80%。
2(建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
【,】符合“,”～并
人力资源部门组织健全～制度完善～能够满足临床服务与医院管理需要。 3(6(1(2 【,】
医院有人力资源发展规1(有人力资源发展规划～符合医院功能任务和整体发展规划要求。 划、人才梯队建设计划和2(有人才梯队建设计划～符合持续发展需要。 人力资源配臵方案。 3(有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案。
4(有人力资源配臵调整方案与调整程序。
【,】符合“,”～并
1(有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。
2(人才梯队合理～满足医院持续发展需要。
3(人力资源配臵与岗位设臵方案得到落实。
4(按照人力资源配臵调整标准和程序～根据医疗工作需求适时合理调整配臵。
【,】符合“,”～并
人才梯队建设、人力资源配臵满足医院发展与医疗工作需求～符合相关标准要
求。
3(6(1(3 【,】
卫生专业技术人员配臵1.工作人员:床位数之比:
及其结构适应医院规模300床位以下的不低于1.30—1.40:1, 任务的需要。
300—500床位的不低于1.40—1.50:1,
500床位以上的不低于1.60—1(70:1。
各级各类卫生技术人员配比合理。
,1,卫技人员: 与床位数之比不低于0.9:1
,2,卫技人员占全院总人数70%以上。
,3,护理人员占卫技人员总人数50%以上。
,4,实际从事临床护理工作的护理人员数占卫生技术人员总数的50%～病房护
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士与床位数之比0.6:1～重症监护室护士与床位数之比2.5---3:1～手术室护
士与手术台之比3:1。
【,】符合“,”～并
,1,卫技人员: 与床位数之比，0.9:1
,2,卫技人员占全院总人数75%以上。
,3,护理人员占卫技人员总人数55%以上。
,4,实际从事临床护理工作的护理人员数与卫生技术人员总数之比，50%～
病房护士与床位数之比?0.6:1～重症监护室护士与床位数之比?2.5---3:1～
手术室护士与手术台之比不低于3:1。
【,】符合“,”～并
人力资源配臵满足医疗工作需要。
3(6(1(4 【,】
专业技术人员具备相应1(在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格～执业注册地点在岗位的任职资格。 本院。
2(主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员～配备主任医师/或正高职称
的科室?50%。
3(试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。
【,】符合“,”～并
1(有专业技术人员任职资格审核程序。
2(有专业技术人员任职资格档案资料。,经过审核认证的复印件,
【,】符合“,”～并
有岗位任职资格落实情况监管～无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。 3(6(1(5 【,】
有人员紧急替代机制～以1(有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
保持病人获得连贯诊疗。 2(有紧急替代人员的有效联络方式。
3(相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
【,】符合“,”～并
主管职能部门按照制度和流程～落实监督检查～有监管记录。
【,】符合“,”～并
人员紧急替代机制落实到位～保障医疗工作的正常运行。
第四章 医院运行管理
七、依法执业
评审标准 评审要点
4(7(1依法取得《医疗机构执业许可证》～按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业～医院及科室命名规
17
范～无院中院。
4(7(1(1 【,】
院及科室命名规范～提供1(依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、的诊疗项目与执业许可法人、诊疗科目、床位～能及时完成变更登记。
证上核准的诊疗科目全2(医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目部相符。凡医院内命名为相符。
“中心”、“研究所”等机3(医院及科室命名规范～与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 构者～均持有省级及以上【,】符合“,”～并
卫生行政部门批准的文1(诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所～接受社会与公众件。 监督检查。
2(医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
【,】符合“,”～并
1(无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2(无对外出租、承包科室及“院中院”。
4(7(2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 4(7(2(1 【,】
在国家医疗卫生法律、法1(根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 规、规章、诊疗护理规范2(开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 的框架内开展诊疗活动。3(有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
,?重点, 4(评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5(卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到
需要处罚程度违规行为能及时整改。
【,】符合“,”～并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以
上医疗事故。
【,】符合“,”～并
职能部门对诊疗活动进行全程管理～发现问题～及时整改。 4(7(2(2 【,】
医院开展法律法规教育～1(有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
有教育评价。 2(每年至少开展2次法律法规全员培训。
3(新员工经卫生法律法规培训～考核合格后方可上岗。
【,】符合“,”～并
1(进行培训教育评价～提高培训效果。
2(员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。
【,】符合“,”～并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
4(7(3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务～不超范围执业。
4(7(3(1 【,】
在医院执业的卫生技术1(有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 人员全部具有执业资格～2(各级各类卫生技术人员均取得执业资格～注册地点在本院或符合卫生行政注册执业地点在本院或部门相关规定,如多点执业或对口支援等,～按照本人执业范围开展诊疗活动。 符合卫生行政部门相关3(具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师,含护理、医规定,如多点执业、对口技,指导下执业。
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支援等,～具有执业资格【,】符合“,”～并
的研究生、进修人员在上1(职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
级医师,含护理、医技,2(卫生技术人员执业资格管理资料完整。
指导下执业。,?重点, 3(实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
【,】符合“,”～并
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 4(7(4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
4(7(4(1 【,】
按照卫生行政部门规定1(根据规定按时进行医疗机构年度校验。
按时完成医疗机构校验～2(发布的医疗信息真实可靠。
发布的医疗信息真实可3(发布的医疗广告获得批准～符合法规要求。
靠。 【,】符合“,”～并
1(有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
2(根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【,】符合“,”～并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整～未发现虚假医疗信
息和医疗广告。
4(7(5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责～并能及时修订完善～职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
4(7(5(1 【,】
制定完整的医院管理规1(制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 章制度、岗位职责和诊疗2(开展全员培训教育～提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 规范。定期对职工进行培3(各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职训与教育～提高职工认真要求。知晓率80%以上。
履行本岗位职责及执行【,】符合“,”～并
相关规章制度自觉性。 1( 各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2( 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管～对存在问题
及时反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
规章制度和岗位职责定期修订～及时更新。
八、职能管理
评审标准 评审要点
4(8(1建立医院内部决策执行机制～实施院长负责制～对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 4(8(1(1 【,】
实行院长负责制～院级领1(实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 导应把主要精力用于医2(院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问院管理工作～职责范围明题。
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确～认真履责。 3(院领导深入科室～开展行政查房。
4(院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职～接受职工的评议。
【,】符合“,”～并
院长充分授权～尊重职能部门职责和意见。
【,】符合“,”～并
鼓励全体员工参与医院管理～提出建议和意见。 4(8(1(2 【,】
医院应对重大决策、重要1(集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等干部任免、重大项目投事项～接受职工监督。
资、大额资金使用等事项2(重大事项实施前能获得职代会通过～并在决议中有记载。 ,三重一大,须经集体讨3(“三重一大”事项按管理权限和规定报批～按信息公开规定予以公示。 论～集体决策并按管理权【,】符合“,”～并
限和规定报批与公示～由1(多种渠道和方式公开“三重一大”信息～职工知晓率?80% 职工监督。,?重点, 2(相关重大事项应事前充分论证。
【,】符合“,”～并
相关事项应充分征求并尊重员工意见。
4(8(2医院管理组织机构设臵合理～各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制～履行职责～实行管理问责制。
4(8(2(1 【,】
医院有明确的组织架构有组织架构图～能清楚反映医院组织架构。
图～能清楚反映医院组织【,】符合“,”～并
架构。 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
【,】符合“,”～并
医院运行状况与组织架构图相符～并能依据职能调整及时更新。 4(8(2(2 【,】
依据医院组织架构～制定1(有全院性工作制度和流程～各部门职能划分明确。 全院性工作制度和流程～2(有各部门工作制度和流程。
明确各部门职能划分～体3(能依据组织架构和职能调整～及时更新。 现分层管理。各部门据此【,】符合“,”～并
制定内部工作制度和流1(医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 程。 2(有多种渠道,如编印成册、上网等,方便员工查阅。
【,】符合“,”～并
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%～并自
觉落实执行～成效良好。
4(8(2(3 【,】
加强管理部门的效能建1(实行目标管理责任制～有考核办法。
设～实行目标管理责任2(有指定职能部门负责效能建设～提高执行力。 制。 职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率?80 %。
【,】符合“,”～并
1(对目标责任的落实情况有定期督导检查。
2(落实目标考核奖惩措施。
20
【,】符合“,”～并
实现责任目标～取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。 4(8(3各科室、部门责任明确～定期召开联席会议、履行协调职能。
4(8(3(1 【,】
部门内或部门间建立恰1(定期召开部门内会议研究相关工作～根据工作需要～召开跨部门工作会议当的信息传达和沟通协,如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等,～建立沟通协调机制。 调机制。建立多部门共同2(有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议～研究重大事项贯彻参与的联席会议制度～定落实及协调等工作～每季度至少召开1-2次～并有记录查询。 期召开会议并有记录。 3(每次会议有明确议题和明确牵头部门。
【,】符合“,”～并
1(会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。
2(效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
【,】符合“,”～并
1(沟通效果良好～促进团队协作。
2(执行会议决议有成效。
4(8(4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章～参加管理知识教育与技能的培训。 4(8(4(1 【,】
医院与科室领导掌握现1(医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。 行的有关法律法规和部2(相关管理人员接受培训人数不少于80%～培训时数每人每年不少于12个学门规章～并能够定期参加时。
管理技能培训～掌握管理【,】符合“,”～并
技能。 医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
【,】符合“,”～并
医院对有关法律法规有效执行～将管理工具运用于工作实际并取得良好成效～
有总结或医院管理论文、专著发表。
4(8(5建立医院运行基本统计指标数据库～保障信息准确、可追溯。
4(8(5(1 【,】
建立医院运行与医疗业有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集～根据医院工作需务指标体系～定期进行分要定期报告。
析、检查、改进管理工作。 【,】符合“,”～并
能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。
【,】符合“,”～并
能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善～并取得良好效果。 4(8(6制定医院中长期规划与年度计划～医院规模和发展目标、经营方针与策略～与医院的功能任务相一致。
4(8(6(1 【,】
根据医院的功能任务～明1(根据医院的愿景与目标以及功能任务～明确医院规模～制定医院远期与中确医院规模～制定医院远长期规划以及年度计划。
期与中长期规划以及年2(医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。
度计划。 3(根据医院计划制定各科室的年度计划。
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【,】符合“,”～并
1(医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见～经过集体讨论～由
各部门参与共同制定。
2(规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度
安排等。
3(科室员工对本科室计划的主要目标知晓率?80%。
【,】符合“,”～并
1(医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。
2(各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的
计划任务知晓率?90%(
4(8(7有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准～医院建筑符合国家建设标准和消防规范～满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
4(8(7(1 【,】
医院总体发展建设规划1(有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。
经相关部门批准。 2(按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维
修项目。
【,】符合“,”～并
医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。
各建设项目档案完整。
【,】符合“,”～并
加强基本建设全程监督管理～重大项目实行第三方审计～接受有关部门监督～
未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
九、人力资源管理
4(9(1有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系～建立专业技术档案。 4(9(1(1 【,】
卫生专业技术人员资质1(职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案～并存有个人的的认定与聘用。 资质文件,经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件,。
2(卫生专业技术人员有明确的岗位职责～并具备必须的技术能力。
3(卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
【,】符合“,”～并
1(按照聘用周期对卫生专业技术人员资质,包括:业务水平、工作成绩和职
业道德,进行重新审核评估。
2(有高危操作项目,含手术与介入,授权制度与程序。
3(科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
【,】符合“,”～并
职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管～进行授权后的追踪与成效评价～
作为个人考核、聘用依据。
22
4(9(1(2 【,】
外来短期工作人员的技1(有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。 术资质管理。 2(有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度～并与国家
的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。
3(对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与
后果承担责任。
【,】符合“,”～并
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时～事先取得病人书面知情同
意。
【,】符合“,”～并
职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管～有详细的监管记录～有
工作质量追踪与成效评价。
4(9(2有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 4(9(2(1 【,】
实行卫生专业技术人员1(有新员工岗前培训制度。
岗前培训制度。 2(有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
3(有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
【,】符合“,”～并
1(有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。
2(有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
3(有完整的岗前培训资料。
【,】符合“,”～并
有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价～持续改进岗前培训工作。 4(9(2(2 【,】
实施住院医师规范化培1(有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 训。 2(有住院医师规范化培训管理机构和管理人员～负责该项工作。
3(本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。
【,】符合“,”～并
有住院医师规范化培训基地～能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务。
【,】符合“,”～并
有住院医师规范化培训监管和评价～不断提高培训质量。 4(9(2(3 【,】
实施卫生专业技术人员1(根据卫生部、教育部《继续医学教育规定,试行,》要求～制定本院继续医继续教育制度。 学教育方案～实施卫生技术人员全员继续医学教育。
2(有继续医学教育组织机构～有职能部门负责具体组织实施。
3(有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施。
4(有定期的继续医学教育督导检查～持续改进工作～检查结果与科室、个人
考核挂钩。
5(有继续医学教育信息库～有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统
计、评价、考核等资料。
6.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称～一般临床科室主任应
具有主治医师以上技术职称。
23
【,】符合“,”～并
1(全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率?90%。
【,】符合“,”～并
1(全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率?95%。
2(近3年承担省级继续医学教育项目?2个。
4(9(3加强重点专科建设和人才培养～有学科带头人选拔与激励机制。
4(9(3(1 【,】
加强重点专科的学科建1(有临床重点专科建设发展规划。
设和人才培养。 2(有学科带头人选拔与激励机制。
3(有人才培养计划和人才梯队。
4(有临床重点专科培育与支持措施～包括经费投入等。
【,】符合“,”～并
有省,市,级临床重点专科?3个。
【,】符合“,”～并
国家级临床重点专科?1个。
4(9(3(2 【,】
重点专科带头人专业技1(重点专科的学科带头人专业技术水平处在本地区先进之列。 术水平领先。 2(重点专科的学科带头人具备举办本地区继续教育项目的能力,近三年案例,。
【,】符合“,”～并
1(重点专科的学科带头人为市级专业学术组织的主要成员,委员,。
2(重点专科学科带头人的学术成果中临床类?50%。
【,】符合“,”～并
1(重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员,委员,。
2(重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著。
十、财务与价格管理
评审标准 评审要点
4(10(1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规～财务机构设臵合理、人员配臵到位～财务管理体制、经济核算规范～财务制度健全～财务管理部门集中统一管理经济活动。
4(10(1(1 【,】
执行相关法律法规～财务1(根据相关法律法规的要求～制订健全医院财务管理制度～并根据政策法规管理制度健全～财务管理变动情况及时更新。
体制和机构设臵合理。 2(实行“统一领导～集中管理”的财务管理体制～医院财务活动在院长领导
下～由医院财务部门集中管理。
3(有内部监督制度和经济责任制。
4(有月度、季度、年度财务报告。
5(相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。
24
【,】符合“,”～并
1(定期开展财务管理制度的培训与教育～对更新后财务管理制度有培训的记
录。
2(财务监督实行事前、事中、事后监督相结合～日常监督与专项检查相结合～
并接受上级有关部门监督。
【,】符合“,”～并
1(无违法违规案件～无账外账及“小金库”。
2(有定期财务管理总结分析报告～持续改进财务工作。 4(10(1(2 【,】
财务管理人员配臵合理～1(财务人员配臵到位～会计人员持证上岗。
岗位职责明确。 2(各级各类人员有明确的岗位职责。
3(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作3年以
上经历。
2.有人员业务培训计划和执行记录。
【,】符合“,”～并
重要岗位有轮转机制～转岗前进行新岗位上岗培训。
4(10(2有规范的经济活动决策机制和程序～实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。
4(10(2(1 【,】
有规范的经济活动决策1(有经济活动决策机制和程序。
机制和程序～实行重大经2(有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
济事项集体决策制度和【,】符合“,”～并
责任追究制度。 1(对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。
2(重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
【,】符合“,”～并
对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计～向职代会报告。 4(10(3实行成本核算～降低运行成本。控制医院债务规模～降低财务风险～加强资产管理～提高资产使用效益。
4(10(3(1 【,】
实现成本核算～降低运行1(有成本管理相关制度。
成本。 2(加强成本控制～建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度～采取有效
措施～控制成本费用支出。
3(有专职成本核算人员负责成本核算工作～有岗位职责。
【,】符合“,”～并
1(建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、
床日和诊次成本核算。
2(按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。
【,】符合“,”～并
根据成本分析报告～向医院管理层提交相关建议～控制成本费用支出～提高医
院成本效益。
25
4(10(3(2 【,】
控制医院债务规模～加强1(有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。 资产管理～提高国有资产2(严格控制对外投资～对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上使用效益。 级有关部门批准～并进行专项监督管理。
3(有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度～非流动
负债按规定审批。
【,】符合“,”～并
有对医院资产管理的监管机制～定期分析评价～保障国有资产保值增值。
【,】符合“,”～并
有根据监管评价建议～持续改进资产管理工作～资产负债率、流动比率、速动
比率等指标控制在合理范围内。
4(10(4全面落实价格公示制度～提高收费透明度,完善医药收费复核制度,确保医药价格计算机管理系统信息准确。
4(10(4(1 【,】
按照有关政策规定～合理1(有价格管理部门～制订和落实相应制度。
配臵医院价格管理部门2(有价格管理专,兼,职人员和相应的岗位职责～能够正确掌握医药价格政和人员。 策。
【,】符合“,”～并
合理配臵价格管理人员～满足工作需要。
【,】符合“,”～并
有价格管理人员考核相关制度和记录。
4(10(4(2 【,】
健全、完善的医院内部医1(全面落实价格公示制度～提高收费透明度。
药价格管理机制和医药2(有明确的价格管理工作流程。
价格管理制度。 3(有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。
4(有医药收费复核制度与监管措施。
【,】符合“,”～并
不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度～持续改进和优化价
格管理工作质量与流程。
【,】符合“,”～并
定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管～监管结果纳入科室考核。 4(10(4(3 【,】
积极开展并不断改进医1(根据国家有关规定调整价格～准确维护医药价格数据库信息。 院内部价格管理工作。 2(有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。
提供价格咨询服务。
3(有价格投诉处臵机制和处理程序～有专人负责价格投诉处臵工作～处理及
时。
【,】符合“,”～并
1(开展医院内部价格监督自查～出院患者医药费用复核落实到位～及时纠正
不规范收费行为。
2(有价格投诉分析报告～提出整改意见。
【,】符合“,”～并
落实整改措施～持续改进价格管理工作～无违规收费。
26
4(10(5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定～执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
4(10(5(1 【,】
按照相关规定建立详细1(按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。 的药品及高值耗材采购2(所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购～做到公开、公正、透明。 制度和流程～有严格管理3(对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。 和审批程序。 【,】符合“,”～并
有主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。
【,】符合“,”～并
无相关违规违纪违法事件。
4(10(6建立与完善医院内部控制～实施内部和外部审计制度～有工作制度与计划～对医院经济运行进行定期评价与监控～审计结果对院长负责。
4(10(6(1 【,】
建立与完善医院内部控1(有医院内部审计制度。
制～实施内部和外部审计2(有医院内部审计机构及专职的审计人员～有明确的岗位职责。 制度～有工作制度与计3(有年度审计计划～对医院有关部门和项目进行内部审计,对政府采购项目划～对医院经济运行进行全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。
定期评价与监控～审计结【,】符合“,”～并
果对院长负责。 1. 审计人员熟悉相关制度和细则。
2. 审计报告对存在的问题有整改意见～并向院长报告。
【,】符合“,”～并
医院对审计报告相关意見和建议有整改的措施及成效追踪。
4(10(7按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定～科学合理编制预算～严格执行预算～加强预算管理、监督和绩效考评。
4(10(7(1 【,】
按照预算管理制度～编制1(建立健全预算管理制度。
医院年度预算。 【,】符合“,”～并
按规范程序进行预算编制、审批和调整。
4(10(8内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据～突出服务质量、数量～个人分配不得与业务收入直接挂钩。
4(10(8(1 【,】
医院有绩效工资管理制1(有绩效工资管理制度。
度～明确规定个人收入不2(明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
与业务收入直接挂钩。 3(相关人员知晓医院分配方案。
【,】符合“,”～并
1( 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。
2( 有持续改进内部收入分配制度～体现公平公正的事例。
【,】符合“,”～并
绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过。
27
十一、医疗器械管理
评审标准 评审要点
4(11(1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求～按照法律、法规～使用和管理医用含源仪器,装臵,。
4(11(1(1 【,】
建立医学装备管理部门。 1(根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医
学装备管理部门和使用部门三级管理制度～成立医学装备委员会。
2(根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求～履行医
学装备管理。
【,】符合“,”～并
职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章～知晓、履行相关制度
和岗位职责职责。
【,】符合“,”～并
有监管和考核机制～有监管和考核记录。
4(11(2有医学装备管理部门～有人员岗位职责和工作制度～有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。
4(11(2(1 【,】
建立医学装备管理组织1(根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍～人员配臵合技术队伍～专,兼,职医学装备的管理与维护、维修～人员配臵合理。 理。 2(大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训～业务
能力考评合格方可上岗操作。
3(有适宜的装备维修场地。
【,】符合“,”～并
对医学装备使用人员进行应用培训和考核～合格后方可上岗操作。
【,】符合“,”～并
有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制～有考核培训记录。 4(11(2(2 【,】
制定相关工作制度、职责1(有医学装备管理制度、人员岗位职责。
和工作流程。 2(有医学装备论证、决策、购臵、验收、使用、保养、维修、应用分析和更
新、处臵等相关制度与工作流程。
【,】符合“,”～并
有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
【,】符合“,”～并
1(有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。
2(有考核的相关资料。
4(11(3按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》～加强大型医用设备配臵管理～优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备,相关大型设备的使用人员持证上岗～应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
4(11(3(1 【,】
制定常规与大型医学装1(有医学装备配臵原则与配臵标准～根据医院功能定位和发展规划～制订医备配臵方案。 学装备发展规划和配臵方案。优先配臵功能适用、技术适宜、节能环保的装备。
28
注重资源共享～杜绝盲目配臵。
2(有医学装备购臵论证相关制度与决策程序～单价在50万元及以上的医学装
备有可行性论证
3(购臵纳入国家规定管理品目的大型设备持有配臵许可证。
【,】符合“,”～并
1(有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码～建立的医学装备分类、
分户电子账目～实行信息化管理。
2(有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料～单价在5万元及以上的
医学装备按照集中统一管理的原则～作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完
整准确。
【,】符合“,”～并
有实施医学装备配臵方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。 4(11(3(2 【,】
有大型医用设备成本效1(有医学装备使用评价相关制度。
益、临床使用效果、质量2(有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。 等分析。 【,】符合“,”～并
分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。
【,】符合“,”～并
1(分析评价报告涉及的问题得到改进。
2(分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。 4(11(4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作～建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度～定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
4(11(4(1 【,】
加强医学装备安全有效1(有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。 管理～对医疗器械临床使2(有医学装备质量保障～医学装备须计,剂,量准确、安全防护、性能指标用安全控制与风险管理合格方可使用。
有明确的工作制度与流3(有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学程。建立医疗器械临床使装备临床使用安全监测与报告制度。
用安全事件监测与报告4(有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。 制度。 5(相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
【,】符合“,”～并
1(主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反
馈机制～根据风险程度～发布风险预警～暂停或终止高风险器械的使用。
2(及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件～有完整
的信息资料。
【,】符合“,”～并
1(有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
2(有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。 4(11(4(2 【,】
放射与放疗等装备相关1(放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等机房环境安全符合要求。 有关要求。
2(机房显著位臵有规范的警示标识。
3(医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。
29
【,】符合“,”～并
医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测～有完整的自查和监测资料。
【,】符合“,”～并
有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。
4(11(4(3 【,】
加强特殊装备技术安全1(特殊装备,如高压容器、放射装臵等,具有生产、安装合格证明以及根据管理。 规定必备的许可证明。
2(特殊装备操作人员经过培训～具有相应的上岗资格。
【,】符合“,”～并
装备管理部门对特殊装备定期自查和监测～有完整的自查和监测资料。
【,】符合“,”～并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 4(11(4(4 【,】
加强计量设备监测管理。 1(有计量设备监测管理的相关制度。
2(有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
3(经检测的计量器具有计量检测合格标志～标志显示检测时间与登记记录一
致。
【,】符合“,”～并
为临床提供准确的计量设备～无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
【,】符合“,”～并
医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志～100%在有效期内。 4(11(5有医疗仪器设备使用人员的操作培训～为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 4(11(5(1 【,】
建立医疗仪器设备使用1(有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。 人员操作培训和考核制2(医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。
度～职能部门加强监管～3(医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保提供咨询服务与技术指障与咨询服务。
导。 【,】符合“,”～并
1(有医疗设备操作手册并随设备存放～供方便查阅。
2(有设备操作人员的考核记录。
3(装备管理部门对设备使用情况定期监管～提供技术服务和咨询指导。
【,】符合“,”～并
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告～规范使
用～减少误操作～提高设备的使用周期。
4(11(6有保障装备处于完好状态的制度与规范～对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态～建立全院应急调配机制。
4(11(6(1 【,】
建立保障装备的管理制1(有保障医学装备使用管理相关制度和规范。
度与规范。 2(医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障,保养、维修、校验、强检,
管理～并指导操作人员履行日常保养和维护。
3(有全院装备清单和具体保障要求与规范。
30
【,】符合“,”～并
1(有医学装备保障情况的登记资料～信息真实、完整、准确。
2(有医学装备故障维修情况的分析报告～用于指导装备的规范使用。
【,】符合“,”～并
有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 4(11(6(2 【,】
用于急救、生命支持系统1(有急救类、生命支持类医学装备应急预案～保障紧急救援工作需要。 仪器装备要始终保持在2(各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 待用状态。,?重点, 【,】符合“,”～并
主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
【,】符合“,”～并
急救类、生命支持类装备完好率100%。
4(11(6(3 【,】
建立全院保障装备应急1(建立医学装备应急预案的应急管理程序～装备故障时有紧急替代流程。 调配机制。 2(优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。
3(医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
【,】符合“,”～并
有装备应急调配演练和监管。
【,】符合“,”～并
有根据监管提出整改措施并得到落实。
4(11(7加强医用高值耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
4(11(7(1 【,】
加强医用耗材,包括植入1(有医用耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器械管理制度与程序以类耗材,和一次性使用无及相关记录,采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等,。 菌器械管理。 2(有医用耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器械的采购记录管理。
采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、
生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等～确保能够追溯至每批产品的
进货来源。
3(有医用耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。
4(有不良事件监测与报告制度与程序。
【,】符合“,”～并
1(主管部门职责明确～对高值耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器
械采购与使用情况监督检查。
2(有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。
【,】符合“,”～并
有监管情况与不良事件的分析报告～有改进措施并得到落实。 4(11(8科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
4(11(8(1 【,】
成立科室医学装备质量1(由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～与安全管理的团队。 负责医疗装备的质量和安全管理。
31
2(有保证服务质量的相关文件～包括岗位职责～继续教育～医学装备的管理、
使用、维修～安全防护管理相关制度～医学装备意外应急管理等相关制度。
3(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
1(有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训
与教育。
2(有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。
【,】符合“,”～并
根据实际情况变化及时修订相应的制度～并有培训、试用、再完善的程序。 4(11(8(2 【,】
有明确的质量与安全指1(医学装备部门有明确的质量与安全指标。
标～科室能开展定期评价2(科室能开展定期评价活动～解读评价结果。
活动～解读评价结果～有,1,操作者自我检查。
持续改进效果的记录。 ,2,专,兼,职人员质控活动。
,3,有医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的制度与记录。
,4,有临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施～发生后有报告、
检查、处理的流程和规定与记录。
3(相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
【,】符合“,”～并
1(定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
2(对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
十二、后勤保障管理
评审标准 评审要点
4(12(1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”～满足医疗服务流程需要。
4(12(1(1 【,】
后勤保障管理组织机构1(后勤保障管理组织机构健全～规章制度完善～岗位职责明确～体现“以病健全～规章制度完善～人人为中心”～满足医疗服务流程需要。
员岗位职责明确。后勤保2(后勤人员知晓岗位职责和相关制度～有定期教育培训活动。 障服务坚持“以病人为中【,】符合“,”～并
心”～满足医疗服务流程后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 需要。 【,】符合“,”～并
患者、员工对服务工作满意度高。
4(12(2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗～有具体可行的措施与控制指标。
4(12(2(1 【,】
水、电、气等后勤保障满1(有水、电、气等后勤保障的操作规范～合理配备人员～职责明确～按规定足医院运行需要。严格控持证上岗。
32
制与降低能源消耗～有具2(水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识～张贴和悬挂相关操体可行的措施与控制指作规范和设备设施的原理图～作业人员 24 小时值班制。 标。,?重点, 3(有日常运行检查、定期定级维护保养～且台账清晰。
【,】符合“,”～并
1(有明确的故障报修、排查、处理流程～有夜间、节假日出现故障时的联系
维修方式和方法。
2(有水、电、气等后勤保障应急预案～并组织演练。
3.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
【,】符合“,”～并
1(有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2(后勤保障安全、有序、到位～无安全事故。
4(12(2(2 【,】
有完善的物流供应系统～1(物流系统完善～有专职部门负责。
物资供应满足医院需要。
【,】符合“,”～并
1(有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关
制度与流程～记录完整。
2(有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
【,】符合“,”～并
1(依据使用部门业务需求和意见～制定物资采购计划。
2(有物资下送科室相关制度并严格执行。
4(12(3为员工提供膳食服务～为患者提供营养膳食指导～提供营养配餐和治疗饮食～满足患者治疗需要～保障饮食卫生安全。
4(12(3(1 【,】
有专职部门或专人负责1(根据医院规模～有专职部门和人员负责医院膳食服务。 医院膳食服务～并建立健2(有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
全各项食品卫生安全管【,】符合“,”～并
理制度和岗位责任。 1(膳食服务外包的～医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与
卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
2(相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
【,】符合“,”～并
1(建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系～保障食品安全～满足供
应～开展监管评价。
2(有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
4(12(3(2 【,】
食品原料采购、仓储和食1(有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范～符合卫生管理品加工规范～符合卫生管要求。
理要求。 2(有食品留样相关制度。
3(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
1(有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。
2(有监管评价及相关记录。
33
【,】符合“,”～并
根据监管情况改进食品卫生管理。
4(12(3(3 【,】
有突发食品安全事件应1(有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 急预案。 2(相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
【,】符合“,”～并
有根据预案开展的应急演练～有记录、有总结和改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进措施得到落实。
4(12(4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业
防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。
4(12(4(1 【,】
建立健全医疗废物和污1(有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 水处理管理规章制度和2(污水处理系统符合相关法律法规的要求。 岗位职责。 3(有专人负责医疗废物和污水处理工作～上岗前经过相关知识培训合格。
【,】符合“,”～并
主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
【,】符合“,”～并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。 4(12(4(2 【,】
工作人员的安全防护符1(有安全防护规定。
合规定。 2(工作人员经过相关培训合格。
【,】符合“,”～并
有安全防护的监管和完整的监管资料。
【,】符合“,”～并
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 4(12(4(3 【,】
医疗废物处臵和污水处1(医疗废物处臵设施设备运转正常～有运行日志。 理符合规定。 2(污水处理系统设施设备运转正常～有运行日志与监测的原始记录。
3(医疗废物处理符合环保要求～污水处理系统通过环保部门评价。
【,】符合“,”～并
主管部门依据相关标准和规范进行监管。
【,】符合“,”～并
1(有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2(无环保安全事故。
4(12(5安全保卫组织健全～制度完善～人员、设备、设施满足要求符合规范。 4(12(5(1 【,】
安全保卫组织健全～制度1(安全保卫组织健全。
完善,保卫科人员配备结2(有全院安全保卫部署方案和管理制度。 构合理,岗位职责明确。 3(保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。
4(保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【,】符合“,”～并
安全保卫人员经过相应的技能培训。
34
【,】符合“,”～并
有职能部门对安全保卫工作进行监管～并有持续改进成效。 4(12(5(2 【,】
有应急预案～定期组织演1(有安全保卫应急预案。
练。 2(相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
【,】符合“,”～并
定期,至少每年一次,组织演练。
【,】符合“,”～并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
4(12(6安全保卫设备设施完好～重点环境、重点部位安装视频监控设施～监控室符合相关标准。 4(12(6(1 【,】
安全保卫设备设施完好～1(各种安全保卫设备设施配臵完好～满足管理要求。 重点环境、重点部位安装2(有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 视频监控设施～监控室符3(有视频监控系统应用解决方案～在重点环境、重点部位,如财务、仓库、合相关标准。 档案室、计算机中心、新生儿室等,安装视频监控设施～有完善的防盗监控系
统。
4(视频监控室符合相关标准～有严格管理制度。
5(视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。
【,】符合“,”～并
1(视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2(医院有一定维护能力或外包服务～做到在出现故障时～能在1小时内现场
响应～并保证故障现场解决时间降低到2小时。
有完整的监管记录和维护记录。
【,】符合“,”～并
监控设备设施完好率100%～监控安全有效。
4(12(6(2 【,】
合理使用视频监控资源。 1(有视频监控资源使用有制度与程序。
2(有明确的隐私保护规定。
3(进行24小时图像记录～保存时间至少不少于30天。
4(系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能～时间误差应在30秒以内。
【,】符合“,”～并
1(严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2(保护隐私的具体措施能到位。
3(有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。
【,】符合“,”～并
1(视频监控资源保存真实、完好、有效～在规定时限内无信息丢失。
2(有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 4(12(7医院消防系统管理符合国家相关标准～有定期演练,灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
4(12(7(1 【,】
消防安全管理。,?重点, 1(有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2(有消防安全管理部门～有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
35
3(消防安全教育纳入新员工培训考核内容～定期,至少每年一次,进行全院
职工的消防安全教育。
4(每月至少组织一次消防安全检查～同时根据消防安全要求～开展年度检查、
季节性检查、专项检查等～有完整的检查记录。
5(消防通道通畅～防火器材,灭火器、消防栓,完好～防火区域隔离符合规
范要求。
6(加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管～有监管记录。
【,】符合“,”～并
1(定期,至少每年一次,进行特殊部门的消防演练。
2(全院职工熟悉消防安全常识～掌握基本消防安全技能～知晓报警、初起火
灾的扑救方法～会使用灭火器材～能自救、互救和逃生～按照预案疏散病人。
3(科室消防安全职责管理落实到人～每班人员有火灾时的应急分工。
【,】符合“,”～并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
4(12(7(2 【,】
加强特种设备管理。 1(有管理制度和管理人员岗位职责。
2(有操作规程～专人负责～作业人员持证上岗～有相关操作记录。
3(有维护、维修、验收记录。
4(年检合格～并公示年检标签。
【,】符合“,”～并
1(定期进行培训教育～有二级安全教育卡。
2(主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料～有监管记录。
【,】符合“,”～并
特种设备完好率100%。
4(12(7(3 【,】
加强危险品管理。 1(有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2(作业人员熟悉岗位职责和管理要求～经过相应培训～取得相应资质。
3(有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料～帐物相符。
4(有相应的危险品安全事件处臵预案～相关人员熟悉预案及处臵程序。
【,】符合“,”～并
1(加强危险品监管～重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和
危险设施。
2(定期进行巡查～专人负责～有相关记录。
【,】符合“,”～并
主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 4(12(8后勤相关技术人员持证上岗～按技术操作规程工作。
4(12(8(1 【,】
遵守国家法律、法规要1(遵守国家法律、法规要求～相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证～法求～相关岗位操作人员应律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种～经相关省级行业协会的培训合格。 具有上岗证、操作证～且2(操作人员均掌握技术操作规程。
36
操作人员应掌握技术操【,】符合“,”～并
作规程。 定期参加或举办相关教育培训活动。
【,】符合“,”～并
有对相关人员进行监管考核机制～有监管和考核记录。 4(12(9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求～美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求～为患者提供温馨、舒适的就医环境。
4(12(9(1 【,】
环境卫生符合爱国卫生1(有爱国卫生运动委员会～有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作～制运动和无烟医院的相关订环境卫生工作计划并组织实施。
要求～环境美化、绿化～2(医院环境优美、整洁、舒适～符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要道路硬化～做到优美、整求。
洁、舒适。 【,】符合“,”～并
有上述工作的监管～制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。
【,】符合“,”～并
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 4(12(10对外包服务质量与安全实施监督管理。
4(12(10(1 【,】
制订外包业务管理制度。 1(有主管职能部门与专人负责外包业务管理～制订外包业务的遴选、管理等
相关制度和办法。
2(所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务～以及服
务的内容和标准。
3(有外包业务的项目评估和审核制度与程序。
【,】符合“,”～并
1(有外包业务的监督考核机制。
2(有考核记录～对违约事实根据合同落实违约责任。
3(能根据实际情况,如政策法规、功能任务变化等,定期与外包业务承包者
进行沟通和协商～必要时修订外包合同。
【,】符合“,”～并
1(有年度外包业务管理的质量安全评估报告。
2(有年度外包业务管理的内部审计报告。
3(有改进外包业务质量的机制与案例。
十三、建筑管理
4(13.1医院建筑符合国【,】
家建设标准和消防规范～1(医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
满足规模适宜、功能完2(医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要～符合卫生学要求。 善、布局合理、流程科学、【,】符合“,”～并
环保节能、安全运行的要新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念～满足医疗服务流程求。 优化的需要～做到持续改进。
37
【,】符合“,”～并
医院所有建筑均符合消防安全要求～通过环境评估。
十四、信息管理
评审标准 评审要点
4(14.1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组～有负责信息管理的专职机构～建立各部门间的组织协调机制～制订信息化发展规划～有与信息化建设配套的相关管理制度。
4(14.1(1 【,】
建立以院长为核心的信1(有院级信息化领导机构～有明确的职责。
息化管理组织及负责信2(依据医院规模～设臵信息管理专职机构和人员。 息管理的专职机构。 【,】符合“,”～并
1(院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议～每年至少1次～
有记录。
2(建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制～有会议记录。
【,】符合“,”～并
不断完善信息使用和管理工作～运行良好～各部门对信息工作满意。 4(14.1(2 【,】
制定信息化建设中长期1(有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 规划和年度工作计划。 2(信息化建设规划与医院中长期规划一致。
【,】符合“,”～并
规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
【,】符合“,”～并
年度目标明确～量化可行～执行情况应和计划基本一致。 4(14.1(3 【,】
有保障信息系统建设、管多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制理的规章制度。 度。
【,】符合“,”～并
医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
【,】符合“,”～并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。。 4(14.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息～为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑。
4(14.2(1 【,】
管理信息系统应用满足医院应建立内容包含财、物管理的以临床医疗服务为核心的医院信息管理系医院管理需求。 统～具备数据共享的功能～满足医院运营的需求。
【,】符合“,”～并
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料～相关统计报表
自动生成。
38
【,】符合“,”～并
建立医院资源管理信息系统,,,,,为医院管理提供全面支撑～满足医院管
理需求。
4(14.2(2 【,】
临床信息系统应用满足建立临床信息系统,,，,,～至少包括医嘱处理、医护工作站、药物咨询等医疗工作需求。 系统。
【,】符合“,”～并
建立全院信息共享的医疗辅助子系统～如:检验信息系统、影像传输系统。
【,】符合“,”～并
建立符合《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范》要求的电子病历
系统。
4(14.3医院信息系统各子系统之间实现信息的交互与共享,具备与基本医疗保障体系的信息互通。 4(14.3(1 【,】
可实现信息互联互通、交1(医院信息系统具备信息集成与交互共享功能。
互共享。 2(院内各部门、各科室的信息实现共享。
【,】符合“,”～并
具备与基本医疗保障系统,医保、新农合,的信息互通。
【,】符合“,”～并
持续改进信息共享与交互质量～并有记录。
4(14.4实施信息安全保护制度～实行信息系统操作权限分级管理～保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理～落实突发事件响应机制～保证业务的连续性。
4(14.4(1 【,】
加强信息系统的安全保1(对核心业务建立数据备份/恢复机制～核心设备有冗余配臵。 障和患者隐私保护。 2(有信息系统安全措施和应急处理预案。
3(有备份数据检测记录。
【,】符合“,”～并
1(信息系统运行稳定、安全～有网络运行监控、防病毒、防入侵措施。
2(对核心业务有可行的灾备系统～并有演练记录。
3(实行信息系统操作权限分级管理。
4(有效保护患者隐私。
【,】符合“,”～并
有安全监管记录～定期分析～及时处理安全预警～持续改进安全保障系统。 4(14.4(2 【,】
加强信息系统运行维护。 1(有信息网络运行、设备维护的文档记录。
2(有信息系统软件变更的管理制度及相关记录。
3(有安全隐患发现、上报、处臵的管理制度及相关记录。
【,】符合“,”～并
有信息系统的应急预案并组织演练～各科室有相应的应急措施～保障医疗工作
在系统恢复之前不受影响。
【,】符合“,”～并
根据记录和演练～总结开展持续改进的方案和措施。
39
4(14.5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队～应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
4(14.5(1 【,】
信息化建设有经费保障。 根据医院规模和信息化建设需求～有信息化建设及运行维护的年度预算。
【,】符合“,”～并
信息建设年度预算执行良好
【,】符合“,”～并
加强信息建设经费审计与监管～保障投入效益。
4(14.5(2 【,】
信息系统专职技术人员1(专职信息技术人员配臵能满足医院信息管理需要。 配臵合理并有专业培训。 2(岗位设臵合理～岗位职责、技术等级明确。
【,】符合“,”～并
专职技术人员每年专业技术培训时间不低于 10 学时。
【,】符合“,”～并
有对专职技术人员的监管措施。
4(14.6根据临床、教学、科研和管理的需要～有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献～开展多层次多种方式的读者服务工作～提高信息资源的利用率。
4(14.6(1 【,】
图书馆基本设臵和藏书1(有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。 数量能满足临床科研教2(藏书数量符合要求(包括电子图书)不低于 1000 册/百名卫技人员。 学需求～实施支持网上预【,】符合“,”～并
约、催还、续借和馆际互1(提供网络版医学文献数据库检索服务。
借～能提供网络版医学文2(有图书管理系统辅助预约、催还、续借的管理。 献数据库检索服务。 【,】符合“,”～并
开展馆际互借。开展定题的分析研究以及文献报道等信息服务工作。
第五章 医疗质量与安全
十五、组织管理
评审标准 评审要点
5(15(1有医院、科室的质量管理责任体系～院长为医院质量管理第一责任人～负责制定医院质量与患者安全管理方案～定期专题研究医院质量和安全管理工作～科主任全面负责科室质量管理工作～履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
40
【,】 5(15(1(1
1(医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、6个委员会、质有健全的质量管理体系～量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 院长是第一责任人。
2(有医院质量管理组织架构图～能清楚反映医院质量管理组织结构～体现院 长是第一责任人。 3(各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4(院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
【,】符合“,”～并
1(各质量管理组织每季度每半年专题研究质量与安全工作～有记录。
2(院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到
领导作用。
【,】符合“,”～并
1(依据医院规模～设臵独立的质量与安全管理部门～配臵充足人力。
2(医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 5(15(1(2 【,】
质量管理部门履行指导、1(根据医院总体目标～制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方检查、考核、评价和监督案。
职能。,质量管理部门主2(对重点部门、关键环节和薄弱环节进行每季度检查与评估。 要指专职的质量管理部3(定期分析医疗质量评价工作的结果。
门、承担质量管理职责的4(有履行指导、检查、考核的工作记录。
职能部门等, 【,】符合“,”～并 1(有专门的质量管理部门～配臵充足人力～对全院质量与安全管理工作履行 审核、评价、监督职能。 2(各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3(有多部门质量管理协调机制。 4(运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作 实施监控～有相应措施。 【,】符合“,”～并 医院质量与安全管理工作有持续改进～成效明显～逐步形成全院共同参与质量
与安全管理的医院文化。
5(15(1(3 【,】
科主任是科室质量与安1(有科室质量与安全管理小组～科主任为第一责任人。 全管理第一责任人～负责2(有科室质量与安全管理工作计划并实施。
组织落实质量与安全管3(有科室质量与安全工作制度并落实。
理及持续改进相关任务。 4(有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【,】符合“,”～并
1(对科室质量与安全进行定期检查～并召开会议～提出改进措施。
2(对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3(能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【,】符合“,”～并
科室质量与安全水平持续改进～成效明显。
5(15(2有医院质量管理委员会组织体系～包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会
41
等。定期研究医疗质量管理等相关问题～记录质量管理活动过程～为院长决策提供支持。
【,】 5(15(2(1
1(院长作为医院质量与安全管理第一责任人～统一领导和协调各相关委员会有医院质量与安全管理
工作。 委员会及各质量相关委2(各相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学员会～人员构成合理～职委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量责明确。 管理委员会等。
3(各委员会有明确的职责与人员组成。
【,】符合“,”～并
1(有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会～统一领导和协调各
相关委员会工作。
2(各委员会人员构成合理～能履行职责～确保发挥委员会功能。
【,】符合“,”～并
在医院质量与安全管理委员会统领下～各相关委员会运行良好～在质量与安全
管理及持续改进中发挥作用。
5(15(2(2 【,】
医院质量与安全管理委1(各委员会定期召开相关质量与安全会议～每年不少于2次～有记录。 员会及各质量相关委员2(各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报～为医院制定会能在质量与安全管理年度质量与安全管理目标及计划～提供决策支持。
中发挥作用。 【,】符合“,”～并
依据医院总体质量与安全管理目标～研讨本领域内质量相关问题～提出改进方
案～推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
【,】符合“,”～并 各委员会分工协作～共同推进医院质量与安全管理及持续改进～效果明显。
十六、管理制度
评审标准 评审要点
5(16(1有医疗质量管理和持续改进方案～并组织实施。
5(16(1(1 【,】
有医疗质量管理和持续1(有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、改进实施方案及相配套质量指标。
制度、考核标准、考核办2(有医疗质量管理考核体系和管理流程。
法、质量指标、持续改进【,】符合“,”～并
措施。 1(落实医疗质量考核～有记录。
2(对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【,】符合“,”～并
1. 持续改进有成效。
5(16(1(2 【,】
有医疗质量关键环节、重1(有医疗质量关键环节,如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管
42
点部门管理标准与措施。 理、有创诊疗操作等,管理标准与措施。
2(有重点部门,急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、
新生儿病房等,的管理标准与措施。
3(有主管职能部门监管。
【,】符合“,”～并
1(相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施～并落实。
2(主管部门履行监管职责～对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、
分析、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
5(16(2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
5(16(2(1 【,】
根据法律法规、规章规范1(医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准～且符合本院实际。 以及相关标准～结合本院2(有完善的质量管理制度规章制度～并有明确的核心制度。 实际～制定完善的覆盖医【,】符合“,”～并
疗全过程的质量管理规1(能够覆盖本院医疗全过程。
章制度～并及时更新～切2(对制度的管理规范～对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 实保证医疗质量。 【,】符合“,”～并
对制度能够定期修订和及时更新。
5(16(2(2 【,】
执行医疗质量管理制度～1(落实各项医疗质量管理制度～重点是核心制度。 重点是核心制度。 2(有医院及科室的培训～医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3(有主管职能部门监管。
【,】符合“,”～并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
5(16(2(3 【,】
有临床技术操作规范和1(有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 临床诊疗指南。 2(对医务人员进行培训～使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和
指南开展医疗工作。
【,】符合“,”～并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【,】符合“,”～并
根据医学发展和本院实际～对规范和指南及时进行补充完善。 5(16(3建立医疗风险防范确保患者安全的机制～按规定报告医疗安全,不良,事件与隐患缺陷～不隐瞒和漏报。
【,】 5(16(3(1
1(有医疗风险管理方案～包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内有医疗风险管理方案。 容。
2(针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范～严格落实～防范不良
事件的发生。
3(发生不良事件～相关人员主动报告～无隐瞒和漏报。
43
4(根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
【,】符合“,”～并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
【,】符合“,”～并
1(建立跨部门的协调与讨论机制。
2(有信息化的医疗风险监控与预警系统。
【,】 5(16(3(2
1(医院及科室计划中体现“患者安全目标”。 落实患者安全目标。
2(组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标 的知晓率?90%。
【,】符合“,”～并
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
1(患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2(员工有较强的患者安全服务意识～医院逐步形成人人参与的安全文化。
【,】 5(16(3(3
1(有防范医疗风险的相关教育与培训～其中包括患者安全典型案例的分析。 开展防范医疗风险确保
2(有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 患者安全的相关知识、技
3(有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并能的教育与培训。 实施。 【,】符合“,”～并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。
【,】符合“,”～并
对培训效果进行追踪与评价～有持续改进。
5(16(4医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理～通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动～并做好质量改进效果评价。 5(16(4(1 【,】
医院与职能部门领导接1(医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。 受全面质量管理培训与2(医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。 教育～至少掌握1，2项【,】符合“,”～并
质量管理改进方法及质医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动～有案例说明。 量管理常用技术工具～改【,】符合“,”～并
进质量管理工作。 对落实情况进行追踪与评价～医院管理工作有持续改进。 5(16(4(2 【,】
科室质量与安全管理小科室质量管理小组人员～接受质量管理培训～具有相关质量管理技能。 组成员～具有相关质量管【,】符合“,”～并
理技能～开展质量管理工应用质量管理技能开展质量管理与改进活动～有案例说明。 作。 【,】符合“,”～并
科室管理工作有持续改进。
5(16(5定期进行全员医疗质量和安全教育～牢固树立医疗质量和安全意识～提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
44
5(16(5(1 【,】
有全员质量与安全教育1(根据年度质量与安全管理目标～制定教育培训计划。 和培训。 2(开展院、科两级的质量与安全教育和培训～有记录。
【,】符合“,”～并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
【,】符合“,”～并
培训效果明显。经过培训～全员牢固树立质量和安全意识～管理人员能运用,
,,,方法持续改进质量管理工作～员工能够主动参与。 5(16(6建立医疗质量控制、安全管理信息统计制度～为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
5(16(6(1 【,】
建立医疗质量控制、安全1(有医疗质量控制、安全管理信息统计制度～为质量管理提供依据。 管理信息统计制度～为制2(有指定的部门负责收集和处理相关信息～信息数据集中归口管理～方便管订质量管理持续改进的理人员调阅使用。
目标与评价改进的效果【,】符合“,”～并 提供依据。
1(能提供一般常规数据统计。
2(职能部门能够运用数据统计结果开展质量管理活动。
【,】符合“,”～并
1(统计除一般常规数据外～至少应包括下列有关数据:合理使用抗生素和其
他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与
介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护
理缺陷与纠纷、患者满意度等。
2(职能部门开展质量管理活动体现持续改进。
十七、“三基、三严”培训与管理
5(17(1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”～强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 5(17(1(1 【,】
坚持“严格要求、严密组1(有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
织、严谨态度”～强化“基2(有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点础理论、基本知识、基本和培训计划。
技能”培训与考核。 3. 医护全员徒手心肺复苏术等急救技术合格率100%。。
【,】符合“,”～并
1.有指定部门或专职人员负责实施。
2.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
3.落实培训及考核计划～在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
【,】符合“,”～并
在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
45
十八、落实患者安全目标
评审标准 评审要点
5(18(1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。 5(18(1(1 【,】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 对就诊患者施行唯一标
识(医保卡、新型农村合
【,】符合“,”，并
作医疗卡编号、身份证号对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编
号或身份证号码等。 码、病历号等)管理。
【,】符合“,”，并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、,,
,、产房、手术室)使用条码管理。
5(18(2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
5(18(2(1 【,】
在诊疗活动中，严格执行1(有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确“查对制度”，至少同时认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 使用姓名、年龄两项等项2(至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病目核对患者身份，确保对历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 正确的患者实施正确的3(相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
操作。(?重点) 【,】符合“,”，并
1(各科室严格执行查对制度。
2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 5(18(3完善关键流程(急诊、病房、手术室、，,,、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
5(18(3(1 【,】
完善关键流程(急诊、病1(患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、，,房、手术室、，,,、产,、产房、新生儿室之间的转接。
房、新生儿室之间流程)2(对重点患者，如产妇、新生儿、手术、，,,、急诊、无名、儿童、意识不的患者识别措施，健全转清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 科交接登记制度。 3(对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4(对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的
患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【,】符合“,”，并
1(科室有转科交接登记。
2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
46
5(18(4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是，,,、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。
5(18(4(1 【,】
使用“腕带”作为识别1(对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 患者身份的标识，重点是2(至少在重症医学病房(，,,、,,,、,，,,、,，,,等)、新生儿科重症监护病房、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。
(室)，手术室、急诊室【,】符合“,”，并
等部门，以及意识不清、1(对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交语言交流障碍的患者等。 流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
1(正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2(使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
评审要点
5(18(5在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
5(18(5(1 【,】
按规定开具完整的医嘱1(有开具医嘱相关制度与规范。
或处方。 2(医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
医嘱、处方合格率?95%。
5(18(6在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
5(18(6(1 【,】
有紧急情况下下达口头1(有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 医嘱的相关制度与流程。 2(医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3(下达口头医嘱应及时补记。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
5(18(7接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 5(18(7(1 【,】
有危急值报告制度与处1(有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 置流程。 2(接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)
结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3(医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
47
4(相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【,】符合“,”，并
1(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2(信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床
科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【,】符合“,”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
评审要点
5(18(8择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
5(18(8(1 【,】
有手术患者术前准备的1(有手术患者术前准备的相关管理制度。
相关管理制度。 2(择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手
续后方可下达手术医嘱。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
术前准备制度落实，执行率100%。
5(18(9有手术部位识别标示制度与工作流程。
5(18(9(1 【,】
有手术部位识别标示相1(有手术部位识别标示相关制度与流程。
关制度与流程。 2(对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)
的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3(对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4(患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 5(18(10有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
5(18(10(1 【,】
有手术安全核查与手术1(有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
风险评估制度与流程。2(实施“三步安全核查”，并正确记录。
(?重点) 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓
名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻
醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、
抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手
术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查
由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、
48
实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查
皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3(准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”
制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等
内容，并正确记录。
4(手术安全核查项目填写完整。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
手术核查、手术风险评估执行率100%。
评审要点
5(18(11按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
5(18(11(1 【C】
按照手卫生规范，正确配1(有手部卫生管理相关制度和实施规范。
置有效、便捷的手卫生设2(手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
备和设施，为执行手卫生【,】符合“,”，并
提供必需的保障与有效职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进的监管措施。 措施。
【,】符合“,”，并
手卫生依从性?95%。
5(18(12医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
5(18(12(1 【,】
医护人员在临床诊疗活1(对员工提供手卫生培训。
动中应严格遵循手卫生2(有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等) 的宣教、图示。 相关要求(手清洁、手消3(洗手正确率?85%。
毒、外科洗手操作规程【,】符合“,”，并
等)。 1(职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2(洗手正确率?90%。
【,】符合“,”，并
1(不断提高洗手正确率，洗手正确率?95%。
评审要点
5(18(13对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
49
5(18(13(1 【,】
严格执行麻醉药品、精神1(严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易药品、放射性药品、医疗制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
用毒性药品及药品类易2(有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化制毒化学品等特殊管理学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 药品的使用与管理规章3(相关员工知晓管理要求，并遵循。
制度。 【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学
品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 5(18(13(2 【,】
有高浓度电解质、听似、1(有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规看似等易混淆的药品贮定。
存与识别要求。 2(对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警
示标识”
3(相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【,】符合“,”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标
识”，符合率100%。
5(18(14处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 5(18(14(1 【C】
处方或用药医嘱在转抄1(所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行和执行时有严格的核对者签字。
程序，并由转抄和执行者2(有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，签名确认。 药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。
3(开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明
书应用。
4(有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5(正确执行核对程序?90%。
【,】符合“,”，并
1(建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2(临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不
良反应的咨询服务。
3(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
正确执行核对程序?100%。
评审要点
5(18(15根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
50
5(18(15(1 【C】
根据医院实际情况确定1(有临床危急值报告制度制度与工作流程。
“危急值”项目，建立“危2(医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、急值”管理制度与工作流血药浓度监测等)有“危急值”项目表。
程。 3( 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【,】符合“,”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
【,】符合“,”，并
职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 5(18(16严格执行“危急值”报告制度与流程。
5(18(16(1 【,】
严格执行“危急值”报告1(医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确制度与流程。(?重点) 认“危急值”。
2(接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、
和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做
好记录。
3(医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【,】符合“,”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发
出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【,】符合“,”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
评审要点
5(18(17对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
【,】 5(18(17(1
对患者进行风险评估，主1(有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 动向高危患者告知跌2(对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历倒、坠床风险，采取有效中记录。
措施防止意外事件的发3(主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 生。 4(医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5(对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知
跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提
醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6(相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
【,】符合“,”，并
1(有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2(高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率?90%。
【,】符合“,”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
5(18(18有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
51
5(18(18(1 【,】
有患者跌倒、坠床等意外有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 事件报告制度、处置预案【,】符合“,”，并
与工作流程。 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率?95%。
【,】符合“,”，并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
评审要点
5(18(19有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 5(18(19(1 【C】
有压疮风险评估与报告1(有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 制度，有压疮诊疗及护理2(有压疮诊疗与护理规范。
规范。 3(高危患者入院时压疮的风险评估率?90%。
【,】符合“,”，并
1(职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
2(对发生压疮案例有分析及改进措施。
【,】符合“,”，并
1(持续改进有成效。
2(高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 5(18(20实施预防压疮的有效护理措施。
5(18(20(1 【,】
落实预防压疮的护理措1(有预防压疮的护理规范及措施。
施。 2(护理人员掌握操作规范。
【,】符合“,”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
【,】符合“,”，并
落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
评审要点
5(18(21有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
5(18(21(1 【,】
1(有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。 有主动报告医疗安全(不
2(有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 良)事件的制度与工作流
3(有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。 程。(?重点)
4(每百张床位年报告?10件。
5(医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【,】符合“,”，并
1(有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。
2(有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。
3(对医疗安全(不良)事件有分析，采取防范措施。
4(每百张床位年报告?15件。
52
5(全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【,】符合“,”，并
1(建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。
2(每百张床位年报告?20件。
3(持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 5(18(22有激励措施，鼓励不良事件呈报。
5(18(22(1 【,】
1(建立有医务人员主动报告的激励机制。 有激励措施鼓励医务人
2(对不良事件呈报实行非惩罚制度。 员参加《医疗安全(不良)
3(严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 事件报告系统》网上自愿
【,】符合“,”，并 报告活动。
1(激励措施有效执行。
2(使用卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》报告。
【,】符合“,”，并
医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系
统》建立网络对接。
5(18(23将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
5(18(23(1 【,】
定期分析医疗安全信息，1(定期分析安全信息。
利用信息资源改进医疗2(对重大不安全事件进行根本原因分析。
安全管理。 【,】符合“,”，并
1(利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2(对改进措施的执行情况进行评估。
【,】符合“,”，并
应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度
规范。
评审要点
5(18(24针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
【C】 5(18(24(1
针对患者疾病诊疗，为患1(有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 者及其近亲属提供相关2(针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊的健康知识教育，协助患疗方案。
者对诊疗方案做出正确3(宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息理解与选择。 对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
53
【,】符合“,”，并
患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
【,】符合“,”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 5(18(25主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 5(18(25(1 【,】
主动邀请患者参与医疗1(邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊安全活动。 疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
2(鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
【,】符合“,”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措
施。
【,】符合“,”，并
患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
十九、临床医学、医技技术能力
评审标准 评审要点
5(19(1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务～符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求～符合医院诊疗科目范围～技术应用安全、有效。
5(19(1(1 【,】
依据法律法规开展医疗1(医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求～与功能任务技术服务～与功能任务相相适应。
适应。 2(有指定部门负责医疗技术管理工作～有统一的审批、管理流程。
【,】符合“,”～并
1(管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
2(主管部门履行监管职责。
【,】符合“,”～并
有完整的管理资料～无违法违规开展医疗技术服务的记录。
【C】
至少能够开展75%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列
医技科室技术。
1.二级综合医院临床医学技术要求,见附件一, 5(19(1(2 2.二级综合医院医技科室技术要求,见附件二, 医院应具有与其功能和【,】符合“,”～并 任务相适应的临床医学、至少能够开展80%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技技术能力 医技科室技术。
【,】符合“,”～并
至少能够开展90%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技科
室技术。
5(19(2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定～分级分类管理、监督评价和档案管理
54
制度～临床应用新技术按规定报批。
5(19(2(1 【,】
建立医疗技术管理制度～1(有医疗技术管理制度。
实行医疗技术分级分类2(落实一、二、三类医疗技术管理～实行分级分类管理～重点是二、三类技管理～不应用未经批准或术和高风险技术。
已经废止和淘汰的技术。 3(一类技术经过医院审核批准～二、三类技术经医院审核后报送相应的技术
审核机构审核和相关部门批准。
4(每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用
情况报告。
5(不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
【,】符合“,”～并
1(有医院医疗技术分类目录～包括高风险诊疗技术目录。
2(有医疗技术临床应用追踪管理～重点是高风险技术项目。
3(有完整的医疗技术管理档案资料。
【,】符合“,”～并
主管部门有监管～根据监管结果的评价～对医疗技术分级、准入、中止有动态
管理～保障医疗安全。
5(19(3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案～并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价～及时发现并降低医疗技术风险。 5(19(3(1 【C】
有医疗技术风险预警机1(有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
制和医疗技术损害处臵2(有可能影响到医疗质量和安全的条件,如技术力量、设备和设施,变异时～预案～并组织实施。 有中止实施诊疗技术的相关规定。
【,】符合“,”～并
1(管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。
2(主管部门履行监管职责。
【,】符合“,”～并
有医疗技术风险预警机制。
5(19(3(2 【C】
有新技术准入与风险管1(有新技术、新项目准入管理制度～包括立项、论证、审批等管理程序。 理。 2(申请诊疗新技术准入～应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
【,】符合“,”～并
1(对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访
评价。
2(主管部门有完整的新技术档案资料～包括项目阶段总结与监管资料。
【,】符合“,”～并
主管部门有监管～根据监管评价。实施动态管理～确定新技术中止或转入常规
技术。
5(19(4开展科研项目符合法律、法规～按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理～充分尊重患者的知情权和选择权～签署知情同意书～保护患者安全。
【,】 5(19(4(1
1(有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 有临床科研项目中使用
55
医疗技术的管理制度与2(临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者审批程序～充分尊重患者安全的措施和风险处臵预案。
的知情权和选择权。 3(充分尊重患者的知情权和选择权～签署知情同意书。
【,】符合“,”～并
1(医疗技术主管部门监管职责明确～履行监管职能。
2(相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的
管理要求。
【,】符合“,”～并
有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价～用以改进管理工作～有完整的档案
资料。
5(19(5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制～定期进行技术能力与质量绩效的评价。
【C】 5(19(5(1
实行高风险技术操作的1(有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实卫生技术人员授权制行授权的管理制度与审批程序。
度。,?重点, 2(有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【,】符合“,”～并
1(主管部门履行监管职责～根据监管情况～定期更新授权项目。
2(相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
【,】符合“,”～并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库～定期更新。
【D】 5(19(5(2
建立相应的资格许可授1(有诊疗技术资格许可授权考评组织。
权程序及考评标准～对资2(有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
格许可授权实施动态管3(申请资格许可授权～应通过考评认定～根据分级管理原则～经过主管部门理。,?重点, 审核批准。
4(有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实施动态管理～有授权管
理的完整资料。
【,】符合“,”～并
医疗技术分级分类管理执行良好～无越级手术或未经授权擅自开展手术的案
例。
二十、急诊管理
评审标准 评审要点
5(20(1合理配臵急诊资源～人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员～配臵急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求。
5(20(1(1 【,】
急诊科布局、设备设施符1(急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南,试行,》和《医院感合《急诊科建设与管理指染管理办法》的相关要求。
56
南,试行,》的要求。 2(主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
【,】符合“,”～并
急诊科有单独的区域～辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短～提高急
诊服务效率。
【,】符合“,”～并
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求并不断改
进。
5(20(1(2 【,】
急诊科应当配备足够数1(急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%～医师梯队结构合理。 量～受过专门训练～掌握2(急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 急诊医学的基本理论、基3(急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%～护理人员梯队结构础知识和基本操作技能～合理。
具备独立工作能力的医4(急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工护人员。 作经验的护理人员担任。
5(急诊监护室由专职医师与护理人员负责～单独排班、值班。
6(急诊病房由专职医师与护理人员负责～单独排班、值班。
7(主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
【,】符合“,”～并
1(急诊医师以主治以上职称为主体,在岗不少于70%,。
2(急诊护理人员以护师以上职称为主体,在岗不少于70%,。
3(急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。
【,】符合“,”～并
医院对急诊人力资源配臵有规划、有落实措施～急诊人力资源配臵满足实际工
作需要。
5(20(1(3 【,】
急诊医务人员经过专业1(急诊医护人员75%经过急诊专业培训～能够胜任急诊工作～考核达到“急诊培训～能够胜任急诊工医师、护理人员技术和技能要求”～有考核记录。
作～考核达到“急诊医师、2(急诊监护室固定医师与护理人员均经，,,专业培训～技能考核合格。 护理人员技术和技能要3(有年度的培训计划并组织落实。
求”。 【,】符合“,”～并
1(急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2
年～有记录。
2(对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3(无毕业三年以下医护人员独立执业。
【,】符合“,”～并
主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管～不断提高
急诊人员诊疗水平。
5(20(1(4 【,】
急诊抢救工作由主治医1(有统一规范的急诊,含抢救,服务流程。
师以上,含主治医师,主2(有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 持与负责～急诊服务及3(急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
时、安全、便捷、有效～4(连贯不间断的急诊服务～至少做到:
提高急诊分诊能力。 ,1,医院凡已经设臵的临床内科、外科专业科室,包括介入专业,均能提供
“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
57
,2,药学、医学影像,普通放射、,,、,,，、超声等,、临床检验、输血
等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
5(医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、
后勤保障支持服务。
【,】符合“,”～并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。
【,】符合“,”～并
主管部门对急诊抢救工作有监督评价～对存在问题有持续改进措施并得到落
实。
5(20(2落实首诊负责制～与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 5(20(2(1 【,】
落实首诊负责制～与挂钩1(有首诊负责制度～医务人员能熟知并执行。
合作的基层医疗机构建2(急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历～记录急立急诊、急救转接服务制诊救治的全过程。
度。 3(有急诊病历质量评价的记录～评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评
价。
4(有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5(转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接～保障患者得到连贯抢救。
【,】符合“,”～并
有完整的登记资料～能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯～开展
质量评价。
【,】符合“,”～并
1(有急诊信息网络支持系统～实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、
急诊与卫生行政部门的信息对接。
2(急诊科能够事先获取转诊患者信息～提高抢救效率。 5(20(2(2 【,】
医院管理部门对急诊实1(重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 施管理与协调。 2(有关职能部门职责明确～负责协调急诊科日常管理。
3(有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4(相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
1(有重大突发事件医疗抢救记录。
2(有重大突发事件医疗抢救演练。
【,】符合“,”～并
主管部门对急诊抢救工作有监管～定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的
反应能力～对存在问题有持续改进措施并得到落实。
5(20(3加强急诊检诊、分诊～及时救治急危重症患者～有效分流非急危重症患者。 5(20(3(1 【,】
加强急诊检诊、分诊～及有急诊检诊、分诊制度并落实。
时救治急危重症患者～有【,】符合“,”～并
效分流非急危重症患者 1(检诊、分诊人员经过培训～熟悉急诊检诊、分诊业务。
2(检诊、分诊准确率不断提高～急危重症患者得到及时抢救。
3(非急危重症患者得到妥善处臵～有去向登记。
58
【,】符合“,”～并
主管部门对检诊分诊工作有监管评价～对存在问题有持续改进措施并得到落
实。
5(20(3(2 【,】
有急诊留观患者管理制1(有急诊留观患者的管理制度与流程。
度与流程～控制留观时间2(有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
原则上不超过72小时。 【,】符合“,”～并
对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制～及时妥善处臵。
【,】符合“,”～并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价～对存在问题有持续改进措施并得到
落实～无超过72小时留观病人。
5(20(3(3 【,】
有急诊患者优先住院的1(有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
制度与机制～保证急诊处2(定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析～有相关制度。 臵后需住院治疗的患者3(有措施保证急诊抢救患者经处臵后需住院治疗的患者能够及时收入相应的能够及时收入相应的病病房。
房。 4(职能部门管理人员知晓相关要求。
【,】符合“,”～并
1(主管部门履行协调与监管责任～有收住科室无床位时的应急管理办法～有
改进措施。
2(急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。
【,】符合“,”～并
急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室～无急诊住院病人滞留急
诊留观。
5(20(4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”～建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范～需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费～保障患者获得连贯医疗服务。
5(20(4(1 【,】
实施急诊分区救治、有与1(有与医院功能任务相适应的急诊服务流程,急诊?医技检查?住院?手术医院功能任务相适应的?介入,与规范。
急诊服务流程与规范～各2(明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 科室职责明确。 3(实施急诊分区救治～有患者分诊体系～能够按照患者的主诉和生命体征进
行分诊～分区救治。。
【,】符合“,”～并
主管职能部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
对需要紧急抢救的急危重症患者～可实行先抢救后付费。 5(20(4(2 【,】
对急性创伤、急性心肌梗1(医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑死、急性心力衰竭、急性损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定～并且脑卒中、急性颅脑损伤、在技术、设施方面提供支持。
急性呼吸衰竭等重点病2(急诊服务体系中相关部门,包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、种的急诊服务流程与服药剂科以及挂号与收费等,责任明确～各司其职～确保患者能够获得连贯、及
59
务时限有明文规定～能落时、有效的救治。
实到位。 3(有培训与教育～措施落实到位。
4(主管部门管理人员知晓履职要求。
5(急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【,】符合“,”～并
1(用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2(主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
重点病种患者～尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治～无
推诿现象。
5(20(4(3 【,】
有保证相关人员及时参1(医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
加急诊抢救和会诊的相2(有明确的会诊时限规定。
关制度。其他科室接到急3(相关科室与人员均能知晓与遵循。
诊科会诊申请后～应当在【,】符合“,”～并
规定时间内进行急诊会主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。 诊。,?重点, 【,】符合“,”～并
有会诊实施记录～会诊人员具备相应资质～会诊时限符合规定～会诊记录完整～
持续改进会诊质量。
5(20(5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
5(20(5(1 【,】
仪器设备及药品配臵符1(仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本标准。 合《急诊科建设与管理指2(保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
南,试行,》的基本标准。 【,】符合“,”～并
1(急救设备有专人保养维护。
2(急救药品有专人管理。
3(主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
急救设备完好率100%～处于应急备用状态～有应急调配机制。 5(20(5(2 【,】
医护人员能够熟练、正确1(有各种抢救设备操作常规随设备存放～方便查询。 使用各种抢救设备～掌握2(经培训后～医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。 各种抢救技能～包括高级3(医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。 心肺复苏技能。 4(急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力～熟练掌握高级心肺复苏、
气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急
救等技能。
5(急诊护理人员除具备常用的护理技能外～还应具有配合医师完成上述操作
的能力。
【,】符合“,”～并:
1(有急诊医护人员技能培训与考核～技能评价与再培训相关制度并组织实施～
对于培训不合格人员实行离岗培训。
2(主管部门履行监管责任～对存在问题与缺陷有改进措施。
60
【,】符合“,”～并
急诊人员的技能水平不断提高～急诊人员设备操作与技能考核100%合格。 5(20(6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价～促进持续改进。
5(20(6(1 【,】
由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理～并有工作记资质的质量控制人员组录。
成质量与安全工作小组～2(有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程～保证医疗服务质并有开展工作的记录。 量。
3(急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度～履行岗位职责。
【,】符合“,”～并
对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订～并有培训、试用、再完
善的程序。
【,】符合“,”～并
能运用管理工具开展质量管理工作～有完整的质量管理资料～体现持续改进。 5(20(6(2 【,】
医院对急诊有明确的质1(医院对急诊有明确的质量与安全指标。
量与安全指标～医院与科2(科室能开展定期评价活动～解读评价结果～有持续改进效果的记录。 室能定期评价～有能够显3(有相关工作统计指标:
示持续改进效果的记录。 ,1,接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。
进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
,3,急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
,4,急诊高危患者,符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、
开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等,在“绿色通道”
停留时间,即:自到达急诊科至获得专业性治疗的时间～,,,,-,,-,,
,,,, ,,,,,。
,5,急诊高危患者收住院比例,%,。
,6,对急诊创伤患者实施“严重程度评估”
【,】符合“,”～并
1(科室能定期统计与分析质量与安全指标～评价有记录。
2(急诊创伤患者实施“严重程度评估”～结果有分析。
3(主管部门履行监管责任～对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
1(急诊高危患者,符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放
性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血,在“绿色通道”平均停
留时间小于60分钟。
2(经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。
3(本科/室/组能够开展全面质量管理活动～有定期的质量管理评价～持续改
进急诊工作质量。
61
二十一、门诊管理
评审标准 评审要点
5(21(1优化门诊布局结构～完善门诊管理制度～落实便民措施～减少就医等待～改善患者就医体验～有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
5(21(1(1 【,】
优化门诊布局结构～完善1(门诊布局科学、合理～流程有序、连贯、便捷。 门诊管理制度～落实便民2(有门诊管理制度并落实。
措施～减少就医等待～改3(有各种便民措施。
善患者就医体验～有急危4(有缩短患者等候时间的措施。
重症患者优先处臵的制5(有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。 度与程序。 【,】符合“,”～并
1(针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2(有减少就医环节的信息支持系统～实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂
号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3(切实落实急危重症患者优先处臵制度。
【,】符合“,”～并
门诊管理工作有分析评价～持续改进门诊工作。 5(21(2公开出诊信息～保障医务人员按时出诊～遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务～帮助患者有效就诊。
5(21(2(1 【,】
公开出诊信息～保障医务1(以多种方式向患者提供出诊信息～并及时更新。 人员按时出诊。提供咨询2(医务人员按时出诊～特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 服务～帮助患者有效就3(有咨询服务～帮助患者有效就诊。
诊。 【,】符合“,”～并
1(医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2(有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
【,】符合“,”～并
1(开展满意度调查等措施～不断完善门诊服务。
2(医务人员出诊情况有登记与分析评价～持续改进出诊服务。 5(21(3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源～做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 5(21(3(1 【,】
根据门诊就诊患者流量1(有门诊流量实时监测措施。
调配医疗资源～做好门诊2(有医疗资源调配方案。
和辅助科室之间的协调3(有门诊与辅助科室之间的协调机制。
配合。 【,】符合“,”～并
1(门诊满足患者就诊需要～无因医院原因出现退号现象。
2(普通医技检查能满足门诊需要～当日完成检查和报告。
【,】符合“,”～并
有门诊就诊情况分析评价～持续改进门诊工作。 5(21(3(2 【,】
62
有门诊突发事件预警机1(有应急预案～包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保制和处理预案～提高快速障等。
反应能力。 2(有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【,】符合“,”～并
1(有门诊突发事件预警系统～能有效地识别预警信息。
2(工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【,】符合“,”～并
1(根据预警级别～及时启动应急预案～有案例证实在启动应急预案后～相关部
门能积极响应。
2(有应急事件分析评价～持续改进应急管理。
5(21(4有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策～支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
5(21(4(1 【,】
有改善门诊服务、方便患医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 者就医的绩效考评和分【,】符合“,”～并
配政策～支持医务人员从1(医院开放节假日门诊～夜间门诊～实行无休日门诊。 事晚间门诊和节假日门2(有措施使门诊资源利用率最大化。
诊。 【,】符合“,”～并
有门诊服务监管评价～持续改进门诊服务质量。
二十二、住院管理
评审标准 评审要点
5(22(1住院病区规划科学、合理～床位设臵应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。 5(22(1(1 【,】
住院病区规划科学、合1(住院病区规划科学、合理～床位设臵应与医院规模及区域卫生服务需求相适理～床位设臵应与医院规应。
模及区域卫生服务需求【,】符合“,”～并
相适应。 1(重点科室设臵符合学科建设指南。
2(重点科室床位设臵应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。
【,】符合“,”～并
住院管理工作有分析评价～有持续改进。
5(22(2住院患者收治依据应符合有关规定～诊疗计划和病案记录详实、准确、规范～诊治方案安全、有效。应在确保医疗质量和安全的前提下～采取有效措施～缩短平均住院天数。
5(22(2(1 【,】
住院患者收治依据应符1(有住院患者收治依据规定。
合有关规定～诊疗计划和2(诊疗计划和病案记录详实、准确、规范。
病案记录详实、准确、规3(诊治方案安全、有效。
63
范～诊治方案安全、有效。 【,】符合“,”～并
1(诊疗计划和病案记录详实、准确、规范～可追溯 。
2(有案例证实诊治方案安全、有效。
【,】符合“,”～并
监管科室有检查、反馈、改进措施～体现持续改进。 5(22(2(2 【,】
1(有缩短住院患者平均住院天数的措施。 应在确保医疗质量和安
【,】符合“,”～并 全的前提下～采取有效措
有实例证实缩短住院患者平均住院天数的措施有效。 施～缩短平均住院天数。
【,】符合“,”～并
有持续改进。
5(22(3建立患者转院、转科工作制度～确保患者相关临床信息有效交接～提供乡镇卫生服务机构与医院
的标准化连续服务。有效开展出院患者健康教育和随访预约～提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的
知晓度。
5(22(3(1 【,】
建立患者转院、转科工作1(有患者转院、转科工作制度～确保患者相关临床信息有效交接～提供乡镇卫
制度～确保患者相关临床生服务机构与医院的标准化连续服务。 信息有效交接～提供乡镇2(有患者转院、转科流程。
卫生服务机构与医院的【,】符合“,”～并
标准化连续服务。 1(患者转院、转科工作制度有落实。
2(严格执行患者转院、转科流程。
【,】符合“,”～并
患者转院、转科工作制度、流程落实有记录。
二十三、手术管理
评审标准 评审要点
5(23(1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度～有定期手术医师资格和能力评价与再授
权的机制。
5(23(1(1 【,】
有手术医师资格分级授1(医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 权管理制度与规范性文,1,手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 件。 ,2,手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
,3,手术医师知晓率100%。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实施动态管理。
64
【,】符合“,”～并
手术医师资格分级授权管理执行良好～无越级手术或未经授权擅自开展手术的
案例。
5(23(1(2 【C】
有定期手术医师能力评1(医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序～并落实。 价与再授权的机制。 2(手术医师知晓率100%。
【,】符合“,”～并
有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
【,】符合“,”～并
公开手术医师权限～及时更新相关信息。
5(23(2实行患者病情评估与术前讨论制度～遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案～依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案～均应记录在病历中。
5(23(2(1 【,】
有患者病情评估与术前1(有患者病情评估制度～在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等讨论制度。 综合评估。
2(有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情～确定参加讨论人员及内容～
内容包括:
,1,患者术前病情评估的重点范围。
,2,手术风险评估。
,3,术前准备。
,4,临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
,5,明确是否需要分次完成手术等。
3( 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4( 对相关岗位人员进行培训。
【,】符合“,”～并
主管部门对制度落实情况定期检查～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
术前讨论规范～记录完整～有术前讨论质量持续改进成效。
【C】 5(23(2(2
1(为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 根据临床诊断、病情评估
2(手术治疗计划记录于病历中～包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出的结果与术前讨论～制订现的问题与对策等。 手术治疗计划或方案。 3(根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
手术方案完善～术前准备充分～有质量持续改进成效。 5(23(3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择～以及其他可选择的诊疗方法等。
5(23(3(1 【,】
在患者手术前履行知情1(有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 同意。 ,1,手术前谈话由手术医师进行～知情同意结果记录于病历之中。
,2,手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗
65
材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等～并签署知情同
意书。
,3,肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断
结果需要调整手术方式的～在手术前要向患者、近亲属充分说明～征得患方同
意并签署知情同意书。
,4,手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性～使用的风
险和利弊及其他可选择办法等。
2(对术前履行知情同意有明确的时限要求～并记录。
3(知情同意书应由手术医师先签署～然后由患者或家属签署。
4(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
【,】符合“,”～并
1(针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。
2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
1(患者及近亲属对知情同意内容充分理解。
2(知情同意书签署规范～内容完整～合格率100%。 5(23(4医院建立重大手术报告审批制度～有急诊手术管理措施～保障急诊手术及时与安全。 5(23(4(1 【C】
有重大手术报告审批制1(有重大手术,包括急诊情况下,报告审批管理的制度与流程。 度。 2(有明确需要报告审批的手术目录。
3(对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4(相关人员知晓上述制度与流程。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～必要时参加术前讨论。
【,】符合“,”～并
审批资料完整～无违规案例。
5(23(4(2 【C】
有急诊手术管理措施～保1(有急诊手术管理的相关制度与流程。
障急诊手术及时与安全。 2(对相关人员进行教育与培训。
3(相关人员知晓上述制度和流程。
【,】符合“,”～并
1(1(有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
2(2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
多部门协调机制有效～保障急诊手术及时与安全。 5(23(5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
5(23(5(1 【C】
有手术预防性抗菌药物1(根据《抗菌药物临床应用指导原则》～结合本院实际～制定手术预防性抗菌临床应用的制度。 药物临床应用管理的相关制度、规范。
2(对相关人员进行培训。
3(相关人员知晓并执行上述制度与规范。
66
【,】符合“,”～并
1(?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药使用比例?30%。
2(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
5(23(6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中,手术的离体组织必须做病理学检查～明确术后诊断。
5(23(6(1 【,】
按照《病历书写基本规1(手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录,特殊情况下～由一助书写～范》完成手术记录与术后主刀签名,。
首次病程记录。 2(参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
3(相关人员知晓上述规定。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
手术记录和病程记录及时、完整～合格率100%。 5(23(6(2 【C】
手术离体组织必须做病1(对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 理学检查～明确术后诊2(手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 断～并记录。 3(相关人员知晓上述制度及流程。
【,】符合“,”～并
1(对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时～有追踪与讨论
的规定与程序～其结果有记录。
【,】符合“,”～并
1(主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
2(肿瘤手术切除组织送检率100%。
5(23(7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 5(23(7(1 【C】
制定患者术后医疗、护理1(有术后患者管理相关制度与流程。
和其他服务计划。 ,1,手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
,2,每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
,3,在术后适当时间～依照患者术后病情再评估结果～拟定术后康复、或再
手术或放化疗等方案。
,4,对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
2(相关人员知晓上述制度与流程。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一～有连续性。 5(23(7(2 【C】
手术后并发症的风险评1(医务人员熟悉手术后常见并发症。
估和预防措施到位。 2(手术后并发症的预防措施落实到位。
67
3(对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉
栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。
【,】符合“,”～并
有重大手术并发症的案例分析报告～持续改进术后质量管理～术后并发症预防
有效～并发症降低。
5(23(8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队～能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术” 与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 5(23(8(1 【,】
由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室资质的人员组成质量与医疗质量和安全管理。
安全管理小组～并有开展2(有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 工作的记录。 3(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
4(定期开展手术质量评价。
5(将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的
重点内容。
6(进行质量与安全管理培训与教育。
【,】符合“,”～并
1(质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析～有整改措施。
2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。
【,】符合“,”～并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
5(23(8(2 【C】
医院对手术科室有明确1(医院对手术科室有明确的质量与安全指标。
的质量与安全指标～医院,1,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 与科室能定期评价～有能,2,手术后并发症例数。
够显示持续改进效果的,3,手术后感染例数,按“手术风险评估表”的要求分类,。 记录。,?重点, ,4,围术期预防性抗菌药的使用。
,5,单病种过程,核心,质量管理的病种。
【,】符合“,”～并
定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的手术治疗能力
与质量水平。
【,】符合“,”～并
根据数据分析～采取有针对性的改进措施。
5(23(8(3 【C】
有“非计划再次手术”1(有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
的监测、原因分析、反2(将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 馈、整改和控制体系。,?3(把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 重点, 4(对临床手术科室医师与护理人员培训。
【,】符合“,”～并
主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
68
【,】符合“,”～并
有效控制非计划再次手术～持续改进有成效。
二十四、重症医学科管理
评审标准 评审要点
5( 24(1重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南,试行,》的基本要求。
5( 24(1(1 【,】
重症医学科布局、设备设1(重症医学科布局合理～病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指施符合《重症医学科建设南,试行,》的基本设备要求。
与管理指南,试行,》的2(信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 基本要求。,?重点, 【,】符合“,”～并
1(重症医学科每床使用面积不少于15平方米～床间距大于1米～最少配备一
个单间。
2(有专人负责设备维护～设备、设施处于备用完好状态。
3(信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【,】符合“,”～并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短～为患者诊
疗提供及时支持。
5( 24(1(2 【,】
重症医学床位设臵与人1(重症医学床位占医院总床位的2%，5%。
力资源配臵符合《重症医2(医师人数与床位数之比,0(8?1～护理人员人数与床位数之比达到2(5，学科建设与管理指南,试3?1。
行,》的基本要求。,?重3(保持适宜的床位使用率～每天至少应保留l张空床以备应急使用。 点, 4(医护人员经过专业培训～掌握重症医学的基本技能要求～具备独立工作能
力。
【,】符合“,”～并
1(重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。
2(床位使用率控制在85%。
3(科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
4(护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
【,】符合“,”～并
1(重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。
2(床位使用率控制在75%。
3(科主任具有主任医师资格。
5( 24(2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征～实行“危重程度评分”～定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量～并能以此评价改进措施的有效性。 5( 24(2(1 【,】
有重症医学科工作制度、1(有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 岗位职责和技术规范、操2(有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 作规程。重症监护患者入3(对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
69
住、出科符合指征～实行4(有抗菌药物使用与管理的相关规定。
“危重程度评分”。 ,?5(有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 重点, 6(有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位
职责和履职要求。
【,】符合“,”～并
1(科室内有定期质量评价。
2(主管部门履行监管职责。
【,】符合“,”～并
1(转入转出患者与标准的符合率?90%。
2(抗菌药物合理使用率?90%。
3(疾病严重程度评估率达到100%。
5( 24(3有分级查房制度与执行程序～医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理～达到“重症医学科医护人员基本技能要求”,严格执行核心制度～对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
5( 24(3(1 【,】
医护人员实行资格、技术1(有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 能力准入及授权管理。 2(对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训～考核合格后方可独立上岗。
3(护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【,】符合“,”～并
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
【,】符合“,”～并
有定期考核与再培训、再授权管理～保证医护人员技术能力～呈持续提高状态。 5( 24(3(2( 【,】
执行核心制度～建立多学1(有落实核心制度的相关规定与措施。
科协作机制。 2(患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
【,】符合“,”～并
1(有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病
例讨论等形式～提供专科诊疗支持。
2(主管部门对多学科协作与支持有监管～有分析和持续改进措施。
【,】符合“,”～并
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程～无推诿现象。 5( 24(4有医院感染管理相关规定～对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标～并能切实执行。
5( 24(4(1 【,】
有医院感染管理相关规1(医务人员及相关人员遵循手卫生规范～有相应的设备。 定～对呼吸机相关性肺2(有消毒剂管理的相关规定～明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 炎、导管所致血行性感3(有医疗废物管理相关规定及措施。
染、留臵导尿管所致泌尿4(有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留臵导尿管相关性感染等系感染有预防与监控方相关制度及措施。
案、质量控制指标～并能5(落实抗菌药物临床使用相关规定。
70
切实执行。 【,】符合“,”～并
1(科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
2(有主管部门履行监管责任～有分析、评价、反馈及整改措施。
【,】符合“,”～并
医院感染得到有效控制。
5( 24(5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全～评价质量～促进持续改进。 5( 24(5(1 【,】
由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室资质的人员组成的质量医疗质量和安全管理。
与安全管理小组～负责医2(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 疗质量和安全管理。 3(有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
【,】符合“,”～并
1(质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、整改。
2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。
【,】符合“,”～并
科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理～有完整的质量管理资料～体现
持续改进成效。
5( 24(5(2 【,】
重症医学科有质量与安1(有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 全管理相关预案、制度与2(落实医疗安全,不良,事件无责上报的制度。
质量与安全指标～医院与3(有明确的质量与安全指标～包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的科室能定期评价～提出持24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎,,,,,的发生率、中心续改进的具体措施。 静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死
亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工
气道脱出例数等。
【,】符合“,”～并
1(有落实相关指标的具体措施～并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。
2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
二十五、麻醉管理
评审标准 评审要点
5( 25(1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范～有定期能力评价与再授权的机制。 5( 25(1(1 【,】
实行麻醉医师资格分级1(有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
授权管理～并有明确的制2(麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师～权限设臵与其资格、能力相符。 度。 3(独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
71
4(麻醉医师知晓率100%。
【,】符合“,”～并
主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
【,】符合“,”～并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好～无超权限操作情况。 5( 25(1(2对麻醉医【,】 师有定期执业能力评价1(有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度～并落实。 和再授权制度。 2(麻醉医师均能知晓。
【,】符合“,”～并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【,】符合“,”～并
公开麻醉医师权限～及时更新相关信息。
5( 25(1(3 【,】 麻醉医师经过严格的专1(麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训～考核合格。 业理论和技能培训～完成2(每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训～能熟练掌握。跟踪最新指南～继续教育。 及时更新心肺复苏流程。
【,】符合“,”～并
麻醉医师定期,至少每年,接受继续教育知识更新。
【,】符合“,”～并
麻醉医师继续教育达标率?90%。
5( 25(1(4 【,】 手术麻醉人员配臵合理。 1(人员配臵合理～基本满足临床需要。
2(有明确的岗位职责～相关人员知晓本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
1(麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2(护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【,】符合“,”～并
1(麻醉医师人数与手术台比例,2?1。
2(手术室护理人员人数与手术台比例,2(5?1。
3(每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 5( 25(2实行患者麻醉前病情评估制度～制订治疗计划/方案～风险评估结果记录在病历中。 5( 25(2(1 【,】 有患者麻醉前病情评估1(有患者麻醉前病情评估制度～内容包括:
和麻醉前讨论制度。 ,1,明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
,2,手术风险评估。
,3,术前麻醉准备。
,4,对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评
估。
2(有术前讨论制度～对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法～进行麻醉
前讨论。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～有监管检查、反馈、改进措施。
72
【,】符合“,”～并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
5( 25(2(2 【,】 由具有资质和授权的麻1(由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 醉医师进行麻醉风险评2(麻醉计划记录于病历中～包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策估～制定麻醉计划。 等。
3(根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4(按照计划实施麻醉～变更麻醉方法要有明确的理由～并获得上级医师的指
导和同意～家属知情～记录于病历/麻醉单中。
【,】符合“,”～并
1(科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
2(主管部门履行监管职责～有定期监管检查、分析、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
对措施落实情况进行追踪评价～有持续改进。
5( 25(3患者麻醉前的知情同意～包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
5( 25(3(1 【,】
履行麻醉知情同意。 1(有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制
度。
2(向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处
和其他可供选择的方案。
3(签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【,】符合“,”～并
针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。
【,】符合“,”～并
1患者对知情同意内容充分理解。
2(知情同意书内容完整性100%。
5( 25(4执行手术安全核查～实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 5( 25(4(1 【,】 执行手术安全核查～麻醉1(按照规定～执行手术安全核查。
的全过程在病历/麻醉单2(按规定内容书写麻醉单。
上得到充分体现。 3(麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【,】符合“,”～并
1(科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2(主管部门有检查、反馈、总结～有改进措施。
【,】符合“,”～并
1(麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
2(麻醉单及相关记录真实、准确、完整～符合规范～合格率100%。 5( 25(4(2 【,】 有麻醉过程中的意外与1(有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
并发症处理规范。 ,1,有及时报告的流程。
,2,处理过程应该得到上级医师的指导。
,3,处理过程记录于病历/麻醉单中。
2(麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
73
3(各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
【,】符合“,”～并
主管部门有检查、反馈、总结～有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论～
定期自查、分析、整改。
【,】符合“,”～并。
1(有效预防麻醉意外与并发症～持续改进有成效。
5( 25(4(3 【,】 有麻醉效果评定。 有麻醉效果评定的规范与流程。
【,】符合“,”～并
科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结～有改进措施。
【,】符合“,”～并
麻醉效果优良率高。
5( 25(5有麻醉后复苏室～管理措施到位～实施规范的全程监测～记录麻醉后患者的恢复状态～防范麻醉并发症的措施到位。
5( 25(5(1 【,】 麻醉后复苏室合理配臵～1(手术台与麻醉后复苏室床位比,3?1。
管理措施到位 2(麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要～至少有一位能独立实施麻醉的麻,?重点, 醉医师。
3(复苏室每床配备吸氧设备～包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备～
复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等～满足需求。
【,】符合“,”～并
1(对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2(对设施设备进行定期维护。
【,】符合“,”～并
配臵符合规定要求～管理措施到位。
5( 25(5(2 【,】
有麻醉复苏室患者转入、1(有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
转出标准与流程。,?重2(患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
点, 3(转出的患者有评价标准,全身麻醉患者,,,,,,, 评分,～评价结果
记录在病历中。
4(有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5(准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
【,】符合“,”～并
1(科室定期自查、分析、整改。
2(主管部门进行检查、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
患者的监护和处理记录真实、准确、完整～病历记录完整率100%。 5( 25(6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程～能有效地执行。 5( 25(6(1 【,】 建立术后、慢性疼痛、癌1(有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
痛患者的镇痛治疗管理2(对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 的规范与流程～能有效地3(麻醉医师掌握操作规范与流程～并能在镇痛治疗中认真执行～镇痛治疗效
74
执行。 果正确评价～有记录。
4(相关器材与药品使用合理。
【,】符合“,”～并
1(科室定期自查、分析、整改。
2(主管部门进行检查、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
5( 25(7建立麻醉科与输血科的有效沟通～积极开展自体输血～严格掌握术中输血适应证～合理、安全输血。
5( 25(7(1 【,】 建立麻醉科与输血科的1(有手术中用血的相关制度与流程～手术用血有严格的指征。 有效沟通～严格掌握术中2(有麻醉科与输血科沟通的流程。
输血适应症～合理、安全3(积极开展自体输血。
输血。 4(有手术用血前评估和用血疗效评估。
5(相关人员知晓术中用血的制度与流程。
【,】符合“,”～并
1(麻醉科与输血科等人员能有效沟通～保障术中输血及时、合理、安全。
2(科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
3(主管部门进行检查、反馈～对存在的问题～及时整改。
【,】符合“,”～并
符合条件的自体输血率不断提高～术中合理用血率达?95%。 5( 25(8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队～能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全～定期评价服务质量～促进持续改进。
5( 25(8(1 【,】 由科主任、护士长与具备1(由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～负责科室资质的人员组成质量与质量与安全管理。
安全管理小组～开展质量2(有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 与安全管理。 3(有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
【,】符合“,”～并
1(质量与安全管理小组履行职责～定期对制度进行自查、评估、分析～有整
改措施。
,1,术后随访制度。
,2,麻醉不良事件无责上报制度。
,3,手术安全核查与手术风险评估制度。
,4,麻醉药品管理制度。
2(主管部门履行监管职责～定期进行评价、分析、反馈。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
5( 25(8(2 【,】
开展质量与安全管理培1(依据医院质量与安全管理计划～制定本科室质量与安全培训计划并实施。 训。 2(相关人员知晓培训内容～掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技
75
术操作常规并严格遵循。
【,】符合“,”～并
1(对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。
2(对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
【,】符合“,”～并
培训覆盖率高～培训效果明显。
5( 25(8(3 【,】
定期开展麻醉质量评价。 1(定期开展麻醉质量评价。
2(运用适宜的评价方式与工具。
3(将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重
点内容。
4(定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。
【,】符合“,”～并
根据评价结果～进行分析、总结～针对存在的问题采取改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～质量有提高。
5( 25(8(4 【,】 建立麻醉质量管理数据1(有麻醉质量与安全相关的数据。
库。 ,1,麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
,2,严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室
全身麻醉患者,,,,,,, 评分大于4 分的例数等。
,3,各类术后患者自控镇痛,,,,,。
【,】符合“,”～并
1(定期分析指标的数据变化趋势和原因～有年度麻醉质量安全报告。
【,】符合“,”～并
1(根据分析结果～及时制定提高麻醉质量的各项措施。
二十六、感染性疾病科管理
评审标准 评审要点
5( 26(1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作～设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会～建立健全规章制度并组织实施～规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
5( 26(1(1 【,】
健全传染病防治与医院1(有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 感染管理组织架构～完善,1,有传染病防治与医院感染管理职能部门。
管理制度并组织实施。 ,2,有感染性疾病科。
,3,有医院感染管理委员会。
,4,有传染病防治工作领导组织。
76
2(依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和
规范～完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3(承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4(承担本单位医院感染管理工作。
5(开展相关制度、规范的培训。
【,】符合“,”,并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相
关制度～履行岗位职责。
【,】符合“,”,并
有职能部门间协调机制和协调流程～共同支持传染病防治与医院感染管理工
作。
5( 26(2感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定～按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者～不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
5( 26(2(1 【,】
根据相关法规要求设臵1(根据相关法规要求设臵感染性疾病科～其建筑规范、医疗设备和设施基本感染性疾病科～其建筑规符合规范～人员完全符合规范。
范、医疗设备和设施～人,1,感染性疾病科门诊设臵:独立挂号收费、呼吸道,发热,和肠道疾病患员应符合国家有关规定。 者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房,药柜,、
专用卫生间、处臵室和抢救室等～配备必要的医疗、防护设备和设施。
,2,感染性疾病科的设臵要相对独立～内部结构做到布局合理～分区清楚～
便于患者就诊～并符合医院感染预防与控制要求。
,3,有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
,4,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责～并执行。
,5,感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力～具有临床微生物学、抗
菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识～接受过内科学训练且具有丰富
的临床经验。
2(对医护人员进行相关制度、规范的培训。
【,】符合“,”,并
感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范～有独立的检验、放射检
查室、药房。
【,】符合“,”,并
感染性疾病科人员配臵、梯队结构合理～满足工作需要～科主任具备副主任医
师及以上任职资格～护士长具备主管护师及以上任职资格。 5( 26(2(2 【,】
对感染性疾病科工作人1(有感染性疾病科工作人员岗前培训计划～培训内容至少包括: 员进行岗前培训。 ,1,有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
,2,感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内
容。
2(落实培训计划～考核合格后方可上岗～对不合格人员实行离岗再培训。
【,】符合“,”,并
工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
【,】符合“,”,并
77
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 5( 26(2(3 【,】
落实预检分诊制度～实行1(落实门、急诊预检分诊制度。
首诊负责制～及时报告疫2(执行“首诊负责制”～ 按照传染病防治有关规定和诊疗规范～及时报告疫情～规范接诊和治疗传染情～规范接诊和治疗传染病患者。
病患者～协助专业公共卫3(有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 生机构及有关部门进行【,】符合“,”,并
突发公共卫生事件和传1(协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 染病疫情调查、采样与处2(协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。 理以及相关控制传播措3(主管部门履行监管职责。
施。 【,】符合“,”,并
1(传染病报告及时～感染性疾病管理规范～无因管理问题导致传染病播散。
2(感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援～协助指导各
类感染性疾病的救治。
5( 26(3根据标准预防的原则～采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品～并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
5( 26(3(1为医务人【,】
员提供符合国家标准的1(有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定～防护措施适消毒与防护用品～根据标宜。
准预防的原则～采取标准2( 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准～ 配臵完整、防护措施。 充足～便于医务人员获取和使用。
3(凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴
手套。
【,】符合“,”,并
1(有职业暴露的应急预案～处臵流程明确～并组织演练。
2(有职业暴露的完整登记、处臵、随访等资料～并根据案例或阶段分析改进
职业防护工作。
3(有主管部门履行监管职责～定期对落实情况监督检查。
【,】符合“,”,并
1(相关人员对职业防护和职业暴露处臵知晓率100%。
2(对制度落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。 5( 26(3(2按照《医【,】
疗废物管理条例》要求～1(按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物,包括污水处理,管理规范处理医疗废物。 制度与处理规范。
2(各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3(对相关人员进行培训～医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵
照执行。
【,】符合“,”,并
主管部门履行监管～对落实情况进行监督检查。
【,】符合“,”,并
医疗废物、污水处理符合规范～监测合格～资料完整～通过环保部门评估。
78
5( 26(4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作～并按照规定进行网络直报。
5( 26(4(1 【,】
有专门部门或专职人员1(根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突负责传染病疫情报告与发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范,试行,》制定突发公共卫生事件管理工作～突发公共卫生和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
事件与传染病疫情监测2(按照国家相关规定～实行传染病网络直报。
信息报告规范～实行网络3(有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 直报。 4(有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训～相关人
员知晓有关规定。
5(传染病报告责任落实到每一位医务人员。
6(专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。
【,】符合“,”,并
1(落实传染病报告责任奖惩制度。
2(传染病网络信息管理符合相关规定～明确疫情查询、使用权限～未经授权
不得发布传染病信息。
3(主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管～对存
在问题与缺陷及时整改。
【,】符合“,”,并
传染病报告登记项目完整～传染病报告率100%～传染病报告及时率100%。 5( 26(5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训～做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
5( 26(5(1 【,】
定期对全体工作人员进1(有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
行传染病防治知识和技2(定期开展传染病防治知识和技能培训～内容包括:
能的培训与传染病处臵,1,传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 演练。 ,2,传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
,3,传染病的处臵规范与处臵流程。
,4,职业暴露的预防和处理等。
【,】符合“,”,并
根据传染病疫情～适时开展传染病处臵演练～根据演练总结改进传染病管理～
提高应急处臵能力。
【,】符合“,”,并
传染病防治知识与技能考核合格率100%。
传染病处臵流程知晓率100%。
5( 26(5(2 【,】
开展常见传染病预防知1(采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 识的教育、咨询。 2(针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。
【,】符合“,”,并
1(有完整的教育、咨询资料。
2(有传染病预防知识教育、咨询效果评价。
【,】符合“,”,并
有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。根据教育评价效果改进工
79
作措施。
二十七、医院感染管理
评审标准 评审要点
5( 27(1按照手卫生规范～正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施～为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
5( 27(1(1 【D】
按照手卫生规范～正确配1(有手部卫生管理相关制度和实施规范。
臵有效、便捷的手卫生设2(手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。
备和设施～为执行手卫生【,】符合“,”～并
提供必需的保障与有效职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈～有改进的监管措施。 措施。
【,】符合“,”～并
手卫生依从性?95%。
5( 27(2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等,。
5( 27(2(1 【,】
医护人员在临床诊疗活1(对员工提供手卫生培训。
动中应严格遵循手卫生2(有手卫生相关要求,手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等, 的宣教、图示。 相关要求,手清洁、手消3(洗手正确率?85%。
毒、外科洗手操作规程【,】符合“,”～并
等,。 1(职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
2(洗手正确率?90%。
【,】符合“,”～并
1不断提高洗手正确率～洗手正确率?95%。
二十八、临床用血管理
评审标准 评审要点
5(28(1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法,试行,》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范～设立临床输血管理委员会。
5(28(1(1 【,】
依据输血管理的法律、法1(依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法,试行,》和规和临床输血技术规范《临床输血技术规范》等有关法律和规范～制定相关管理制度。 制定输血管理文件。 2(有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
80
【,】符合“,”～并
1(科室按照输血工作的相关管理要求～开展质量管理工作～对存在问题有改
进措施并得到落实。
2(职能部门进行督导检查～对存在问题进行追踪与改进成效评价～有记录。
【,】符合“,”～并
输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%～并严格按照相关制度操
作。
5(28(1(2 【,】
有临床输血管理委员会1(有临床输血管理委员会和职能管理部门～履行对全院临床输血监管指导工并履行工作职能。 作职能并有活动记录。
2(组织全院性有关输血知识的学术活动。
3(有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
【,】符合“,”～并
1(输血管理委员会每季度召开工作会议～研究输血工作。
2(职能部门按照制度和流程落实监督检查～并有记录。
【,】符合“,”～并
有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 5(28(1(3 【,】
医院有临床输血反应处1(有临床输血相关具体制度与规范:
理规范和应急用血预案、,1,有输血不良反应处理规范。
采集血标本等制度与流,2,有应急用血预案。
程～并遵循。 ,3,有用血申请流程～用血流程和输血管理流程。
,4,有采集血标本的流程。
2(有相关制度、流程的培训与教育～并有记录。
【,】符合“,”～并
输血科和各临床科室,如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门,按照
制度和流程要求～共同落实输血管理相关制度。
【,】符合“,”～并
职能部门督导检查～对存在问题进行追踪～持续改进有成效。 5(28(2设立输血科～具备为临床提供 24小时服务的能力～满足临床需要～无非法自采、自供血液行为。
81
5(28(2(1 【,】
有独立建制的输血科,血1(根据医院的功能任务设臵输血科～与临床科室诊疗需求相称。2(输血科人库,～人员结构、房屋设员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识～并接受相关理论和实践技能的培施和仪器设备均符合规训和考核。
定要求。 2(输血科主任应具有副主任医师以上资格～从事临床输血治疗工作五年以上～
有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
3(输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4(输血科的房屋设臵远离污染源～靠近手术室和病区～采光明亮、空气流通～
布局应符合卫生学要求～污染区与非污染区分开～至少设臵入库前血液处臵室、
血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室～有必要的消毒设施。
5(必备基本设备:2?，6?储血专用冰箱、-20?以下储血浆专用低温冰箱、
2?，8?试剂储存专用冰箱、2?，8?标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专
用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本
离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6(血液保存环境条件符合规定。
【,】符合“,”～并
1(输血科实验室建筑与设施符合《,, 19489-2004实验室生物安全通用要
求》～业务区域与行政区域分开～用房面积达到相关要求。
2(人员数量符合规定要求,人床比例为1?80，120或人与年发血量比1?2000
,,。
【,】符合“,”～并
输血科独立设臵～人员结构合理～形成梯队。
5(28(2(2 【,】
具备为临床提供 24小1(与指定供血单位签订供血协议～能24小时×7天供血。 时供血服务的能力～满足2(有血液库存量的管理要求～能24小时×7天为临床供血。 临床工作需要。 3(有应急保障,通信、人员、交通,。
4(无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
5(有输血信息管理系统。
【,】符合“,”～并
有特殊用血的应急协调机制。
【,】符合“,”～并
临床对供血管理工作满意。
5(28(3严格掌握输血适应证～根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量～确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息～协调临床用血,开展对医务人员输血知识的教育与培训～开展自体血回输的临床应用～促进临床安全、合理、科学用血。
5(28(3(1 【,】
严格掌握输血适应证～做1(医院对输血适应证有严格管理规定～定期评价与分析用血趋势。 到科学、合理用血。 2(医务人员掌握输血适应症相关规定～做到科学、合理用血。
【,】符合“,”～并
1(主管部门会同输血科对各临床科室,如各手术科室、急诊科、血液科等主
要用血部门,合理用血～落实输血适应证的规范要求进行督导检查～对存在问
题督促整改。
2(自体输血率达到25%。
82
【,】符合“,”～并
1(自体输血率达到35%。
2(科学、合理用血相关评价指标,如输血申请、用血适应症合格率、成分输
血比例、自体输血率等,均达到相关标准。
5(28(3(2 【,】
开展对临床医师输血知1(为临床医师、护理人员提供输血知识的教育与培训～每年至少一次。 识的教育与培训～促进临2(医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限床合理用血。 的认定。
【,】符合“,”～并
1(各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2(临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
3(输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
【,】符合“,”～并
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价～并用于科室质量
管理评定和医师个人用血权限的认定。
5(28(4开展输血质量全程监控～制订、实施控制输血感染的方案～严格执行输血技术操作规范。 5(28(4(1 【,】
有血液贮存质量监测规1(有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
范与信息反馈的制度。,1,有计算机管理设施用于血液管理。
,?重点, ,2,有血液出入库的核对领发的登记制度～工作记录等资料保存完整,电子
文档有安全备份,。
2(使用血液存放环境符合规定～有监测记录。
,1,不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放～标识明显。
,2,储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
,3,血液保存温度和保存期符合要求。
,4,贮血冰箱定期消毒～记录保存完整。
,5,贮血冰箱定期进行细菌监测～记录保存完整。
3(输血器械符合国家标准～“三证”齐全。
4(血袋按规定保存、销毁～有记录。
5(一次性输血耗材进行无害化处理～有记录。
【,】符合“,”～并
科室能按照制度和流程要求～检查落实情况～对存在问题及时整改。
【,】符合“,”～并
主管部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(4(2 【,】
输血前～对从血库领出血1(输血前～按照规定的流程检查从血库领出血液～做到准确无误。 液进行检查核对。,?重,1,按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的点, 血袋～并确认受血者是否正确 。
,2,血液发出前～必须书面确认用于输血的血液～以及供血者和受血者的血
型无误。
,3,血液发出前～血液相容的记录标签必须紧附在血袋上。
83
,4,标签上需要注明受血者身份的两种标识代码、相容试验的结果～以及供
血者的编码。输血结束前～标签和血袋同处存放。
,5,血液发出前～还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹
象～以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2(由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
【,】符合“,”～并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。
【,】符合“,”～并
职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(4(3 【,】
有临床输血过程的质量1(医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
管理监控及效果评价的,1,医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血制度与流程。,?重点, 后的监测中的安全。
,2,输血前须准确核实受血者和所用血液～而且必须于输血前在患者的床旁
进行～必须有记录。由两名工作人员来核对。
,3,明确规定从发血到输血结束的最长时限。
,4,制定使用输血器和辅助设备,如血液复温和细胞过滤器,的操作规范与
流程。
,5,若使用血液复温系统在温度超出允许范围时～要用报警来提醒使用者。
,6,明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液
中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中～否则～
一般只有0(9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。
,7,为患者输血的护理人员须经输血过程的全方位培训。
,8,输血前、输血中和输血后要全程监测患者～以及时发现输血不良反应的
征兆～记录在病历中。
,9,输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者
的证据～以及任何输血不良反应都要记录在病历中。
【,】符合“,”～并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。
【,】符合“,”～并
职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(4(4 【,】
有控制输血感染的方案1(有控制输血感染的方案:。
与实施情况记录。,?重,1,有落实控制输血感染方案的执行记录。
点, ,2,有报废血液处理的制度与流程～并记录。
,3,开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
,4,有输血感染疾病登记、报告等相关制度～登记记录规范、完整。
,5,受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100,。
,6,对输血感染病例进行调查与处理～记录符合规定。
,7,当引起或可能已经引起输血传播性疾病时～要有通知血站并随访的制度
与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
84
【,】符合“,”～并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。
【,】符合“,”～并
职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(4(5 【,】
有输血不良反应及其处1(有输血不良反应及其处理预案～记录及时、规范。
理预案～记录及时、规范。,1,监测输血的医务人员经培训～能识别潜在的输血不良反应症状。 ,?重点, ,2,有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
,3,发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向输血科和患者的主
管医师报告。
,4,一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹和循环超负荷,～立
即停止输血～并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
,5,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因～确定是否发生了溶血
性输血反应。立即查证:
1,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2,查看床旁和实验室所有记录～是否可能将患者或血源弄错。
3,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能～该标
本应和受血者输血前的标本进行比较。
4,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
,6,实验室应制定加做其他相关试验的要求～以及做相关试验的标准。
,7,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
,8,当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时～输血科
主任应积极参与解决。
,9,输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天～以便出现输血反应时
重新进行测试。
,10,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率 为100%。
2(输血科应根据既定流程调查发生不良反应～有记录。
3(由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的
再培训与教育。
4(相关人员知晓本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。有职能部门
对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
【,】符合“,”～并
职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(5落实临床用血申请、登记制度～履行用血报批手续～执行输血前核对和相容性检测制度～做好血液入库、贮存和发放管理。
5(28(5(1 【,】
有用血申报登记、血液入1(有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的出库管理、血液核对、血制度～服务项目经卫生行政部门核准。
液贮存及相容性检测的,1,血液的出入库记录完整率为100%。
制度。 ,2,供、受血者血型复查率为100%。
85
,3,血液有效期内使用率为100%。
,4,用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
,5,临床用全血或红细胞超过10,履行报批手续～需要科室主任签名或输血
科医师会诊同意～报医务科批准,紧急用血必须履行补办报批手续。
2(使用检测技术为核准可适用的检测技术。
【,】符合“,”～并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。职能部门按
照制度和流程落实监督检查～并有改进措施。
【,】符合“,”～并
职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(5(2 【,】
有输血前的检验和核对1(有输血前的检验和核对制度～实施记录及时、规范～且保存。 制度～实施记录及时、规,1,凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者～应告知患者～范～并保存。 并建议筛选不规则抗体。
,2,按照要求规范开展输血前检验项目:血型,包括 ,,,,交叉配血、输
血感染性疾病免疫标志物等指标。
,3,交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
,4,血液发出后～受血者和献血血标本于2?，6?保存至少 7天。
,5,输血前～两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容～执行双
人、双核对、签字制度。
2(临床输血记录合格率和保存完整率为100,。
【,】符合“,”～并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。
【,】符合“,”～并
职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改
进成效。
5(28(5(3 【,】
医院有紧急用血预案～并1(医院有紧急用血预案～有具体保障措施。
能得到落实。 ,1,有紧急用血的应对预案文件。
,2,有关键设备故障的应急措施。
2(相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
输血科能按照制度和流程要求检查落实情况～并有持续改进措施。
【,】符合“,”～并
通过访谈,急诊科、手术室、产房等部门,～证实紧急用血的执行情况,重点
夜间、节假日,～与医院规定的要求保持一致。
5(28(5(4 【,】
开展室内质量控制～参加建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程～应包括: 输血相容性检测室间质质控品的技术规则定义。
评。 质控品常规使用前的确认。
实施质控的频次。
质控品检测数据的适当分析方法。
质控规则的选定。
86
试验有效性判断的标准。
失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
【,】符合“,”～并
1(参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量
评价～成绩合格。
2(参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行～不得另
选检测系统～保证检测结果的真实性。
3(输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目～及时查找原因～
采取纠正措施。
【,】符合“,”～并
历年来室间质量评价全部合格。
5(28(6输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险～并签署“输血治疗同意书”。 28(6(1 【,】
准备输血的患者必须检按照卫生行政部门的规定～有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查,肝查血型及感染筛查。 功、乙肝五项、,,,、,，,、梅毒抗体,的相关规定。
【,】符合“,”～并
医务人员熟悉并执行该规定。
【,】符合“,”～并
该规定执行率100%。
5(28(6(2 【,】
由医师向患者、近亲属或1(有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的委托人充分说明使用血必要性～使用的风险和利弊及可选择的其他办法～并记录在病历中。 与血制品的必要性～使用,1,取得患者与法定代理人知情同意～签署“输血治疗同意书”。 的风险和利弊及可选择,2,同意书中须明确其他输血方式的选择权。
的其他办法。 ,3,同意书中可明确同意输血次数。
,4,《输血治疗知情同意书》入病历保存。
,5,无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血～以患者最大利益原则决定
输血治疗～并报医院职能部门或主管领导同意、备案～并记入病历。
2(医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【,】符合“,”～并
医务人员熟悉并执行该规定。
【,】符合“,”～并
输血治疗知情同意书签署率100,
5(28(7有临床用血前评估和用血后效果评价制度～并组织实施。
5(28(7(1 【,】
输血前评估指征或检测医院有“输血前评估指征或检测指标”。
指标明确。 【,】符合“,”～并
有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查～有记录。
【,】符合“,”～并
输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。
5(28(7(2 【,】
输血治疗病程记录完整1(医院有输血治疗病程记录的相关规范:
详细。 ,1,输血治疗病程记录完整详细～至少包括输血原因～输注种类、血型和数
87
量～输注过程观察情况～有无输血反应等内容。
,2,不同输血方式的选择与记录。
,3,输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
,4,手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输
血量要完整一致,输血量与发血量一致。
【,】符合“,”～并
有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
【,】符合“,”～并
输血治疗病程记录100%符合规范要求。
5(28(8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～开展室内质控～参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评～定期评价质量～促进持续改进。
5(28(8(1 【,】
有科室质量与安全管理1(由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组～负责医疗小组～并有开展工作的记质量和安全管理。
录。 2(有质量与安全管理工作计划并落实。
3(定期召开质量与安全管理会议～对科室质量与安全管理情况进行总结分析～
提出改进措施～每季度至少一次。
【,】符合“,”～并
有质量与安全管理小组开展工作的完整资料。
【,】符合“,”～并
质量与安全管理小组运用质量管理工具～开展质量与安全管理～体现持续改进
的理念。
5(28(8(2 【,】
有明确的质量与安全管1(科室有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规理目标～定期开展评价活程。
动～持续改进输血工作。 2(科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容。
3(科室有明确的质量与安全管理目标。
4(科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标～熟悉并遵守相关技术
规范和操作规程。
【,】符合“,”～并
1(开展质量与安全管理教育与培训。
2(每季度对质量与安全管理目标进行定期考核、分析、评价～及时改进。
【,】符合“,”～并
落实改进措施～主动征求临床对输血管理的意见和建议～持续改进输血工作。 5(28(9科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～开展室内质控～参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评～定期评价质量～促进持续改进。
5(28(9(1 【,】
有科室质量与安全管理1(由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组～负责医疗小组～并有开展工作的记质量和安全管理。
录。 2(有质量与安全管理工作计划并落实。
3(定期召开质量与安全管理会议～对科室质量与安全管理情况进行总结分析～
88
提出改进措施～每季度至少一次。
【,】符合“,”～并
有质量与安全管理小组开展工作的完整资料。
【,】符合“,”～并
质量与安全管理小组运用质量管理工具～开展质量与安全管理～体现持续改进
的理念。
5(28(9(2 【,】
有明确的质量与安全管1(科室有质量控制相关的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规理目标～定期开展评价活程。
动～持续改进输血工作。 2(科室及各专业组的质量控制活动以上述内容为核心内容。
3(科室有明确的质量与安全管理目标。
4(科室员工知晓相关制度、岗位职责与质量安全目标～熟悉并遵守相关技术
规范和操作规程。
【,】符合“,”～并
1(开展质量与安全管理教育与培训。
2(每季度对质量与安全管理目标进行定期考核、分析、评价～及时改进。
【,】符合“,”～并
落实改进措施～主动征求临床对输血管理的意见和建议～持续改进输血工作。
二十九、药事和药物临床使用管理
评审标准 评审要点
5(29(1医院的所有药事管理活动均应符合有关法律、法规、规章的规定。
5(29(1(1 【,】
医院设立药事管1(按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求～设立药事管理与药物治疗学委理与药物治疗学员会及若干相关的药事管理小组～职责明确～有相应工作制度～日常工作由药委员会～健全药事学部门负责。
管理体系。 2(药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
【,】符合“,”～并
1(药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范～定期召开专题会议～研究
药事管理工作～每年不少于4次～有完整的相关资料。
2(医务部门与药学部门职责明确～有协调机制。
【,】符合“,”～并
有药事管理工作计划和年度工作总结～能够体现药事管理的持续改进。
89
5(29(1(2 【,】
有药事管理工作1(医院根据国家药事管理法律法规～建立相应的药事管理制度。 制度。 2(医院根据医院的药事管理要求～制定相应的工作制度、操作规程～并组织实
施。
3(有药品遴选制度～遵循“一品两规”要求～制定本医院“药品处方集”和“基
本用药供应目录”。
4(有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办
法。
【,】符合“,”～并
1(有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。
2(医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
3(有保证上述制度落实的相关措施。
4(有临床用药具体评价方法～有改进措施和干预办法。
5(29(1(3 【,】
根据医院功能任1(药学专业技术人员满足工作需要～按有关规定取得相应药学专业技术职务任务及规模～配备药职资格。
学专业技术人员～2(各级药学专业技术人员职责明确。
岗位职责明确。 3(有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
4(各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
【,】符合“,”～并
1(人才梯队合理～具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕
业以上学历的～应当应当占有一定比例。
2(临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历～经过规范化
培训～不少于3名。
3(药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育～符合相关规定～
作为考核、晋升、聘任的条件之一。
【,】符合“,”～并
1(药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
2(落实人才梯队建设。能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。 5(29(2加强药剂管理～规范采购、储存、调剂～有效控制药品质量～保障药品供应。根据卫生部《医疗机构药学部门建设与管理指南》～配备能够满足医院实际工作需要的硬件和软件～药学部门布局、设施和工作流程合理。
5(29(2(1 【,】
有药品采购供应1(有药品采购供应管理制度与流程～有固定的供药渠道～由药学部门统一采购管理制度与流程～供应。
有适宜的药品储2(列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备～每年增减备。 调整药品率?5%。
3(医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
90
【,】符合“,”～并
1(定期检查总结药品采购供应制度的执行情况～每年至少两次～无违规采购。
2(定期评估药品储备情况～ 60,以上药品库存周转率少于45日～定期评估～
有分析报告和提出改进措施。
5(29(2(2 【,】
建立药品质量监1(有药品质量监督管理组织～由主管药师及以上人员担任负责人～职责明确。 控体系～有效控制2(有药品质量管理相关制度与落实措施。
药品质量。 3(有药品验收相关制度与程序～保证每个环节药品的质量。
【,】符合“,”～并
1(每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
2(对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结～落实整
改措施。
【,】符合“,”～并
库房发出药品质量合格率100%。
5(29(2(3 【,】
有药品贮存制度～1(有药品贮存相关制度～定期对库存药品进行养护和质量检查。 贮存药品的场所、2(药品贮存基本设施与设备符合规定:根据药物性质和贮存量配臵有温、湿度设施与设备符合控制系统～有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、有关规定。 设备质量均符合规定～运行正常。
3( 根据药品的性质、特点分别设臵冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生
物制品、中成药、中药饮片分别贮存～分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”
药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库～单独贮存。
药库与药品存放区域远离污染区～温湿度和照明亮度符合有关规定,药品库按
规定设臵有验收、退药、发药等功能区域。
4(有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用～对过
期、不适用药品及时妥善处理～有控制措施和记录。
5(有高危药品目录～各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。
6(防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
7(药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵～并作明确标示。
8(实行药品采购、贮存、供应计算机管理～药品库存量及进出量、调剂室库存
量及使用量定期盘点、账物相符。
9(药库管理由药学专业人员负责～科室或病区备用药品应指定专人管理。
【,】符合“,”～并
药库面积符合相关规定。
91
5(29(2(4 【,】
落实药品调剂制1(按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂度～遵守药品调剂制度和操作规程。
操作规程～保障药2(药品调剂时～认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 品调剂的准确性。 3(药品使用遵循先拆先用～先到先用的原则。
4(调剂作业有足够的空间与照明～门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药,
住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求,
5(有病房,区,不需要使用的药品定期办理退药的相关规定～对退药进行有效
管理～确保质量并有记录。
6(急诊有24小时的药学调剂服务。
【,】符合“,”～并
1(药品分装～应有操作规程、适当的容器～外包装有药品名称、剂量及原包装
的批号、效期和分装日期。
2(对病房,区,口服制剂药品实行单剂量配发～注射剂按日剂量发药。
3(对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。
4(调剂室面积符合相关规定。
【,】符合“,”～并
1(有静脉用药调配中心,室,～实行集中调配供应。
2(有对调剂工作督导检查、追踪评价～持续改进调剂工作。 5(29(2(5 【,】
制剂的配制与使1(医院配制制剂持有《医院制剂许可证》～取得制剂批准文号～有制剂质量标用符合有关规定。 准。
2(有保证制剂质量的设施、设备和管理制度～按规定配备药学专业技术人员。
3(经省级药品监督管理部门批准后～制剂方可在医院之间调剂使用。
【,】符合“,”～并
有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验～原始记录及复核记
录齐全。
5(29(2(6 【,】
有药品召回管理1(有药品召回管理制度与处臵流程。
制度。 2(发现假、劣药品时～按规定及时报告有关部门并迅速召回～妥善保存～收集
保留所有原始记录。
3(及时追回调剂错误的药品。
4(有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流
程。
【,】符合“,”～并
1(对假、劣药品～及时查明原因～追究相关责任。
2(对调剂错误～及时分析原因～有整改措施。
【,】符合“,”～并
有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析～及时修订相关制度～加强环节管理～
保障用药安全。
92
5(29(2(7 【,】
建立完善的药品1(有完善的药品管理计算机软件系统～并与医院整体信息系统联网运行。且符管理信息系统～与合《电子病历基本规范》的相关规定～对药品价格及其调整、医保属性等信息医院整体信息系实现综合管理。
统联网运行。 2(有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统～方便有关
人员查询、适时获取正确的药品信息。
3(药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统～实行药品定额和数
量化管理～包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
【,】符合“,”～并
有适宜的合理用药监控软件系统～能为处方审核提供技术支持～并定期更新。
【,】符合“,”～并
1(通过用药监控系统～对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。
2(对改进措施落实情况有追踪评价～有持续改进的成效。 5(29(3医院药学部门负责人应由具有药学专业技术人员担任～可尝试建立专业化的临床药师队伍～定期开展医院临床用药情况的分析和评估～指导临床的合理用药～并为病人提供安全用药指导。 5(29(3.1 【,】
开展以病人为中1(有根据《医疗机构药事管理规定》～建立临床药师制～为临床合理用药提供心、以合理用药为药学专业技术服务。
核心的临床药学2(在药学部门设臵临床药学室～由主管药师及以上人员负责～有工作制度和岗工作。 位职责。
3(以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务～将药品
信息分析作为医院药品遴选的参考。
【,】符合“,”～并
1(开展处方及医嘱点评、药物临床应用评价～定期向药事管理组织报告监测结
果与用药分析。
2(结合临床开展药学科研工作～有计划、检查和总结。
5(29(3.2 【,】
按规定配臵临床1(临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上专职药师。 学历～并经毕业后教育或在职岗位培训后～进入临床药师工作岗位。
2(有临床药师培养计划～并纳入医院医疗技术人员培养计划。
3(配备3名以上临床药师～全职专科从事临床药物治疗工作。至少在2类药物
的临床应用中设有临床药师。
4(临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间?85%。
【,】符合“,”～并
1(每100张病床与临床药师配比?0(6。
2(在3类药物的临床应用中设有临床药师～其工作范围至少覆盖3个以上临床
专业科室。
93
5(29(3.3 【,】
临床药师按其职1(临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作～在选定专业的责、任务和有关规临床科室参加日常性药物治疗工作。
定参与临床药物2(开展药学查房～对重点患者实施药学监护和建立药历～且工作记录完整。 治疗。 3(参加病例讨论～提出用药意见和个体化药物治疗建议。
4(参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。
5(审核本人参与的专科病房,区,患者用药医嘱～对不合理用药进行干预～有
干预记录。
6(定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。
7(对患者进行用药教育～指导安全用药。
【,】符合“,”～并
1(每位临床药师有对患者进行用药教育的记录～视患者情况修正其不当用药行
为。
2(每位临床药师有重点患者用药的药历～体现本人用药分析能力和对患者实施
持续药学监护的过程。
5(29(3.4医院医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业专科以上学药学部门负责人历～及本专业中级以上技术职务任职资格
应由具有药学专
业技术人员担任
5(29(4建立药物临床应用质量控制制度～对处方开具、处方审核、用药医嘱及抄录有规章制度和程序～实行处方点评与超常预警～对临床用药实行动态监测。
5(29(4.1建立1(临床科室建立临床合理用药的相关制度和用药规范～并落实在治疗过程中。 药物临床应用质2(医院有控制临床不合理用药的措施～有动态监测机制。 量控制制度～对临3(医院相关职能科室进行临床用药监督检查～有持续改进措施。 床用药实行动态
监测。
5(29(4.2对处【,】
方开具、处方审1. 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。制定本院处方管理实核、用药医嘱及抄施细则～对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 录有规章制度和2. 医师处方签名或签章式样～分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处程序。 方和用药医嘱中的签字和签章与留样一致。
3. 护士抄,转,录用给药医嘱应遵守操作规程～必须经过核对～确保准确无误
4. 经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。
用药医嘱抄,转,录须经核对～确保无误～有转抄者签名
【,】符合c～并
1. 处方书写规范、完整～开具处方使用经药品监督管理部门批准的药品通用名
称、新活性化合物的专利名称和复方制剂药品名称。
2. 处方中开具的药品规格和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。
3. 处方用量符合《处方管理办法》规定。
4. 有防范给药差错的措施～护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法
用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查～并签字确认。
94
【,】符合B并
1. 定期对全院及专科处方进行点评～公示检查结果
2. 护士按时间分次为患者发放口服药～并说明用法。
5(29(4.3开展【,】
处方点评～建立药1(有按《医院处方点评管理规范,试行,》的要求制定医院处方点评制度～组物使用评价体系 织健全～责任明确～有处方点评实施细则和执行记录。
2(每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评。
3(有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评～每个月组织对25%的具有
抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评～每名医师不少于20份处
方、医嘱。
4(重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等
临床科室以及，类切口手术和介入治疗病例。
【,】符合“,”～并
1(对不合理处方进行干预。
2(定期发布处方评价指标与评价结果～定期进行通报和超常预警。纳入医院质
量考核目标～实行奖惩管理。
【,】符合“,”～并
根据点评结果～落实整改措施～提高合理用药。
5(29(4(4 【,】
药师应按照《处方1(药师及以上人员承担审核处方工作～依据《处方管理办法》的相关要求审核管理办法》对处方处方/用药医嘱是否规范、适宜。
进行适宜性审核、2(对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预～及时与医生沟通。 调配发药～对临床3(调剂处方流程合理～按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对～不合理用药进行独立值班时双签字核对。
有效干预。医院有4(发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
可行的监督机制5(发药时对患者进行用药交代和用药指导～关注特殊群体的用药指导。必要时与措施。 为患者提供书面用药指导材料。
6(设有用药咨询窗口,台,～有药师及以上人员提供合理用药咨询服务。
7(住院医嘱单按照处方管理～药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据～确保
用药适当性及正确性。
8(有发药差错登记、报告的制度与程序～并执行。
9(对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
【,】符合“,”～并
1(有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。
2(调剂室年出门差错率?0(01%。
3(由专职药学人员为患者提供用药咨询～有咨询记录～并针对患者咨询的常见
问题开展合理用药宣传工作。
4(药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审
核。
5(29(5遵守《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定并组织实施～抗菌药物管理有适当的组织～并制定章程～明确职责～对抗菌药物的不合理使用有检查、干预措施。并对医务人员定期进行合理用药知识培训及考核,?重点,
95
5(29(5(1 【,】
抗菌药物管理有1(药事管理组织有抗菌药物管理小组～人员结构合理、职责明确。 适当的组织～并制2(召开抗菌药物管理小组会议?4次/年。
定章程～明确职3(有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
责～对抗菌药物的4(对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
不合理使用有检【,】符合“,”～并
查、干预和改进措1(有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
施。,?重点, 2(医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
【,】符合“,”～并
1(根据本院抗菌药物临床应用监测的结果～抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率
不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
,1,门诊患者抗菌药物使用率?20%
,2,住院患者抗菌药物使用率?60%
2(有干预前后分析报告～体现改进效果。
3(参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
5(29(5(2 【,】
根据《指导原则》1(有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”～有明确结合本院实际情的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序～实行责任制管理。 况制定“抗菌药物2(感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应临床应用和管理用技术支持。
实施细则”和“抗
【,】符合“,”～并 菌药物分级管理
1(有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准～并实施监控和干预～临床应用制度”～并检查落
基本合理。 实情况。,?重点,
2(抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率?30%。
3(药剂科会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行
监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历20份～发现问题～及时整改。
【,】符合“,”～并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。 5(29(5(3 【,】
落实各类手术,特1(有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定～对各类手术围术期预防性应用抗别是?类清洁切菌药物进行规范管理。
口,预防性应用抗2(对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理～并有月报告制度。 菌药物的有关规
定。,?重点, 【,】符合“,”～并
?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药物使用率?30%。
【,】符合“,”～并
“围术期预防感染”规范～符合指导原则等要求。
5(29(5(4 【,】
加强抗菌药物购1(医院抗菌药物采购目录,包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格,向核发其《医
96
用管理。,?重点, 疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
2(有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物～可以启动临时采购程
序的制度与程序。
【,】符合“,”～并
对抗菌药物购用有专项监督。
5(29(6医师、药师优先合理使用基本药物～按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求～有优先使用基本药物的相关规定
5(29(6(1 【,】
医师、药师按照1(按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求～有优《国家基本药物先使用国家基本药物的相关规定。
临床应用指南》、2(《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目《国家基本药物录”。
处方集》～优先合【,】符合“,”～并
理使用基本药物～有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施～并有监督考评机制。 并有相应监督考【,】符合“,”～并
评机制。 统计医院用药～《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。 5(29(7严格执行“特殊管理药品”管理的有关规定～医院对高危药品等有明确的管理制度～对全院的急救药品进行有效管理～建立和落实药物不良反应、药害事件和用药错误监测报告制度和处臵程序～并有自查制度和持续改进措施。,?重点,
5(29(7(1 【,】
严格执行“特殊管1(麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法理药品”管理的有律法规、规章制定相应的管理制度。
关规定,?重点, 2(“特殊管理药品” 有安全设施～药库设臵有“毒、麻、精”药品专用库,柜,～
配有安全监控及自动报警设施,调剂室和各病房,区,、手术室等有专用保险柜～
有防盗设施,放射性药品按有关规定执行。
3(有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
4(有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序～开具的药品可溯源到患者。
5(有“特殊管理药品”的应急预案。
【,】符合“,”～并
1(药学部定期对“特殊管理药品”检查～至少每季度1次。
2(各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度～并严格实行。
【,】符合“,”～并
特殊管理药品”管理各环节措施得当～有持续改进措施～原始记录完整。 5(29(7.2 【,】
医院对高危药品1(有存放于急诊科、病房,区,急救室,车,、手术室及各诊疗科室的急救等备等有明确的管理用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
制度～对全院的急2( 药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单～有专人负责管理急救药品进行有效救药品～并在使用后及时补充～损坏或近效期药品及时报损或更换。 管理 3(有高危药品目录及管理制度～各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。
97
【,】符合“,”～并
药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查～对存在问题及时整改。 5(29(7.3 【,】
建立和落实药物1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 不良反应、药害事2(医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监件和用药错误监测非预期,新发现,的、严重的药物不良反应。有原始记录。 测报告制度和处3(发生严重药品不良反应或药害事件～积极进行临床救治～做好医疗记录～保存臵程序,?重点, 好相关药品、物品的留样～并对事件进行及时的调查、分析～按规定上报卫生行
政部门和药品监督管理部门。
4(将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
【,】符合“,”～并
1(有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
2(对严重用药错误报告有分析～有整改措施。
三十、临床实验室管理
评审标准 评审要点
5(30(1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》～服务项目满足临床诊疗需要～能提供 24 小时急诊检验服务。
5(30(1(1 临床检验项目满足临床需要～并能提供24小时急诊检验服务～实施“危急值报告”制度。 5(30(1(1(1 【,】
临床检验项目满足临床1(按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求～全院临床实验室集中设臵～需要。 统一管理～资源共享。
2(开展检验项目满足临床需要。
3(检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
4(对本院临床诊疗临时需要～而不能提供的特殊检验项目～可委托其他三级
甲等医院提供服务～或多院联合开展服务～但应签署医院之间的委托服务协议～
有质量保证条款。
【,】符合“,”～并
1(每年都有为临床推出新项目。
2(微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
【,】符合“,”～并
1(以书面或网络形式定期,至少每季,向临床科室通报细菌耐药情况。
2(至少每半年一次向临床征求对项目设臵合理性意见～持续改进～确保检验
项目满足临床需求。
5(30(1(1(2 【,】
能提供24小时急诊检验1(能提供24小时急诊检验服务。
服务。 2(急诊项目设臵充分征求临床科室意见～使检验项目既能满足危急情况下诊
断治疗的需求～又不过度浪费急诊资源。
3(明确急诊检验报告时间～临检项目?1小时出报告～生化、免疫项目?2小
98
时出报告。
【,】符合“,”～并
1(检验项目满足危急情况下诊疗需求～开展必须的常规检查。
2(急诊检验项目在规定时间内报告。
【,】符合“,”～并
1(开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。
2(临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
5(30(1(1(3 【,】
实施危急值报告制度。 1(有危急值报告制度与报告流程。
2(根据临床需要～共同制定危急值报告项目和范围。
【,】符合“,”～并
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
【,】符合“,”～并
有完整的危急值报告登记资料。
5(30(1(1(4检验项【,】
目、设备、试剂管理符合1(检验项目符合卫生行政部门准入范围。
现行法律法规及卫生行2(检验仪器、试剂三证齐全～符合国家有关部门标准和准入范围。 政部门标准的要求。 3(检验收费经过物价部门核准。
4(相关人员知晓履职要求。
【,】符合“,”～并
1(主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查～对存在问题及
时改进。
2(进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰
及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
【,】符合“,”～并
1(仪器、试剂三证均在有效期内。
2(项目收费规范～无违规收费。
5(30(1(1(5有新项【,】
目审批及实施流程。 1( 有新项目审批及实施流程。
2( 新项目开展应至少包括以下几个步骤:
,1,新项目开展前应收集相关的检验资料。
,2,征求相关临床科室专家意见。
,3,评估新项目开展的意义。
,4,评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
,5,核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
,6,核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
【,】符合“,”～并
1(有新项目实施后的跟踪～听取临床对新项目设臵合理性的意见～改进项目
管理。
2(有主管部门监管记录。
【,】符合“,”～并
新项目开展符合规范～审批资料完整～为提高诊疗质量提供支持。
99
5(30(1(2有实验室安全流程～制度及相应的标准操作流程～遵照实施并记录。 5(30(1(2 .1 【,】
有实验室安全管理制度1(检验科主任为实验室安全责任人。
和流程。 2(有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工
作性质人员的安全准则。
3(保存完整的安全记录。
4(开展安全制度与流程管理培训～相关人员知晓本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
1(各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。
2(保存完整的各项安全相关活动记录。
【,】符合“,”～并
严格执行安全规程～定期进行安全检查～定期研究安全管理～保障实验室安全～
各项记录完整。
5(30(1(2(2 【,】
实验室进行生物安全分1(实验室生物安全分区合理～有明确的实验室生物安全等级标志。 区并合理安排工作流程2(合理设计工作流程以避免交叉污染。
以避免交叉污染。 【,】符合“,”～并
1(进入分子生物学实验室、,，,初筛实验室需通过相关门禁识别装臵后方
可进入。
2(有主管部门监督检查。
5(30(1(2((3 【,】
实验室配臵充分的安全1(根据工作人员的不同工作性质～按照行业规范进行充分的个人防护。 防护设施。 2(配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材～并保证以上设施可正常工
作。
3(设立适当的警示标识～对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分
警示。
4(如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测～保证使用放射性同
位素时患者和工作人员的安全性。
5(对相关人员进行培训。
【,】符合“,”～并
1(根据实验等级设臵个人防护～能执行。
2(实验室出口处设有专用手部消毒设备。
3(各种设施定期维护～保障正常。
【,】符合“,”～并
实验室安全防护到位～有实验室工作人员健康档案管理。 5(30(1(2((4有消防【,】
安全保障。 1(建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2(设臵专门的储藏室、储藏柜。
3(指定专门人员负责实验室的消防安全。
4(定期检查灭火器的有效期。
5(保持安全通道畅通。
100
【,】符合“,”～并
1(定期检查各种电器～电路是否存在安全隐患。
2(对消防安全检查发现的问题～及时整改。
【,】符合“,”～并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能～进行消防演习并持续改进。 5(30(1(2((5 【,】
实验室制订各种传染病1(制订各种传染病职业暴露后应急预案。 职业暴露后的应急措施～2(相关人员知晓职业暴露的应急措施与处臵流程。 并详细记录处理过程。 【,】符合“,”～并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练～并作相关记录。
【,】符合“,”～并
有职业暴露处臵登记及随访记录～有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管
理。
5(30(1(2((6 【,】
实验室制定针对不同情1(制订针对不同情况的消毒措施并实施。 况的消毒措施～并保留各2(定期监控各种消毒用品的有效性。
种消毒记录。定期监控各3(有标本溢洒处理流程。
种消毒用品的有效性。 4(相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
【,】符合“,”～并
1(保留各种消毒记录～记录完整。
2(定期对消毒用品的有效性进行监测。
3(主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
【,】符合“,”～并
根据监测结果分析～持续改进消毒管理。 5(30(1(2((7 【,】
实验室废弃物、废水的处依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 臵符合要求。 【,】符合“,”～并
1(有明确的责任人～定期检查整改～以保证对人员及环境的危害降至最低。
2(主管部门有监管记录～有改进措施。
【,】符合“,”～并
实验室废弃物、废水处理登记资料完整～处理规范～无污染事件发生。 5(30(1(2((8 【,】
实验室应建立微生物菌1(建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 种、毒株的管理规定～并2(微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 安排专人进行监督。 【,】符合“,”～并
1(样品收集、取用有相应的过程记录。
2(有相应的应急预案。
3(主管部门有监管记录～有改进措施。
【,】符合“,”～并
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整～无意外事件发生。 5(30(1(2((9 【,】
实验室建立化学危险品1(建立化学危险品的管理制度。
101
的管理制度。 2(建立化学危险品清单和安全数据表。
3(指定专门的储存地点～专人管理～对使用情况做详细记录。
4(有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
5(相关人员对制度和预案的知晓率100%。
【,】符合“,”～并
有主管部门监管的记录。
【,】符合“,”～并
有根据监管情况～持续改进危险品管理工作。
5(30(1( 3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动～解释检查结果。 5(30(1( 3(1 【,】
有明确的临床检验专业1(医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的技术人员资质要求。 专业技术人员应当具有相应的专业学历～并取得相应专业技术职务任职资格。
2(大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。
【,】符合“,”～并
1(分子生物学实验室、,，,初筛实验室?60%员工持证上岗。
2(生化室?80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。
【,】符合“,”～并
科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
5(30(1( 3(2 【,】
不同实验室组织有针对1(不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核～对通过考核性的上岗、轮岗、定期培的人员予以适当授权。
训及考核～对通过考核的2(选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负人员予以适当授权。 责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
【,】符合“,”～并
,(对授权工作实行动态管理。
,(有主管部门监督检查～评价培训效果。
【,】符合“,”～并
培训及考核记录完整～有授权人员的定期评价～工作人员无超权限范围操作。 5(30(1(4检验报告及时、准确、规范～严格审核制度。
5(30(1(4(1 【,】
保证每一项检验结果的实验室应采用量值溯源～校准验证～能力验证或室间质评～实验室间的比对等准确性。 方式充分保证每一项检验结果的准确性。
【,】符合“,”～并
开展室内质控与室间质评～保障检验质量。
【,】符合“,”～并
室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
5(30(1(4(2 【,】
严格执行检验报告双签1(严格执行检验报告双签字制度,急诊除外,。
字制度。 2(指定经验丰富～技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。
【,】符合“,”～并
1(审核重点识别分析前阶段～由于标本不规范所带来的结果错误。
102
2(对于识别出的分析前不合格标本～应保留相关记录。
3(制定复检制度并保留相关的复检记录。
【,】符合“,”～并
有根据审核结果进行整改的措施～持续改进检验报告质量。 5(30(1(4(3 【,】
检验结果的报告时间能1(严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定～制定明确的检验报告够满足临床诊疗的需求。 时限,,,,,。
2(定期评估检验结果的报告时间。
3(明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测～原则上不应超过2周时间,
提供预约检测。
【,】符合“,”～并
1(临检常规项目?1小时出报告。
2(生化、免疫常规项目?1个工作日出报告。
3(微生物常规项目?4个工作日。
4(时限符合率?90%。
【,】符合“,”～并
对存在的问题持续改进有成效。
5(30(1(4(4 【,】
检验报告格式规范、统1(检验报告单格式规范、统一～有书写制度。 一。 2(报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
3(检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位～并提供参考范围。
4(检验报告单包含充分的患者信息～标本类型、样本采集时间、结果报告时
间。
5(有双签字。
【,】符合“,”～并
1(科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
2(有主管部门监督检查、反馈～落实整改措施。
【,】符合“,”～并
检验报告合格率100%。
5(30(1( 5有试剂与校准品管理规定～保证检验结果准确合法。
5(30(1( 5(1 【,】
有管理试剂与校准品制1(有试剂与校准品管理的相关制度。
度～保证检验结果准确合2(专人管理～有明确的岗位职责。
法。 【,】符合“,”～并
1(试剂与校准全部符合法规规定的标准。
2(医院统一采购～途径合法。
3(有使用登记制度。
【,】符合“,”～并
1(试剂全部符合国家标准～获得相应的批准文号。
2(无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 5(30(1(6科主任与具备资质的质量控制人员组成团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
103
5(30(1(6(1 【,】
由科主任与具备资质的1(由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组～组成人员质量控制人员组成质量结构合理～可覆盖各实验室～有明确的职责。
与安全管理小组～制定质2(有质量与安全管理工作计划并组织实施。
量与安全管理计划和质3(建立质量体系文件～包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格量控制指标～开展质量管等。
理工作。 4(有质量与安全监控指标～并定期进行量化评估。
5(相关人员知晓本岗位的履职要求。
【,】符合“,”～并
质量体系完整～质量与安全监控指标覆盖全面～能监控分析前、中、后关键流
程。
【,】符合“,”～并
有质量与安全管理完整资料～体现持续改进成效。 5(30(1(6(2 【,】
有完整的标本采集运输1(实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南～指南(交接规范～检验回临床相关工作人员可以方便获取。
报时间控制等相关制度。 2(实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程～保留标本接收和拒收的记录。
3(对标本能全程跟踪～检验结果回报时间,,,,,明确可查。
4(标本处理和保存专人负责～标本废弃有记录～储存标本冰箱有温度24小时
监控。
5(对临床相关人员进行定期培训。
【,】符合“,”～并
1(实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
2(根据监管情况～针对存在问题落实整改措施。
【,】符合“,”～并
1(标本采集、运送规范～标本合格率?95%。
2(标本交接记录完整～标本保存符合规范。
5(30(1(6(3 【,】
常规开展室内质控。 1(室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。
2(保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
3(制定实验室室内质控规则。
4(室内质控报告有负责人签字。
5(室内质控重点项目:
,1,临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
,2,血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
,3,细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
,4,尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
,5,采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
,6,病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
,7,对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和
阴性质控。
104
【,】符合“,”～并
1(定期评估室内质控各项参数及失控率。
2(有效处理失控～应详细分析失控原因～处理方法及评估临床影响～提出预
防措施。
【,】符合“,”～并
室内质控文件齐全～记录完整。根据失控原因分析～持续改进检验质量。 5(30(1(6(4 【,】
参加室间质评或能力验1(参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。
证计划。 2(室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
3(明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
4(对无法提供相应评价计划的项目～应有替代评估方案。
【,】符合“,”～并
参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。
5(30(1(6(5 【,】 保证检测系统的完整性1(制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护和有效性。 规程。
2(使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
3(对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定
期进行校准。
【,】符合“,”～并
1(有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
2(有定期校准、维修维护记录。
【,】符合“,”～并
仪器设备规范操作合格率100%。
5(30(1(6(6 【,】
所有,,,,项目均应有规定对所有,,,,项目开展室内质控～并参加室间质评。 开展室内质控～并参加室【,】符合“,”～并
间质评。 1(定期对,,,,结果进行比对～并包括大型仪器检测结果与各,,,,点
之间的比对～并明确比对的允许偏倚。
2(对超出允许范围的应及时进行校准和纠正～有工作记录。
【,】符合“,”～并
,,,,项目比对?100%。
5(30(1(7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
5(30(1(7(1 【,】
由科主任与具备资质的1(由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组～组成人员质量控制人员组成质量结构合理～可覆盖各实验室～有明确的职责。
与安全管理小组～制定质2(有质量与安全管理工作计划并组织实施。
量与安全管理计划和质3(建立质量体系文件～包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格量控制指标～开展质量管等。
理工作。 4(有质量与安全监控指标～并定期进行量化评估。
5(相关人员知晓本岗位的履职要求。
105
【,】符合“,”～并
质量体系完整～质量与安全监控指标覆盖全面～能监控分析前、中、后关键流
程。
【,】符合“,”～并
有质量与安全管理完整资料～体现持续改进成效。
5(30(1(7(2 【,】
有完整的标本采集运输1(实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南～指南(交接规范～检验回临床相关工作人员可以方便获取。
报时间控制等相关制度。 2(实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程～保留标本接收和拒收的记录。
3(对标本能全程跟踪～检验结果回报时间,,,,,明确可查。
4(标本处理和保存专人负责～标本废弃有记录～储存标本冰箱有温度24小时
监控。
5(对临床相关人员进行定期培训。
【,】符合“,”～并
1(实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
2(根据监管情况～针对存在问题落实整改措施。
【,】符合“,”～并
1(标本采集、运送规范～标本合格率?95%。
2(标本交接记录完整～标本保存符合规范。
5(30(1(7(3 【,】
常规开展室内质控。 1(室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。
2(保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
3(制定实验室室内质控规则。
4(室内质控报告有负责人签字。
5(室内质控重点项目:
,1,临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
,2,血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
,3,细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
,4,尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
,5,采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
,6,病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
,7,对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和
阴性质控。
【,】符合“,”～并
1(定期评估室内质控各项参数及失控率。
2(有效处理失控～应详细分析失控原因～处理方法及评估临床影响～提出预
防措施。
【,】符合“,”～并
室内质控文件齐全～记录完整。根据失控原因分析～持续改进检验质量。
106
5(30(1(7(4 【,】
参加室间质评或能力验1(参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。 证计划。 2(室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
3(明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
4(对无法提供相应评价计划的项目～应有替代评估方案。
【,】符合“,”～并
参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。
【,】符合“,”～并
参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。 5(30(1(7(5 【,】
保证检测系统的完整性1(制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护和有效性。 规程。
2(使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
3(对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定
期进行校准。
【,】符合“,”～并
1(有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
2(有定期校准、维修维护记录。
【,】符合“,”～并
仪器设备规范操作合格率100%。
5(30(1(7(6 【,】
所有,,,,项目均应有规定对所有,,,,项目开展室内质控～并参加室间质评。 开展室内质控～并参加室【,】符合“,”～并
间质评。 1(定期对,,,,结果进行比对～并包括大型仪器检测结果与各,,,,点
之间的比对～并明确比对的允许偏倚。
2(对超出允许范围的应及时进行校准和纠正～有工作记录。
【,】符合“,”～并
,,,,项目比对?100%。
5(30(1(7(7实验室【,】
信息管理完善。 1(建立实验室信息管理系统～与医院信息系统联网。
2(实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
【,】符合“,”～并
1(提供自助取化验报告单系统。
2(标本使用条形码管理。
【,】符合“,”～并
实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
三十一、病理科管理
评审标准 评审要点
107
5(31(1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南,试行,》的要求～服务项目满足临床诊疗需要。
5(31(1(1 【,】
病理科应具有与其功能1(病理科设臵满足医院功能任务需要。
和任务相适应的服务项2(服务项目满足临床工作需求～至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化目。 学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3(所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的
要求。
4(根据医院的资源情况～部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签
订外包服务协议～有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【,】符合“,”～并
病理科集中设臵～统一管理。
5(31(1(2 【,】
病理科应具有与其功能1(病理科布局合理～符合生物安全的要求～设臵标本检查室、常规技术室、和任务相适应的工作场病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰所。 冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等～污染区、半
污染区和清洁区划分明确～有缓冲区～有严格的消毒及核查制度。
2(有独立的淋浴间和淋浴设备。
3(标本接收室、取材室～有紫外线灯等消毒设备。
【,】符合“,”～并
病理科用房面积满足工作需要～环境达到安全防护标准。 5(31(1(3 【,】
病理科有必需的专业技1(病理技术室专业技术设备配臵:
术设备。 ,1,石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、
通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或
烤片设备、空调和排风设备等。
,2,病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
,3,病理取材室:有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋
龙头、紫外线消毒灯、空调等。
,4,免疫组化室:实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
,5,标本存放室:专用标本存放柜。
2(以上设备缺少2项。
【,】符合“,”～并
以上设备缺少1项。
【,】符合“,”～并
全部符合要求～且配备免疫组化自动染色机。
5(31(2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南,试行,》要求～诊断与制片质量符合相关规定。
5(31(2(1 【,】
病理科的人员配备和岗病理科的人员配臵合理～满足工作需要～有各级各类人员岗位职责。 位设臵应满足工作需要～【,】符合“,”～并
岗位职责明确。 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 5(31(2(2 【,】
108
由具备病理学诊断所规1(出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专定资质的医师从事术中业技术职务任职资格～经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。 快速病理、常规组织病2(快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格～并有5年理、细胞病理、免疫病理、以上病理阅片诊断经历。
超微病理及分子病理的3(无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师～不得出具病理报告～诊断工作。 包括细胞病理学报告。
4(科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
【,】符合“,”～并
1(有病理科医师人才培养计划～并落实。
2(有完善的医师专业水平定期考核制度。
5(31(2(3 【,】
由具备病理专业资质的1(病理技术人员应当具有相应的专业学历～并接受继续教育与技能培训。 技术人员制作细胞涂片、2(细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测冰冻切片、石蜡切片、免均是由具备病理专业资质的技术人员制作的～有质量要求与完成时限。 疫组化、电镜切片和各种3(有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
分子检测～其质量与时限4(未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。 符合相关规定。 【,】符合“,”～并
1(继续教育与技能培训人员?90%。
2(对技能培训考核不合格人员～有再培训的记录。
5(31(3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施～遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
5(31(3(1 【,】
有医院感染控制与环境1(有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告～保证有害安全管理程序与措施～遵气体浓度在规定许可的范围～每年至少有一次院外年度检测报告。 照实施并记录。环境保护2(有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序～确保用专用仪器及人员职业安全防护符回收处理或具有资质的机构回收处理～严禁随意倾倒入下水道。 合规定。 3(病理取材应按照“,2”级实验室设计～严格区分污染区、非污染区～应有
单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
4(有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
5(病理科接触有害品的工作人员定期体检。
【,】符合“,”～并
主管部门履行监管职责～对存在问题与缺陷的提出改进措施。
【,】符合“,”～并
环境保护及人员职业安全防护资料完整～符合标准要求～无环境污染事件和职
业损害事件发生。
5(31(4及时提供规范的病理诊断报告～有严格审核制度。
109
5(31(4(1 【,】
病理诊断应按照相应的1(有规范病理诊断的相关制度与流程。
规范～有复查制度、科内2(病理医师进行诊断前～核对申请单和切片核查是否相符。 会诊制度。 3(阅读申请单上所有填写的内容～对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4(阅片时必须全面～不要遗漏病变。
5(有上级医师会诊制度～并有相应记录。
6(因特殊原因迟发报告～应向临床医师说明迟发的原因。
7(疑难病例～应由上级医师复核～并签署全名。
8(病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9(有科内疑难病例会诊制度,2名以上高级职称人员参与,～并有相应的记录
和签字。
10(常规诊断报告准确率?95%。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(常规诊断报告准确率?97%。
3(主管职能部门对相关制度落实有监管～重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡
诊断质量。
【,】符合“,”～并
1(常规诊断报告准确率?99%。
2(根据监管结果分析～持续改进病理诊断质量。
5(31(4(2 【,】
病理诊断报告书应准时、1(对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
规范、文字准确～字迹清,1,病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门楚。 诊号和,或,住院号。
,2,标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
,3,其他需要报告或建议的内容。
,4,报告医师签名,盖章,～报告时间。
,5,病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整～用中文或者国际通用的
规范术语。
2(有病理诊断与临床诊断不符合时～涉及病变部位或病变性质～需重新审查。
3(病理诊断报告应在5个工作日内发出～疑难病例和特殊标本除外。
4(严禁出具假病理诊断报告～不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的
空白病理学报告书。
5(原始样品过小或在采集过程中挤压严重～或取材代表性不够,如肾脏穿刺
未见足够数目的肾小球～肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等,～影响正确的
诊断～均需在报告中说明。
6(病理诊断报告在5个工作日内发出?85%。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述规定得到有效执行。
2(病理诊断报告在5个工作日内发出?90%。病理报告书内容与格式书写合格
率?90%。
【,】符合“,”～并
病理诊断报告在5个工作日内发出?95%～病理报告书书写内容与格式全部符
合规范。
110
5(31(4(3 【,】
有病理诊断报告补充或1(有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序: 更改或迟发的管理制度,1,病理报告发出后～如发现非原则性的问题～可以补充报告的形式进行修与程序。 改。
,2,病理报告发出后～如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医
生。
,3,每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审
核批准流程～并需在病理档案中有完整记录。
,4,由于某些原因,包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染
色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等,延迟取材、制片～或
是进行其他相关技术检测～不能如期签发病理学诊断报告书时～需以口头或书
面告知有关临床医师或患方～说明迟发病理学诊断报告书的原因。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权～落实到人。
【,】符合“,”～并
病理报告单签字与授权文件符合率100%。
5(31(4(4 【,】
有保证细胞学诊断规范、1(有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集～由具备操作资质准确的相关制度。 的病理学医师或临床医师执行～并严格执行无菌操作。
2(对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程:
,1,核对申请单与涂片是否相符。
,2,细胞病理诊断报告在2个工作日内发出～疑难病例和特殊病例除外。
,3,细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行～由病理医师复审签字发出。
,4,细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(对细胞病理学诊断报告的签发有授权～落实到人。
3(抽查?90%达到规定要求。
【,】符合“,”～并
抽查?95%达到规定要求。
5(31(4(5 【,】
建立规范的院际病理切1(有院际病理切片会诊的相关制度与流程。
片会诊制度和流程。 ,1,具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。
,2,对诊断时间较久的病例～应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术
条件和诊断标准～对疾病进行一定的解释。
,3,诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
,4,需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时～应当向
患方说明收费标准、检查需要的时间～并征得患方的同意。
,5,电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出～不得透露报告的内容～
以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权～落实
到人。
,6,会诊收费必须严格执行物价规定。
111
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(院际会诊资料完整～经过业务主管部门批准。
3(抽查?90%达到规定要求。
【,】符合“,”～并
1(抽查发现?95%达到规定要求。
5(31(5临床病理医师能够解读临床病理检查结果～为临床诊断提供支持服务。
5(31(5(1 【,】
有病理医师与临床医师有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程～并落实。 随时沟通的相关制度与【,】符合“,”～并
流程～解释病理检查结1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
果～为临床诊断与外科手2(定期,至少每季度一次,召开临床病理讨论会。
术方案提供支持。 【,】符合“,”～并
临床科室对病理科的满意度高。
5(31(5(2 【,】
病理检查申请单必须完1(有病理申请书书写的相关规定要求。
整填写患者相关的资料～,1,患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。 字迹清晰、内容完整。 ,2,患者临床病史和其他,检验、影像,检查结果、手术所见及临床诊断。
,3,取材部位、标本件数。
,4,既往曾做过病理检查者～需注明病理号和病理诊断结果。
,5,结核、肝炎、,，,等传染性标本～需注明。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述规定得到有效执行。
2(随机抽查申请单均达到要求。
5(31(5(3 【,】
有制度保证从病理标本1(有标本采集、送达、固定时间记录,时间精确到分钟,及标本交接的相关采集到标本运送到病理规定与程序。
科不出现差错～除特别要,1,标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人求外～标本需用10%中性应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。 甲醛缓冲液固定。 ,2,标本使用10%中性甲醛缓冲液固定～固定液的量不少于组织体积的3，5
倍,要确保标本全臵于固定液之中,～特殊要求除外。
,3,标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。
,4,空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开～固定过夜～第二天取材。
,5,原则上不接收口头申请的标本～特殊情况下～可先按流程接收和处理标
本～需在限定的时间内,如24 小时,补充书面病理申请单～否则不应出具书
面病理报告。
2(有不合格标本处理的制度与程序。
,1,不合格标本包括～申请单与相关标本未同时送达病理实验室,申请单中
填写的内容与送检标本不符合,标本上无有关患者姓名、科室等标志,申请单
内填写的字迹潦草～不清,申请单中漏填重要项目,标本严重自溶、腐败、干
涸等,标本过小～不能或难以制作切片,其他可能影响病理检查可行性和诊断
准确性的情况。
,2,不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师～不予存放～并记录。
,3,曾被拒收的标本再次送检合格～需在申请单上标注。
112
【,】符合“,”～并
有完整的标本交接登记资料～定期对不合格标本发生原因进行总结分析～反馈
到责任科室和个人。
【,】符合“,”～并
标本交接制度与流程相关人员知晓率100%～并有效执行。 5(31(5(4 【,】
病理标本检查和取材规1(有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。 范、有质控措施和记录。 ,1,取材前阅读申请单中的内容～初步判断病变的性质。
,2,核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符～申请单与标本
应有双标志和双核对。
,3,标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。
,4,有标本观察的文字记录。
,5,有取材工作记录单～取材结束后必须核对组织块。
,6,组织块的编号应该每块分别编号～一一对应。
,7,取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。
2(剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理～不可随意丢弃。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。
【,】符合“,”～并
持续改进取材工作质量。
5(31(5(5 【,】
常规病理制片应按照相1(有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。 应的规范、有质量控制措,1,针对不同组织,如小活检、骨组织、淋巴结等,～优化制片、染色流程～施和记录。 保证切片质量。
,2,制片过程中如出现异常～应立即与有关的病理医师联系～并报告科主任～
查清事实～采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1，2个工作日内完成。
2( 内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。
3( 常规切片的优良率应?90%。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。
2(常规切片的优良率应?95%。
【,】符合“,”～并
常规切片的优良率应?98%。
5(31(5(6 【,】
有制度保证术中快速病1(有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 理,含快速石蜡,诊断的2(有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。 规范、准确。 3(有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。
4(术中快速病理诊断准确率应?90%。
5(有术中快速病理诊断的操作规定与程序。
,1,在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性～签署术中快速
病理诊断知情同意书。
,2,对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况～病理医师可
以不作出明确诊断～等待石蜡切片报告。
113
,3,术中快速病理诊断报告必须采用书面形式,可传真或网络传输,～为防止
误听和误传～严禁采用口头或电话报告的方式。
,4,从标本接收到发出报告的时间～应在病理申请单上注明。术中快速病理
诊断报告书应由病理医师签署全名。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(术中快速病理诊断准确率应?95%。
3(抽查相关人员能按规定流程操作。
【,】符合“,”～并
有临床科室和病理科的沟通协调机制～保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。 5(31(5(7 【,】
有制度保证特殊染色操1(有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。 作规范。 ,1,每一批次的特殊染色必须设阳性对照～可利用组织中的内对照。
,2,每种特殊染色～必须有本实验室的操作规范和技术规程。
,3,更换新的染色试剂后～必须使用染色阳性和阴性组织进行验证～并有相
应的文字记录和染色切片档案～相关档案保留2年。
,4,特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收～严禁随处倾倒。
,5,特殊染色结果不能作为最终诊断～必须由病理医师结合形态学综合判断。
,6,特殊染色质量达到室间质评的合格标准～有相关操作规定与流程。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(通过实验室室内质控与室间质控～提高特殊染色的质量。
【,】符合“,”～并
根据医学新进展～及时改进特殊染色技术～提高特殊染色质量。 5(31(5(8 【,】
有制度保证免疫组织化1(有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。 学染色操作的规范和准2(有相关操作规定与程序文件。
确。 ,1,每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照～可利用组织中的内对照。
,2,必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程～并及时更新。
,3,更换抗体后～需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证～并有相应的文
字记录和染色切片档案～相关档案保留2年。
,4,免疫组化染色过程中产生的有毒液体,如,,,,应专门回收～严禁随
处倾倒。
,5,病理医师必须熟悉各种抗体染色结果～阳性信号表达部位、其诊断应用
范围～以期做到正确的结果判读。
,6,单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断～必须由病理医师结合形态
学综合判断。
3(免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(通过实验室室内质控与室间质控～提高免疫组化染色的质量。
【,】符合“,”～并
根据医学新进展～及时改进特殊染色技术～提高免疫组化染色质量。
114
5(31(5(9 【,】
病理实验室应有仪器、试1(有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
剂的质控管理制度和完,1,仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定～达到相关的技术标准～善的记录。 无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
,2,有仪器设备的运行、维修档案。
,3,有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
,4,有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
,5,有冰箱运行温度记录。
,6,有仪器设备、试剂使用制度与程序。
【,】符合“,”～并
有完整资料证实上述制度得到有效执行。
【,】符合“,”～并
执行无责自愿仪器、试剂所致的安全,不良,事件报告。 5(31(5(10 【,】
参加行业内组织的各种1(参加行业内组织的各种实验室质控活动。
实验室质控活动。 2(有参加评价活动项目的目录/清单。
【,】符合“,”～并
有参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。
【,】符合“,”～并
参加国家级间质量评价计划或能力验证计划。
5(31(6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～按规定开展质量控制活动～并有记录。 5(31(6(1 【,】
病理检查的质量管理措1(由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组～负责本科室医疗施到位。 质量与安全管理工作。
2(有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断
规范和操作常规等质量管理文件。
3(有科室医疗质量与安全控制指标。
4(有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。
5(有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
6(有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。
7(有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序
8(相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
【,】符合“,”～并
1(有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2(有合理的实验室室内质控规则～有判断差别出现原因的程序与应对措施。
有效处理失控～详细分析失控原因～处理方法及评估临床影响。
【,】符合“,”～并
质控资料完整～近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
115
三十二、医学影像科管理
评审标准 评审要点
5(32(1医学影像,普通放射、,,、,,,、超声、核素成像等,部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》～服务项目满足临床诊疗需要～提供 24 小时急诊影像服务。
5(32(1(1 【,】
医学影像科通过医疗机1(医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记～符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》,取得《放射诊疗许可证》。
记～符合《放射诊疗管理2(提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 规定》～取得《放射诊疗3(,线摄影、超声检查提供24 小时×7天的急诊,包括床边急诊,检查服务。 许可证》～提供诊疗服务【,】符合“,”～并
满足临床需要。 1(有明确的服务项目、时限规定并公示～普通项目当日完成检查并出具报告～
能遵循执行。
2(,,、,,提供24×7天的急诊检查服务。
3(有完善的,,,,系统。
【,】符合“,”～并
1(各类影像检查统一编码～实现患者一人一个唯一编码管理。
2(,,,,系统运行良好～图像清晰～方便医生工作站调阅～至少具备3年
在线查询～3年以上离线存储功能。
5(32(1(2 【,】
根据医院规模和任务配1(医师、技术人员和护士配备符合相关规范～满足工作需要。 备医疗技术人员～人员梯2(各级各类人员具有相应资质和执业资格。
队结构合理。 【,】符合“,”～并
1(根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组～由具备副高以上专业技术
职称人员负责。
2(各专业组齐全、设臵合理～人员梯队结构合理。
3(科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
【,】符合“,”～并
1科主任为主任医师～具有较强的学术影响力。
2(具有3名以上的中青年学术带头人～具备副高级以上专业技术职称。 5(32(1(3 【,】
科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案～有必要的紧急意外抢救用的药品器材。 抢救用的药品器材～相关【,】符合“,”～并
人员具备紧急抢救能力～1(科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程～相关人员经过培训～具备紧急抢救有与临床科室紧急呼救的能力。
与支援的机制与流程。 2(有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
【,】符合“,”～并
1(科室指定专人负责应急管理～有演练～急救药品器材具有可及性和质量保
证。
2(患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救～并对抢救过程有记录和
讨论。
116
5(32(2建立规章制度～落实岗位职责～执行技术操作规范～提供规范服务～保护患者隐私～实行质量控制～定期进行图像质量评价。
5(32(2(1 【,】
建立健全各项规章制度1(建立各项规章制度和技术操作规范 。
和技术操作规范～落实岗2(有各级各类人员岗位职责。
位职责～开展质量控制。 3(有质量控制指标。
【,】符合“,”～并
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责～掌握岗位相关的技术操作规范～并能
够认真遵守和执行。
【,】符合“,”～并
根据国家相关要求和工作需要～及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规
范进行完善和修订。
5(32(2(2 【,】
定期校正放射诊疗设备定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护～技术指标和安全、防护性及其相关设备的技术指能符合有关标准与要求。
标和安全、防护性能～并【,】符合“,”～并 符合有关标准与要求。 1(有专职人员负责对设备进行定期校正和维护～并有记录。
2(每件设备的定期校正和维护均落实到人。
【,】符合“,”～并
设备运行完好率在95%以上。
5(32(2(3 【,】
采用多种形式～开展图像采取多种形式～开展图像质量评价活动。
质量评价活动。 【,】符合“,”～并
1(有图像质量评价小组～定期对图像质量进行评价。
2(将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内
容。
【,】符合“,”～并
有评价结果分析与持续改进措施～提高影像图像质量。
5(32(3提供规范的医学影像诊断报告～有审核制度～有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
5(32(3(1 【,】
医学影像诊断报告及时、1(科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
规范～有审核制度与流2(影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
程。 3(有提供影像报告时限要求。
4(每份报告书有精确的报告时间～普通报告精确到“时”～急诊报告精确到“分”。
5(诊断报告按照流程经过审核～有审核医师签名。
【,】符合“,”～并
1(科室每月对诊断报告质量进行检查～总结分析～落实改进措施。
2(,,,,系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。
【,】符合“,”～并
主管职能部门有监督检查～追踪评价～评价结果纳入对科室服务质量与诊断医
师技术能力评价内容。
117
5(32(3(2 【,】
有重点病例随访与反馈1(有重点病例随访与反馈相关制度。
制度～有疑难病例分析与2(有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 读片会。 3(疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。
【,】符合“,”～并
有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
【,】符合“,”～并
通过重点病例随访分析评价～改进诊断工作～提高诊断质量。
疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 5(32(4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度～遵照实施并记录。
5(32(4(1 【,】
有医学影像设备定期检1(有放射安全管理相关制度与落实措施。
测、放射安全管理等相关2(有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 制度～医学影像科通过环3(有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 境评估。 4(在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。
5(医学影像科通过环境评估。
【,】符合“,”～并
1(有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完
整资料。
2(有放射废物处理登记和监管记录。
3(有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4(有专人负责安全管理工作。
5(有落实相关制度的具体措施。
【,】符合“,”～并
有专人负责安全管理工作～至少每季度有一次常规安全检查～并根据检查结果～
持续改进安全管理。
5(32(4(2 【,】
有受检者和工作人员防1(有完整的放射防护器材与个人防护用品～保障医患防护需要。 护措施。 2(有受检者的防护措施～对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
3(影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4(影像科人员按照规定每年进行健康检查。
【,】符合“,”～并
1(影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响～指导受检者进行防护。
2(有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
3(有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
4(有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
【,】符合“,”～并
1(有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
2(有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
4(无放射安全,不良,事件。
5(32(4(3 【,】
制定放射安全事件应急1(有放射安全事件应急预案。
预案并组织演练。 2(有辐射损伤的具体处臵流程和规范。
118
3(各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职
责。
【,】符合“,”～并
对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
【,】符合“,”～并
有演练或安全事件的总结分析～有整改措施并组织落实。 5(32(5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～按规定开展质量控制活动～并有记录。 5(32(5(1 【,】
有科室质量与安全管理1(有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小小组～能够用质量管理工组。
具～开展质量与安全管2(有科室质量管理员～负责本科室的质量与安全管理具体工作。 理～持续改进科室医疗质3(有质量与安全管理工作方案～教育、培训计划、质量与安全指标。 量。 4(有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5(有医疗安全,不良,事件报告。
6(有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和流程。
【,】符合“,”～并
1(根据工作方案～开展质量与安全管理～落实相关措施～有完整工作资料。
2(有大型影像设备检查阳性率统计与分析～大型,线设备检查阳性率?50%～
,,、,,，检查阳性率?60%～
3(有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析～符合率?90%。
【,】符合“,”～并
1(科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理～体现
持续改进。
2(质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
三十三、血液透析管理
评审标准 评审要点
5(33(1专业设臵、人员配备及其设备、设施合理～符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程,2010版,》的要求～满足医院功能任务要求～逐步提高腹膜透析患者比例。 5(33(1(1 【,】
血液透析室设臵符合规1(血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。
范。 2(按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设臵。
3(按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。
【,】符合“,”～并
有主管部门对血液透析室进行监督管理。
【,】符合“,”～并
血液透析室建设符合标准要求～管理规范。
119
5(33(1(2 【,】
医、护、技岗位设臵满足1(至少有2名执业医师～其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职医院功能与任务要求。 务任职资格。20台血液透析机以上～每增加10台血液透析机至少增加1名执
业医师,血液透析室负责人应当由具备中级以上专业技术职务任职资格的执业
医师担任。
2(每台血液透析机至少配备0(4名护士,血液透析室护士长或护理组长应由
具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担
任。
3(至少有1名技师～该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识～
熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术,
4(上述岗位有明确职责。
5(医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经
历。
【,】符合“,”～并
1(有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。
2(有主管部门履行监督管理职责～对问题和缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
对医、护、技人员的履职能力进行定期评价～各岗位配臵符合规范。 5(33(1(3 【,】
分区布局、设施设备符合1( 分区布局
相关规定。 ,1,布局和流程应满足工作需要～符合医院感染控制要求～区分清洁区和污
染区。
,2,具备相应的工作区～包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、
治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能
区域。开展透析器复用的～还应设臵复用间。
2(房屋、设施
,1,每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床,椅,组成～使用面
积不少于3(2平方米,血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的
需要,
,2,每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口～
透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。
,3,透析治疗区内设臵护士工作站～便于护士对患者实施观察及护理技术操
作,
,4,水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1(5倍,
,5,治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3(设备
,1,基本设备:至少配备10台血液透析机,配备满足工作需要的水处理设备、
供氧装臵、负压吸引装臵～必要的职业防护物品,开展透析器复用的～应当配
备相应的设备。
,2,急救设备:心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
,3,信息化设备:至少具备1台能够上网的电脑。
【,】符合“,”～并
有保障上述规定落实的措施～对问题和缺陷及时反馈～有改进。
120
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规定。 5(33(2有质量管理制度与紧急处理预案～落实措施～保障安全。
5(33(2(1 【,】
有质量管理制度与岗位1(有质量管理制度和岗位职责～按照《血液净化标准操作规程》开展血液透职责。 析质量及相关工作～建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2(有岗位职责～相关人员知晓其履职要求。
【,】符合“,”～并
1(对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。
2(对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反
馈～提出控制措施。
【,】符合“,”～并
通过信息系统加强血液透析质量监测～追踪和分析相关数据～促进质量持续改
进。
5(33(2(2 【,】
有血液透析患者登记及1(有血液透析患者接诊、登记相关制度～实施患者实名制管理。 病历管理制度。 2(透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3(病历书写规范～有培训与教育。
【,】符合“,”～并
院、科两级对制度落实情况有监督检查～有问题与缺陷及时反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
登记资料完善～病历书写规范～改进措施落实。
5(33(2(3 【,】
有设备的操作规范与设1(有设备的操作规范～使用者经过培训。
备维护制度。 2(建立透析设备档案～对透析设备进行日常维护～保证透析机及其他相关设
备正常运行。设备使用与维护有记录。
【,】符合“,”～并
对制度落实情况进行监督检查并记录～对存在的问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
设备操作规范～设备维修响应及时～使用、维修记录完整～改进措施落实。 5(33(2(4 【,】
有紧急意外情况与并发1(有紧急意外情况,停电、停水、火灾、地震等,的处理预案。 症的紧急处理预案。 2(有常见并发症,透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背
痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、
透析器破膜、体外循环凝血,的紧急处理流程。
3(对上述内容有培训～相关人员均能熟练掌握。
4(对应急预案与处理流程有演练,至少每年一次,～有记录～有讨论与评价。
【,】符合“,”～并
1(有完整的意外情况及并发症登记～定期总结分析～有改进措施。
2(按规定实施不良事件报告。
【,】符合“,”～并
对措施落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。
121
5(33(3严格执行医院感染管理制度与流程～有完整的监测记录与应急管理预案。 5(33(3(1 【,】
执行医院感染管理的相1(有医院感染管理的相关制度。
关制度与流程。 2(有传染病患者隔离制度与具体措施。
3(有医院感染紧急情况的处理预案～并能定期演练。
【,】符合“,”～并
1(主管部门和科室检查制度落实情况～对存在问题与缺陷有改进的措施。
2(建立医院感染控制监测制度～收集感染控制指标～开展环境卫生学监测和
感染病例监测。
【,】符合“,”～并
医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价～持续改进
有成效。
5(33(3(2 【,】
患者进入血液净化室前1(有接诊制度～对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、进行血液传播性疾病检梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查～每半年复查1次。 测。 2(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当
分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
3(向患者及家属进行解释说明～签署血液透析知情同意书。
【,】符合“,”～并
有主管部门监督检查记录～科室对存在问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价～有持续改进。 5(33(3(3 【,】
医疗废弃物管理符合有1(按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。 关规定。 2(废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。
3(废液排入污水处理系统。
4(定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗～冲洗后检测消毒剂残留量～有
记录。
【,】符合“,”～并
主管部门定期监督检查～对存在的问题与缺陷有改进措施。
【,】符合“,”～并
医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价～有持续改进。 5(33(4血液透析机与水处理设备符合要求。
5(33(4(1 【,】
血液透析机符合国标要1(血液透析室设臵4个以上透析单元～血液透析机符合国标要求。 求。 2(有设备档案与记录～每一台透析机都建立档案～档案内容至少包括透析机
的出厂信息,技术信息和操作信息,、操作运行和维修记录等。
3(在用的透析机运转正常～超滤准确、监测系统和报警系统工作正常～有定
期校验记录。
4(有操作运行和维修记录。
122
【,】符合“,”～并
1(科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2(主管部门进行追踪与成效评价。
【,】符合“,”～并
各项工作记录完整。
5(33(4(2 【,】
在用水处理设备的前处1(水处理设备符合国标要求。
理和反渗机运转正常、供2(有设备档案与记录～至少包括水处理设备的出厂信息,技术信息和操作信应充足的反渗水。 息,、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
3(反渗水供应线路上不设开放式储水装臵～防止二次污染的措施。
4(有操作运行和维修记录。
【,】符合“,”～并
1(科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2(主管部门进行追踪与成效评价。
【,】符合“,”～并
各项工作记录完整。
5(33(4(3 【,】
各种透析器材管理符合1(各种透析器材符合国家标准～存放在符合条件的库房内。 要求。 2(有提取使用流程与登记制度。
3(使用前认真检查～无过期、破损现象。
4(记录相关的不良反应～并有应对处理流程。
【,】符合“,”～并
1(科室对存在问题与缺陷有改进措施。
2(主管部门进行追踪与成效评价。
【,】符合“,”～并
医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价～有持续
改进。
5(33(5透析液的配制符合要求～透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 5(33(5(1 【,】
有透析液和透析用水质1(有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 量监测制度与执行的流2(有完整的水质量监测记录。
程～有完整的水质量监测,1,透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会,,,,，,对血液透
记录。 析用水的要求管理。
,2,透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测,前处理系统,。
,3,透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
【,】符合“,”～并
科室有监督检查～对发现的问题有改进措施。
【,】符合“,”～并
对改进措施落实情况有评价～持续改进有效。 5(33(5(2 【,】
透析液配制符合要求。 1(透析液和透析粉符合国家标准。
2(透析液配制有操作常规。
123
【,】符合“,”～并
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
【,】符合“,”～并
主管部门对问题与缺陷进行追踪～持续改进有成效。
5(33(6执行《血液透析器复用操作规范》。
5(33(6(1 【,】
医院对透析器复用有管1(对透析器复用有明确的管理制度和流程。
理制度和流程～患者知情2(除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透同意有明确的规定。 析器。
3(医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。
,1,复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危
害～可选择是否复用并签署知情同意书。
,2,艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他
可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。
,3,丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患
者的血液透析器隔离。
4(所有复用记录都应符合医学记录的要求～需注明记录日期及时间并签名。
【,】符合“,”～并
1(复用登记记录完整～复用案例与透析器可追溯。
2(科室有监督检查～对发现的问题有改进措施。
【,】符合“,”～并
医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪～持续改进有成效。 5(33(6(2 【,】
对从事血液透析器复用1(从事血液透析器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人的人员资质有规定。 员。复用人员经过充分的培训及继续教育～能理解复用的每个环节及意义～能
够按照每个流程进行操作～并符合复用技术资格要求。
2(复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。
3(有血液透析器复用操作流程～有设备检测记录。
,1,复用设备合理设计～并经测试能够完成预定的任务。
,2,血液透析器复用只能用于同一患者～标签必须能够确认使用该血液透析
器的患者～复用及透析后字迹应不受影响～血液透析器标签不应遮盖产品型号、
批号、血液及透析液流向等相关信息。
4(抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。
,1,采用半自动复用流程～低通量血液透析器复用次数应不超过5次～高通
量血液透析器复用次数不超过10次。
,2,采用自动复用流程～低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次～高通
量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
5(废弃血液透析器有登记、有处理流程。
【,】符合“,”～并
科室有监督检查～对发现的问题有改进措施。
124
【,】符合“,”～并
医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价～有持续
改进。
5(33(7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标～保障血液透析患者的安全～重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价～促进持续改进。
5(33(7(1 【,】
有科室质量与安全管理1(由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组～负责医疗质量和安全管小组～负责科室质量与安理～有工作计划与工作记录。
全管理。 2(有保证医疗服务质量的相关文件,各项规章制度、岗位职责和相关技术规
范、操作规程,。
【,】符合“,”～并
科室质量管理小组定期活动～每季至少一次。
【,】符合“,”～并
质量管理资料完整～体现持续改进。
5(33(7(2 【,】
建立与完善运行中的数1(血液透析室有运行数据收集的流程。
据库～做到实时记录～有2(有运行中的数据库～做到实时记录。
质量与安全管理指标。 ,1,质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。
•年度血液透析,简称“血透”,总例数。
•年度血透治疗总例次,普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤
过、单纯超滤例次,。
•年度维持血透患者透析1年内死亡率。
•年度血透中严重,可能严重危及患者生命,并发症发生例次。
•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或,抗原转阳病例数。
•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
•年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
,2,维持性血透患者质量监测指标
•维持性血透患者质量监测指标。
•年度溶质清除,尿素下降率,,,>65%,例数。
•年度肾性贫血的纠正,血红蛋白110，130,/,,例数。
•年度钙磷代谢,钙磷乘积<55,,2/,,2,例数。
•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素,,,,,, 100，300,,
/,,]例数。
•年度血管通路类别:动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其
他血管通路例次。
•年度血压控制,透析间期血压90/60，150/90,,,,,例数。
•年度平均每名患者透析时间例数。
•年度患者主观舒适度评价。
•年度腹膜透析例次。
125
【,】符合“,”～并
1(定期对质量管理指标进行分析评价～对存在问题有改进措施。
2(主管部门有监管～对存在问题与缺陷的改进情况有评价。
【,】符合“,”～并
科室运用质量管理工具开展质量与安全管理～用质量指标与同行比较～追踪评
价～持续改进。
三十四、 病案管理
评审标准 评审要点
5(34(1病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
5(34(1(1 【,】
按照《医疗机构病历管理1(设臵病案科,室,。
规定》等有关法规、规范2(配臵病案管理人员满足工作需要。
的要求～设臵病案科～由3(有从事医疗、护理或管理中中级职称的人员负责病案科,室,。 具备专门资质的人员负【,】符合“,”～并
责病案质量管理与持续1、高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
改进工作。配设相应的设【,】符合“,”～并
施、设备与人员梯队。 1(且从事病案管理五年以上或高级职称的人员负责病案科,室,。
2(配设计算机系统等相应的设施、设备
5(34(1(2 【,】
制定病案管理、使用等方1(有病案工作制度和人员岗位职责。
面的制度、规范、流程等2(有病案工作流程。
执行文件。并对相关人员
进行培训与教育。 【,】符合“,”～并
1(有人员培训的规划。
2(有参加病案专业继续教育的记录。
3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟悉病案管理的相关法律、法规和
规章。
【,】符合“,”～并
1(病案科,室,对制度和流程落实情况进行检查
2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价。 5(34(2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性。
126
5(34(2(1 【,】
按规定为门诊、急诊、住1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 院患者写书病历记录。 2(保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3(住院患者的姓名索引:
,1,患者个人的基本信息。
,2,项目包括:姓名、性别、出生日期,或年龄,。应尽可能使用二代身份证
采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详
细信息。
【,】符合“,”～并
1(每一位医师知晓有关病历书写的要求。
【,】符合“,”～并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～对存
在问题与缺陷提出整改措施。
5(34(2(2 【,】
为每一位门诊、急诊患者1(对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 建立就诊记录或急诊留2(为急诊留观患者建立病历。
观病历。 【,】符合“,”～并
1.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～
【,】符合“,”～并
对存在问题与缺陷提出整改措施。
5(34(2(3 【,】
为每一位住院患者建立1(每一位住院患者有姓名索引系统～内容至少包括姓名、性别、出生日期,或并保存病案。 年龄,、身份证号。
2(有唯一识别病案资料的规定。
3(有为患者及时调取病案具体时间规定～保证患者就诊时对所需病案的可及
性。
【,】符合“,”～并
1(通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。
2(保证病案的完整性、连续性。
3.病案保存规范～调取方便
【,】符合“,”～并
1(职能部门对病案保存与使用情况进行检查～对存在的问题与缺陷提出整改
措施。
2.临床科室对病案室提供服务满意度高。
5(34(2(4 【,】
住院病案首页应有主管1(病案首页上～各级医师签字符合病案首页填写相关要求～体现二级医师负医师签字～应列出患者所责制。
有与本次诊疗相关的诊2(病案首页诊断填写完整～主要诊断的正确率达到95%。
127
断与手术、操作名称。 【,】符合“,”～并
1(病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生
部与国际疾病分类规定要求。
2(病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
【,】符合“,”～并
1(病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录
或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中～无遗漏。
2(有临床科室自查及主管职能部门督查～有整改措施。 5(34(2(5 【,】
病程记录及时、完整、准1(病程记录及时、完整、准确～符合《病历书写基本规范》。 确～符合卫生部《病历书2(相关人员知晓岗位职责。
写基本规范》。 【,】符合“,”～并 1(病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断～体现医
疗组二级医师的诊断思路和处理方案。
2(临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价～促进提高病程记录质量。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～病历质量不断提高。
5(34(2(6 【,】
保持病案的可获得性。 1(保持病案的可获得性。
,1,有方法,如病案示踪系统,控制每份病案的去向～
,2,病案如果没有其他替代品～如:影像、缩影～病案则不能打包存放或远
距离存放,委托存放,。
2(对未归的病案有催还的实际记录。
3(对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
4(患者出院后～住院病历在7个工作日之内回归病案科达?90,。
【,】符合“,”～并
1(患者出院后～住院病历在5个工作日之内回归病案科达?90,。
2(病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、
分析、改进管理～保障回归率。
【,】符合“,”～并
1(患者出院后～住院病历在3个工作日之内回归病案科达?,,,～在7个
工作日内回归病案科100%。
2(病案管理有序～去向明确～保持病案的可获得性。 5(34(3加强安全管理～保护病案及信息的安全。
5(34(3(1 【,】
医院有保护病案及信息1(有保护病案及信息安全的相关制度有应急预案。 安全的相关制度～有应急2(病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 预案。 3(配臵相应的消防器材～消防安全符合规范。
【,】符合“,”～并
1(病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。
2(指定专人负责安全管理。
128
【,】符合“,”～并
科室定期进行安全检查～对存在问题和缺陷及时改进。 5(34(4有病历书写质量的评估机制～定期提供质量评估报告。
5(34(4(1 【,】
有《病历书写基本规范》1(有《病历书写基本规范》的实施文件～发至每一位医师。 的实施文件～发至每一位2(病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 医师。
【,】符合“,”～并
1(病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
2(有病历书写的相关培训与训练计划。
【,】符合“,”～并
1.有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
2.病历书写考核合格率100%。
5(34(4(2 【,】
有病历质量控制与评价1(有病历质量控制与评价组织～由具备主治医师以上资格且有5年以上管理组织。 住院病人临床工作经历的人员主持。
2(有病历质量监控评价标准～相关医师均知晓标准内容。
【,】符合“,”～并
1(临床各科定期对病历质量进行检查与评价～作为医师考核内容。
2(主管部门定期对病历质量进行督导检查～作为科室考核内容。
3(院、科两级及时通报病历检查情况～反馈至各科室和责任医师～对存在问
题与缺陷及时改进。
【,】符合“,”～并
1(医院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医师。
2(医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价～提出整改措施～改进
病历质量。
3.病历甲级率?90%～无丙级病历。
5(34(5采用卫生部发布的疾病分类 ，,,-10与手术操作分类 ，,,-9-,,-3 ～对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系～包括病案编号及示踪系统～出院病案信息的查询系统。 5(34(5(1 【,】
采用卫生部发布的疾病1(对出院病案进行疾病分类～编码符合卫生部规定。 分类，,,-10与手术【,】符合“,”～并 操作分类，,,-9-,,1(疾病分类编码人员有资质与技能要求。 -3～对出院病案进行分类2(有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 编码。,?重点,
【,】符合“,”～并
1(落实培训计划～提供技术支持～提升培训与教育质量。
2(病案科,室,定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导～
提高编码质量。
3(编码员编码准确性不断提高。
5(34(5(2 【,】
建立出院病案信息的查1(有出院病案信息的查询系统。
询系统。,?重点, 2(病案首页内容完整、准确。
129
【,】符合“,”～并
1(病案首页全部资料信息录入查询系统～至少能为评审提供2年以上完整信
息。
【,】符合“,”～并
1(查询系统资料完整、功能完善。
,1,根据病案首页内容的任意项目～单一条件查询住院患者的病案信息。
,2,根据病案首页内容的两个或两个以上的项目～复合查询住院的病案信息。
2(能提供3年内的完整病历首页信息。
5(34(6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度～防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
5(34(6(1 【,】
有病案服务管理制度～为1(有病案服务管理制度～有明确的服务规范与程序。
医院医务人员及管理人2(病案服务限于相关医务人员及管理人员～患者及其代理人～公安机关～检员、患者及其代理人、有察院、法院等有关司法机关～医疗保险机构相关人员。 关司法机关及医疗保险3(依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员机构人员提供病案服务。 提供病案服务～履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
4(有回避与保护患者隐私的规范与措施。
5(有完整的病案服务登记信息～包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以
及复印或复制的内容～保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位
介绍信等资料。
【,】符合“,”～并
病案服务能力不低于当年出院的病案人数。
【,】符合“,”～并
职能部门对病案服务有监管～保障病案依法借阅、调取、复印便捷～防止病案
丢失、损毁、篡改～保护患者隐私。
5(34(7推进电子病历～电子病历符合《电子病历基本规范》。
5(34(7(1 【,】
医院有电子病历系统的1(建立电子病历系统。
建设的方案与计划～电子【,】符合“,”～并
病历符合《电子病历基本1(有电子病历系统建设方案与计划。
规范》。 2(在院长主持下～有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3(有具体措施、有信息需求分析文件。
【,】符合“,”～并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范,试
行,》要求。
5(34(7(2 【,】
由文字处理软件编辑、打1(对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 印的病历文档～病历记录2(对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 全部内容、格式、时间、3(病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准～存档。 签名均以纸版记录为准～【,】符合“,”～并
而非模版拷贝生成的病计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》～按照病历管理要求历记录。 进行质量控制。
130
【,】符合“,”～并
有职能部门监管～对问题与缺陷及时反馈～定期总结～持续改进措施有效。
三十五、介入诊疗管理
评审标准 评审要点
5(35(1专业设臵、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求～满足临床需要～能提供 24 小时诊疗服务。
5(35(1(1 【,】
介入诊疗技术与医院功1(所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致～有能、任务相适应～符合医关介入诊疗项目,如心血管介入,获取准入资格。
疗机构基本要求。 2(介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3(有与介入诊疗项目相关临床科室～能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急
情况处理提供技术支持。
4(有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
5(相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
【,】符合“,”～
主管部门对开展项目及质量有监管～对存在问题与缺陷有总结～有改进措施。
【,】符合“,”～并
1(根据临床需要～能提供24小时介入诊疗服务。
2(相关科室协作良好～共同保障患者的诊疗质量与安全。 5(35(1(2 【,】
有满足介入诊疗需求的1(有血管造影或介入导管室～设臵符合诊疗技术管理规范。 导管室、大型影像诊断设,1,操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。 备及诊断技术人员。 ,2,有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
,3,配备800,,～120,,以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路
途”功能～影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。
2(有磁共振,,,，,、计算机,线断层摄影,,,,、多普勒超声设备及相
配套的专业诊断队伍。
3(有设备使用及维护技术人员～有保证影像诊断质量的相关措施～并落实。
【,】符合“,”～并
1(有设备使用管理相关制度～有专人负责～有保养、维护、维修记录。
2(主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价～对存在问题有改
进措施。
【,】符合“,”～并
1(大型影像诊断设备实现数字化～有完善的影像存储与传输系统,,,,,,。
2(设备维修响应及时～保障安全运行～保障临床需要。 5(35(2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范～依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
131
5(35(2(1 【,】
执行卫生行政部门制定1(根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范～制定实施细则文件与管的介入诊疗技术管理规理流程～并执行。
范。 2(有相关人员培训计划、培训方案并考核。
【,】符合“,”～并
1(相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范～考核合格率?90%。
2(有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查～对存在问题有改进措施。
【,】符合“,”～并 1(持续改进有成效～相关人员无违规操作事件发生。
2(相关人员技术操作规范考核合格率100%。
5(35(2(2 【,】
医师、医技和护理人员经1(有各级各类人员岗位职责～相关人员知晓～并能遵循。 介入治疗专业技术培训2(医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。 合格。 3(人员资质符合介入诊疗项目执业要求。
4(具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。
【,】符合“,”～并
1(主管部门对人员上岗情况有定期检查～对存在问题有整改措施。
2(有对相关人员培训后上岗能力的评价～并有相关资料。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。 5(35(3掌握介入诊疗技术的适应证～规范技术操作～开展质量控制～定期质量评价。 5(35(3(1 【,】
有介入诊疗医师资质的1(有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程～相关人员知晓～并执行。 授权管理。 2(在实施介入诊疗前～必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定,其中
至少1名为副主任医师,～并有记录。
3开展介入诊疗项目的医师～在执业资质、工作经历、系统培训、完成临床病
例数、专家推荐等方面～应符合独立从事介入诊疗的规定要求。
【,】符合“,”～并
1(授权管理落实到每一位医师～能力评价有记录。
2(主管部门对执行情况有检查～对存在问题有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～授权管理落实到位～根据评价结果动态管理～相关资料完整。 5(35(3(2 【,】
掌握介入诊疗技术的适1(各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证～并严格执行～按时完成规应证和禁忌症～履行知情定数量和要求的临床病例数～确保医疗安全。通过制定有效措施～完备临床记同意～保障患者安全。 录～防范医疗事故的发生。
2(介入诊疗前～手术医师手术前到病房查看病历～检查患者～确认手术适应
证。
3(介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。
4(制订和认真落实介入诊疗项目的知情同意制度。在实施介入诊疗前～由手
术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知～包括手术目的、手术风
险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等～并
签署知情同意书～保存在病案中。
132
5(相关医师对上述要求知晓率100%。
【,】符合“,”～并
1(由手术者或者第一助手用易理解的方式向患者或近亲属进行知情同意告知
2(科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结～保障介入诊疗质量。
3(主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价～有改进措施。
【,】符合“,”～并
有介入诊疗病例适应症符合率100%。
5(35(3(3 【,】
有介入诊疗工作制度、技1(医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各术操作常规～开展质量控级各类人员岗位职责。
制～定期质量评价。 2(各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
【,】符合“,”～并
1(有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结～对存在问题有整改措
施。
2(对介入诊疗质量有定期评价和分析～并有记录。
3(对术后患者进行随访。
【,】符合“,”～并
1(持续改进有成效～规范实施介入诊疗。
2(对术后患者诊治效果随访率?90%。
5(35(3(4 【,】
有消毒隔离制度。 1(介入手术室,导管室,应纳入全院感染管理和监测范围。
2(按照相关规定～对介入手术室,导管室,实施定期监测并有记录。
3(对相关人员有培训与教育。
4(相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓～并执行。
【,】符合“,”～并
院科按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题与缺陷有整改措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。 5(35(4有介入诊疗器材登记制度～器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。 5(35(4(1 【,】
制定介入诊疗器材管理1(有介入诊疗器材购入、使用登记制度～保证器材来源可追溯。 制度～建立数据库～实施,1,每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。 动态监管。 ,2,医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。
,3,所有一次性器材毁形并记录在案。
2(从具有相应资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报
告制度的生产经营企业～采购和使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊
疗器材。所有诊疗器材均有合格的相关证件。
【,】符合“,”～并
1(有多部门联合监督管理机制～职责明确～并能定期开展联合检查。
2(对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。
133
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～全院所有介入器材管理使用规范～可追溯～无违规采购、使
用案例。
5(35(5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
5(35(5(1 【,】
环境保护及工作人员职1(有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
业健康防护符合规定。 2(有放射诊疗和放射防护管理制度～并落实。
3(放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
4(患者的敏感器官和组织有防护。
5(定期对相关人员防护进行培训～组织应急演练～并有考核。
6(定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检
查。
7(定期对相关人员进行健康检查～有健康档案。
【,】符合“,”～并
主管部门和科室对制度落实情况定期检查～对存在问题与缺陷有整改措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效～环境保护及工作人员职业健康防护符合规定～无职业危害事
件发生。
5(35(6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队～能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标～落实全面质量管理与改进制度～按规定开展质量控制活动～并有记录。
5(35(6(1 【,】
有具备资质的人员组成1(由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质的质量与安全管理小组～量和安全管理～并有工作记录。
开展质量与安全管理～保2(有保证医疗服务质量与安全的相关制度。
证医疗质量与医疗安全。 3(对相关人员有培训与教育计划～并落实。
4(有质量与安全管理计划并组织实施。5( 科室相关人员熟悉相关制度和计
划。
【,】符合“,”～并
1(科室定期召开质量与安全专题会议～对存在的质量与安全隐患进行分析、
总结、反馈～提出改进意见。
2(根据管理要求～对相应制度应及时更新和完善。
3(主管部门对科室质量管理情况有评价～指导科室开展质量与安全管理。
【,】符合“,”～并
科室有完整的质量管理资料～体现质量与安全持续改进。 5(35(6(2 【,】
有质量与安全指标～定期1(有质量与安全指标。
开展评价。 2(科室定期开展评价活动～有记录。
3(相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
【,】符合“,”～并
1(本科/室/组能够开展全面质量管理活动～定期统计与分析质量与安全指标～
评价有记录。
2(院科两级对监督检查的结果有评价～有改进措施。
134
【,】符合“,”～并
1(科室能运用质量管理工具～开展质量与安全管理～持续改进有成效。
2(主要技术安全指标达到:
,1,无手术事故～无导管相关性感染暴发。
,2,血管造影严重并发症低于0(5%。
,3,介入诊疗技术相关死亡率低于0(5%。
第六章 护理管理与质量持续改进
三十六、护理管理组织体系
评审标准 评审要点
6(36(1院领导履行对护理工作领导责任～对护理工作实施目标管理～协调与落实全院各部门对护理工作的支持～具体措施落实到位。
6(36(1(1 【,】
有在院长,或副院长,领1(有在院长,或副院长,领导下的护理组织管理体系～定期专题研究护理管导下的护理组织管理体理工作～实施目标管理。
系～对护理工作实施目标2(按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员～岗位职责明确。 管理。 【,】符合“C”～并
落实岗位职责和管理目标～对各层次护理管理者有考核。
【,】符合“B”～并
护理管理体系有效运行。
6(36(1(2 【,】
医院有护理工作中长期1(有护理工作年度计划～与医院总体规划和护理发展方向一致。 规划、年度计划和年度总2(相关人员知晓计划的主要内容。
结。 【,】符合“C”～并
有措施保障落实护理工作中长期规划～有效执行年度计划并有总结。
【,】符合“B”～并
有对规划和计划落实情况的追踪分析～持续改进护理工作。 6(36(2执行二级,医院-科室,护理管理组织体系～逐步建立护理垂直管理体系～按照《护士条例》的规定～实施护理管理工作。
6(36(2(1 【,】
执行二级,医院-科室,有建立护理垂直管理体系的工作方案～逐步实行二级,医院-科室,护理管理。 护理管理组织体系。 【,】符合“C”～并
二级,医院-科室,护理管理组织体系完善～有效运行。
【,】符合“B”～并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 6(36(2(2 【,】
按照《护士条例》的规定～1(按照《护士条例》的规定～制定相关制度～实施护理管理工作。
135
实施护理管理工作。 2(依法执行护理人员准入管理。
【,】符合“C”～并
主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况有监督检查
【,】符合“B”～并
对落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。
6(36(3实施护理人员分级管理～落实责任制～明确临床护理内涵及工作规范～对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
6(36(3(1 【,】
实施护理人员分级管理～1(实施护理人员分级管理～制定与落实护理岗位职责。 落实岗位责任制～明确临2(护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
床护理内涵及工作规范。 3(有统一管理的护理人员分级管理档案。
【,】符合“C”～并
1(护理工作规范并有效执行。
2(科室能定期自查、分析、整改。
3(主管部门履行监管职责～有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【,】符合“B”～并
分级管理落实有效～护理工作持续改进有成效。
6(36(4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确～落实护理常规、操作规程等～有相应的监督与协调机制。
6(36(4(1 【,】
实行护理目标管理责任1(有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 制、岗位职责明确。 2(相关人员知晓上述内容并履行职责。
【,】符合“C”～并
1(护士长负责落实本病区护理管理目标及并按标准实施护理理管理。
2(主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、
反馈～有整改措施。
【,】符合“B”～并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价～有持续改进。 6(36(4(2 【,】
落实护理常规、操作规程1(有护理常规和操作规范并及时修订。
等～有相应的监督与协调2(对护理核心制度,分级护理、查对、交接班、安全输血等制度,和岗位职机制。 责有培训、考核。
3(相关护理人员掌握上述内容并执行。
【,】符合“C”～并
1(护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、
反馈及整改。
2(主管部门履行监管职责～有定期检查、分析、反馈～有改进措施。
【,】符合“B”～并
护理常规、操作规程、护理核心制度落实好～持续改进有成效。 6(36(4(3 【,】
护理单元有专科护理常1(各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
136
规～具有专业性、适用性。 2(护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
【,】符合“C”～并
在实施专科护理常规过程中～定期补充、修改与完善。
【,】符合“B”～并
1(专科护理落实好。
2(对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 6(36(4(4 【,】
能提供体现适时修订并1(有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 有修订标识的护理制度～2(修订后的文件～有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。
修订部分均遵守相关法【,】符合“C”～并
律、法规和规章。 1(相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2(护理人员知晓修订后的相关制度。
【,】符合“B”～并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价～持续改进有成效。 6(36(4(5 【,】
定期开展护理管理制度1(有护理管理制度培训计划并落实。
的培训～有培训记录。 2(护理人员掌握相关护理管理制度。
【达到“B”级】符合“C”～并
主管部门对培训落实情况有检查和督促。
【,】符合“B”～并
对培训后的效果情况～有追踪与评价～有持续改进。
三十七、护理人力资源管理
评审标准 评审要点
6(37(1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。 6(37(1(1 【,】
有护理人员管理规定～对1(有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 各项护理工作有统一、明2(相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 确的岗位职责和工作标【,】符合“,”～并
准～有考评和监督。 1(各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2(主管部门定期对护理人员管理工作进行定期检查～评价、分析～对存在的
问题～及时反馈～并提整改建议。
【,】符合“,”～并
对护理人员管理工作有追踪和评价～持续改进有成效。 6(37(1(2( 【,】
对各级护理人员资质进1(有各级护理人员资质审核规定与程序～并执行。 行严格审核。 2(相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
【,】符合“,”～并
1(相关人员符合相关执业资质的要求。
2主管部门监管并执行。
137
【,】符合“,”～并
对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷～有追踪和评价～持续改进有成
效。
6(37(1(3 【,】
有聘用护理人员资质、岗1(有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 位技术能力及要求、薪酬2(有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
的相关制度规定和具体3(聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
执行方案～并有执行记【,】符合“,”～并
录。 1(有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制
2(聘用护理人员符合相关聘用的要求。
【,】符合“,”～并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
6(37(1(4 【,】
有全院护理人员的人员1(有保障护理人员实行同工同酬～并享有相同的福利待遇和社会保险,医疗、名册、薪酬、享有福利待养老、失业保险,的制度。
遇、参加社会保险等信2(护理人员每年离职率?10%。
息～落实同工同酬。 【,】符合“,”～并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【,】符合“,”～并
1(护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2(护理人员每年离职率?5%。
6(37(1(5 【,】
护理人员能够获得与其有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 从事的护理工作相适应【,】符合“,”～并
的卫生防护与医疗保健保障上述制度和规定得到落实。
服务。 【,】符合“,”～并
对上述制度落实情况有追踪和评价～持续改进有成效。 6(37(2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致～有护理单元护理人员的配臵原则～有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
6(37(2(1 【,】
有护理单元护理人员人1(按照医院的规模合理配臵护理人员。
力配臵的依据和原则。 2(护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3(每位护理人员平均负责病人数?10人～并体现护理人员能力与病人危重程
度相符的原则。
【,】符合“,”～并
每位护理人员平均负责病人数?8人～并体现护理人员能力与病人危重程度相
符的原则。
【,】符合“,”～并
能够依据护理人员能力、专业特点～合理配臵护理人力资源～效果良好。 6(37(2(2 【,】
有各级护理管理部门紧1(各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定～有执行方案。
138
急护理人力资源调配的2(相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 规定～有执行的方案。 【,】符合“,”～并 1(在全院成立护理应急队伍～可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2(对应急人员有培训、考核。
【,】符合“,”～并
有紧急情况下人力资源调配演练～持续改进。
6(37(3以临床护理工作量为基础～根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
6(37(3(1 【,】
根据收住患者特点、护理1(护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 等级比例、床位使用率～临床一线护理人员占护理人员总数?95%以上。
合理配臵人力资源。 病房护理人员总数与实际床位比?1?0(4。
，,,床护比?1?2(5。
手术室手术间与护理人员比?1?3。
2(护理人员岗位职责明确。
3(护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【,】符合“,”～并
基于护理工作量弹性配臵护理人员。
【,】符合“,”～并
1(病房护理人员总数与实际床位比?1?0(5,床位使用率?93%,。
2(病房护理人员总数与实际床位比?1?0(6,床位使用率?96%～平均住院
日小于10天,。
3、能够依据专业特点～合理配臵护理人力资源～效果良好。 6(37(3(2 【,】
对护理人力资源实行弹1(有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
性调配。 2(有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。
【,】符合“,”～并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率～在部分科室或部分专业实施
弹性人力资源调配。
【,】符合“,”～并
护理人员由护理部门统一调配～效果良好。
6(37(4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度～并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合～实现优劳优得～多劳多得～调动护理人员积极性。
6(37(4(1 【,】
建立基于护理工作量、质1(有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方量、患者满意度、护理难案。
度及技术要求的绩效考2(绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
核办法与评优、晋升、薪【,】符合“,”～并
酬挂钩。 1(绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询～知晓率?80%。
2(绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
139
【,】符合“,”～并
绩效考核方案能够体现优劳优得～多劳多得～调动护理人员积极性。 6(37(5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位～并有实施记录。
6(37(5(1 【,】
有护理人员在职继续教1(有护理人员在职继续教育培训与考评制度
育培训和考评。 2(有护理人员在职继续教育计划～并有专职部门和专人负责落实。
3(有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
【,】符合“,”～并
1(培训与考评结合临床需求～充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点～
并与评优、晋升、薪酬挂钩。。
2(常规培训经费列入年度预算。
【,】符合“,”～并
制度完善、内容详实～效果明显。
6(37(5(2 【,】
落实专科护理培训要求～1(根据医院功能及需要～培养临床所需的专科护理人员、 培养专科护理人才。 2(有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3(按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求～有本院专科护理人员培训方
案和培养计划。
【,】符合“,”～并
1(根据临床需要～恰当培养和使用专科护理人才。
2(有培训效果的追踪和评价机制。
【,】符合“,”～并
1(有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。
2(根据评价结果～持续改进培训工作～效果良好。
三十八、临床护理质量管理与改进
评审标准 评审要点
6(38(1根据分级护理的原则和要求～实施护理措施～有护理质量评价标准～有质量可追溯机制。 6(38(1(1 【,】
根据分级护理的原则和1(依据《综合医院分级护理指导原则》～制定符合医院实际的分级护理制度。 要求～实施护理措施～2(护理人员掌握分级护理的内容。
有护理质量评价标准～3(有护理级别标识～患者的护理级别与病情相符。 有质量可追溯机制。 【,】符合“,”～并
1(科室对分级护理落实情况进行定期检查～对存在问题有改进措施。
2(主管部门对分级护理落实情况进行定期检查～评价、分析～对存在的问题～
及时反馈～并提整改建议。
【,】符合“,”～并
对分级护理落实情况有追踪和成效评价～有持续改进。 6(38(2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为～优质护理服务落实到位。
6(38(2(1 【,】
优质护理服务落实到1(有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
140
位。,?重点, 2(有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3(有优质护理服务的目标和内涵～相关管理人员知晓率?80%。～护理人员知晓
率100%。
【,】符合“,”～并
1(根据各专业特点～有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2(定期听取患者及医护人员等多方意见和建议～持续改进优质护理服务。
3(考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得～并与薪酬分配、晋升、评优等相结
合。
4(优质护理服务病房覆盖率?30%。
【,】符合“,”～并
1(优质护理服务措施落实有效～效果明显。
2(患者与医护人员满意度高。
6(38(3临床护理人员护理患者实行责任制～与患者沟通交流～为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
6(38(3(1 【,】
实施“以病人为中心”1(根据“以病人为中心”的整体护理工作模式～制定实施方案～体现护理人员的整体护理～为患者提工作中的责任制。
供适宜的护理服务。,?2(依据患者需求制定护理计划～充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 重点, 【,】符合“,”～并
1(依据患者的个性化护理需求制定护理计划～护理人员掌握相关的知识～并结
合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理～并能帮助患者及其家属了解患
者病情及护理的重点内容。
2(科室对落实情况进行定期检查～对存在问题有改进措施。
3(主管部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～对存在的问题～及时反馈～
并提整改建议。
【,】符合“,”～并
对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
6(38(4有危重患者护理常规～密切观察患者的生命体征和病情变化～护理措施到位～患者安全措施有效～记录规范。
6(38(4(1 【,】
护理人员具备危重患者1(护理人员具备的技术能力包括:危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设护理的相关知识与操作备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2(护理人员经过危重患者护技能 。 理理论和技术培训并考核合格。
3(有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4(护理人员掌握上述相关的理论与技能。
【,】符合“,”～并
1(由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。
2(主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
【,】符合“,”～并
根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。
141
6(38(4(2 【,】
有危重患者护理常规及1(有危重患者护理常规及技术规范～工作流程及应急预案。 技术规范、工作流程及2(有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 应急预案～对危重患者3(护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 有风险评估和安全防范【,】符合“,”～并
措施。 1(密切观察危重患者的病情变化～有风险评估和安全防范措施。
2(根据专科特点～使用恰当的质量监测指标并实施监测。
【,】符合“,”～并
主管部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～对存在的问题～及时反馈～
并提整改建议。应用质量监测指标～持续改进危重患者护理质量。 6(38(5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
6(38(5(1 【,】
有围手术期的护理常规1(有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 和处臵流程～并有效执2(对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作与记录。 行。 【,】符合“,”～并
1(执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程～有记录。
2(主管部门定期开展围手术期护理评价～改进相关工作。
【,】符合“,”～并
落实围手术期护理工作～效果良好。
6(38(6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务～及时观察、了解患者用药和治疗反应。 6(38(6(1 【,】
执行查对制度～能遵照1(有医嘱核对与处理流程。
医嘱正确提供治疗、给2(有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务～有记录。 药等护理服务～及时观
察、了解患者用药及治【,】符合“,”～并
疗反应。 1(有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。
2(护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。
【,】符合“,”～并
主管部门对落实情况进行定期检查～评价、分析～对存在的问题～及时反馈～
并提整改建议～相关记录完整。
6(38(7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
6(38(7(1 【,】
遵照医嘱为患者提供符1(在输血前严格执行查对制度～确保准确无误。 合规范的输血治疗服2(按照输血技术操作规范进行操作～观察记录输血过程 务。 3(有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
【,】符合“,”～并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
【,】符合“,”～并
对输血质量管理监控及效果评价～有持续改进。 6(38(8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
142
6(38(8(1 【,】
有保障常用仪器、设备1(有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 和抢救物品使用的制度2(护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 与流程。 【,】符合“,”～并
1(护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤
仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2(对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
【,】符合“,”～并
1(对各科室落实情况有追踪和成效评价～有持续改进。
2(意外情况的处理及措施～全部符合处理预案的要求。 6(38(9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
6(38(9(1 【,】
为患者提供心理与健康1(有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料～方便护理
指导服务和出院指导。人员使用。
,?重点, 2(护理人员知晓主要内容。
3(通过多种方式将上述内容提供给患者。
【,】符合“,”～并
1(对指导内容及时更新。
2(能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
3(对指导效果进行分析评价～有记录。
【,】符合“,”～并
指导效果良好。
6(38(10有临床路径与单病种护理质量控制制度～质量控制流程～有可追溯机制。,详见本标准第四章
第四节,
6(38(11按照《病历书写基本规范》书写护理文件～定期质量评价。 6(38(11(1 【,】
按照《病历书写基本规1(有护理文件书写标准及质量考核标准。 范》书写护理文件～定2(护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 期质量评价。 3(护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》
【,】符合“,”～并
主管部门对运行的护理文件进行质量评价～有考核记录。
【,】符合“,”～并
对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 6(38(12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6(38(12(1 【,】
定期进行护理查房、护1(有定期护理查房、病例讨论制度。
理病例讨论。对疑难护2(有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 理问题组织护理会诊。 【,】符合“,”～并
1(落实护理查房、病例讨论和护理会诊制度～解决患者实际问题。
2(明确护理会诊人员的资质要求。
143
【,】符合“,”～并
落实有成效～促进护理工作持续改进。
三十九、护理安全管理
评审标准 评审要点
6(39(1有护理质量与安全管理组织～职责明确～有监管措施。
6(39(1(1 【,】
有护理质量与安全管理1(在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织～人员构成合理、职
组织～职责明确～有监责明确。
管措施。 2(有年度护理质量工作计划。
【,】符合“,”～并
1(护理质量与安全管理委员会定期召开会议～。
2(护理质量工作计划落实到位。
3(设专职人员负责护理质量管理～有考核记录。
【,】符合“,”～并
对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 6(39(2有主动报告护理安全,不良,事件与隐患信息的制度～改进措施到位。 6(39(2(1 【,】
有主动报告护理不良事1实行非惩罚性制度～有护理人员主动报告的激励机制。 件制度与激励措施。 2(有护理人员主动报告护理安全,不良,事件的教育和培训。
3( 有多种途径便于护理人员报告医疗安全,不良,事件。
【,】符合“,”～并
护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【,】符合“,”～并
1(有护理安全,不良,事件与医疗安全,不良,事件统一报告网络～统一管
理。提高安全,不良,事件报告系统的敏感性。 6(39(3有护理不良事件成因分析及改进机制。
6(39(3(1 【,】
有针对不良事件案例成1(护理不良事件有成因分析和讨论。
因分析及讨论记录。 2(定期对护理人员进行安全警示教育。
【,】符合“,”～并
应用不良事件案例成因分析结果～修订护理工作制度或完善工作流程并落实培
训。
【,】符合“,”～并
1(修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2(对各科室落实的成效～有评价与持续改进。 6(39(4有护理风险防范措施～如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 6(39(4(1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 6(39(5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
6(39(5(1执行临床护【,】
144
理技术操作常见并发症1(有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 的预防及处理指南。 2(有护理技术操作培训计划并落实到位。
3(护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作
及并发症预防措施及处理流程。
【,】符合“,”～并
1(将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范” 相关要求的手册发
至对应岗位的人员。
2(主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。
【,】符合“,”～并
1(临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范
2(对各科室落实的成效～有评价与持续改进。
6(39(6有紧急意外情况的应急预案和处理流程～有培训与演练。
6(39(6(1 【,】
有重点环节应急管理制1(有重点环节应急管理制度。
度～有紧急意外情况的2(对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管应急预案及演练。 理等有应急预案。
3(相关岗位护理人员均知晓。
【,】符合“,”～并
1(应急预案有培训或演练。
2(护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施
到位。
【,】符合“,”～并
重点环节应急管理措施落实到位～紧急意外情况的应急预案及演练成效明显～
并持续改进。
四十、特殊护理单元质量管理与监测
评审标准 评审要点
6(40(1 有手术部,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 6(40(1(1手术室建筑布局合理～工作流程符合要求。
6(40(1(1(1 【,】
手术室建筑布局合理、分1(手术室布局合理～分区明确～标识清楚～洁污区域分开。 区明确～标识清楚、符合2(各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
功能流程合理和洁污区3(医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 域分开的基本原则。 【,】符合“,”～并
主管部门定期进行检查～对存在的问题～及时反馈～并提整改意见。
【,】符合“,”～并
持续改进有效～手术室建筑布局合理、分区明确～标识清楚、符合功能流程合
理和洁污区域分开的基本原则。
6(40(1(2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规～有培训。工作人员配备合理。
145
6(40(1(2(1 【,】
建立手术室各项规章制1(有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 度、岗位职责及操作常2(有手术室各级各类人员的相关培训。
规～有考核及记录。工作3(根据手术量及工作需要～配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。人员配备合理。 手术室手术间与护理人员比?1?3。
4(明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5(手术室工作经历2年以内护理人员数占总数?25%。手术室护士长具备主管
护师或高年资护师专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6(相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。
7(按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求～有手术室护理人员培训方案
和培养计划。
【,】符合“,”～并
1(保证手术室护理队伍的稳定性～手术室工作经历2年以内护理人员数占总
数?15%。
2(对新入职手术室护理人员有考核,手术室护理人员培训能体现内容与资质
要求相符合。
3(有培训效果的追踪和评价机制。
【,】符合“,”～并
1(手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和10年及以上
手术室工作经验。
2(有市级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。
3、经市级及以上医疗机构培训合格的护士?20%
4(根据评价结果～持续改进培训工作～效果良好。
6(40(1(3手术室执行《手术安全核查》制度～有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度～遵医嘱正确用药～有突发事件的应急预案。
6(40(1(3(1 【,】
手术室执行《手术安全核1(有手术患者交接制度并执行。
查》制度～有患者交接、2(执行《手术安全核查》制度～有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部安全核查、安全用药、手位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 术物品清点、标本管理等3(有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度～安全制度～遵医嘱正确用有实施记录。
药～有突发事件的应急预4(有手术患者标本管理制度～规范标本的保存、登记、送检等流程～有实施案。 记录。
5(遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药,包含使用预防性抗菌药,和
治疗服务。
6(有手术物品清点制度～有实施记录。
7(有突发事件的应急预案、有演练记录。
8(护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
【,】符合“,”～并
1(有手术室突发事件应急预案的培训和演练。
2(有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。
3(主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查～有分析～有反馈～有整改
意见。
146
【,】符合“,”～并
1(对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改
进的具体措施。
2(择期手术《手术安全核查》实际执行率100%～
6(40(1(4有消毒隔离制度～各项措施落实到位。
6(5(1(4(1 【,】
根据《医院感染管理办1(有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准～并对工作人员进行培法》、《医院手术部,室,训、考核及监督～有记录。
管理规范,试行,》、《医2(定期对感染、空气质量、环境等进行监测～有记录。 务人员手卫生规范》、《医3(有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
疗废弃物管理条例》等要4(手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期～使用者知其含义。 求～建立手术室感染预防5(手术室工作区域～每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部与控制管理制度及质量完毕后～对手术间及时进行清洁、消毒处理。
控制标准～并有培训、考6(有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。
核及监督。 7(有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8(护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9(对制度的执行有监管～感染控制制度与手卫生的执行率?80%～记录存在问
题与缺陷。
【,】符合“,”～并
1(医疗废弃物处理符合规范～有交接记录。
2(护理人员手卫生规范落实到位～执行率?85%。
3(认真执行职业防护制度～处理相关物品及器械时～应穿戴适宜的防护用具～
防护措施落实到位。
4(定期对消毒及感控工作开展监测评价。
【,】符合“,”～并
1(利用评价结果持续改进消毒及感控工作～效果良好。
2(手卫生的执行率?90%。
6(40(2有消毒供应中心,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 6(40(2(1建筑布局合理～设施、设备完善～符合规范要求～工作区域划分符合消毒隔离要求。 6(40(2(1(1 【,】
建筑布局合理～设施、设1(消毒供应室相对独立～周围环境清洁～无污染源。
备完善～符合相关规范要2(内部环境整洁～通风、采光良好～分区,辅助区域、工作区域等,明确并有求。工作区域划分符合消间隔。
毒隔离要求。 3(配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要～配备相应的个人
防护用品。
4(污染物品由污到洁～不交叉、不逆流。污染物品有污物通道～清洁物品有清
洁物品通道。
5(护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
147
【,】符合“,”～并
1(辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作
区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
2(根据医院消毒供应中心,,,,,,的规模、任务及工作量～合理配臵清洗
消毒设备及配套设施～符合规范要求。
3(去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与
检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道,并分别设人员出入缓冲间,带,。
缓冲间,带,应设洗手设施～无菌物品存放区内不应设洗手池。
4(上述感染控制制度与措施有监管～记录存在问题与缺陷。
【,】符合“,”～并
1(对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。
2(感染控制制度与措施的执行率100%。
6(40(2(2实施集中管理～合理配备工作人员～建立与其相适应的管理体制～符合规范要求。 6(40(2(2(1 【,】
实施集中管理～合理配备1(根据医院规模和工作量合理配备人力～设专职护士长负责～并有监督。 工作人员～符合卫生部管2(应采取集中管理的方式～对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器理消毒供应中心管理规范具和物品由,,,,回收～集中清洗、消毒、灭菌和供应。 要求。 3(开展工作人员业务技能培训～确保满足岗位需求
4(相关部门保障物资、水电气供应～设备运行正常,相关设备出现故障时～能
够及时处理。
【,】符合“,”～并
1(在相关职能部门的领导下开展工作。
2(临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理,回收、清洗、消毒及灭
菌,完成。
3(现场检查物资、水电气供应～符合管理规范要求。
【,】符合“,”～并
相关职能部门对制度的执行有评价与监督～体现持续改进～有记录。 6(40(2(3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程～符合规范要求。
6(40(2(3(1 【,】
规章制度、工作职责、工1(科室有规章制度、工作流程及应急预案。
作流程健全～建立与相关2(有与临床科室联系的相关制度。
科室的联系制度～根据需【,】符合“,”～并
要及时改进工作。 1(规章制度、工作流程及应急预案健全～具有专科特色。
2(工作流程符合规范要求。
3(定期征求临床意见～改进工作。
【,】符合“,”～并
规章制度及工作流程及时修订、完善～体现持续改进。
6(40(2(4建立完善的监测制度～质量控制过程的记录符合追溯要求。
148
6(40(2(4(1 【,】
建立清洗、消毒、灭菌效1(有清洗、消毒、灭菌效果监测制度～有监测记录。 果监测制度～加强质量管2(专人负责质量监测工作。
理。消毒供应中心行业标【,】符合“,”～并
准要求～专人负责质量监清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求～质量控制过程的记录符合追溯要测工作。 求。
【,】符合“,”～并
1(按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测～有记录。
2(相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督～体现持续改进～有
记录。
6(40(2(5建立工作人员的在职继续教育制度～根据专业进展～开展培训～更新知识。 6(40(2(5(1 【,】
建立工作人员的在职继续有岗位培训计划～体现消毒供应工作特点。
教育制度～根据专业进展～【,】符合“,”～并
开展培训～更新知识。 对岗位培训有考核及效果评价。
【,】符合“,”～并
对培训计划及落实情况有评价与监督～体现持续改进～有记录。 6(40(3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 6(40(3(1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。
6(40(3(1(1 【,】
有护理管理制度、规范、1(新生儿病室有工作制度～岗位职责～护理常规及专业技术规范。 岗位职责、工作流程、护2(有突发事件的应急预案～突出专科性～对应急预案有培训。 理常规～有突发事件的应3(护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职急预案或流程。 要求。
【,】符合“,”～并
1(护理人员岗位职责落实到位～对突发事件的应对能力有考核。
2(工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
【,】符合“,”～并
对科室落实“工作制度～岗位职责～护理常规、专业技术规范”的成效与“突
发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。 6(40(3(2新生儿室护理人力配备合理～护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格～实施责任制护理。
6(40(3(2(1 【,】
新生儿室护理人力资源1(新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训～考核合格。 合理配备～经专业理论与2(新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责?6名普通患儿或?3名重症技术培训～考核合格～实患儿。
施责任制护理。 符合“,”～并
护理人员按工作年限或职称分层培训～考核合格。
【,】符合“,”～并
1(对落实新生儿室护理人员配臵与能力有评价与持续改进的具体措施。
2(新生儿室1名护理人员负责?4名普通患儿或?2名重症患儿。
149
6(40(3(3有护理专项质量管理～分级护理措施到位～患儿安全制度落实到位。 6(40(3(3(1 【,】
有护理专项质量管理考1(有重症新生儿护理规范～新生儿病室护理质量专项考核标准～有培训。 核标准、培训及记录。安2(有新生儿安全管理制度～有培训。
全措施落实到位。 3(100%使用腕带识别新生儿身份。
4(新生儿室环境适宜～符合新生儿护理要求。
5护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
【,】符合“,”～并
新生儿的护理措施和安全措施落实到位。
1(科室定期进行自查～对存在问题有改进措施。
2(主管部门定期进行检查～对存在的问题～及时反馈～并提整改意见(
【,】符合“,”～并
按照专项护理质量管理考核标准～有考核评价与持续改进的具体措施。 6(40(3(4有医务人员手卫生规范～有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范～传染病患儿隔离措施到位。 6(40(3(4(1 【,】
对医务人员手卫生进行1(有医务人员手卫生规范的培训。
培训～有监测记录,新生2(有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒3(有传染病患儿消毒隔离制度。
规范,有传染病患儿隔离4(护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 护理措施。 【,】符合“,”～并
1(洗手和干手设施完好～护理人员洗手符合规范要求。
2(新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴～有监测。
3(高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施～标识清晰。
4(有工作人员手细菌培养监测～并达标。
5(有专人负责新生儿室的医院感染监控工作～有监测记录～定期分析和改进。
【,】符合“,”～并
对手卫生规范等制度的执行有监管～执行率?95%～有持续改进的具体措施并
记录。
第七章 对口支援工作
四十一、与三级医院建立对口关系
评审标准 评审要点
7(41(1将对口支援县医院和乡镇卫生院,以下简称受援医院,和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责
任制与医院年度工作计划～有实施方案～专人负责。
150
7(41(1(1 【,】
将对口支援县医院和乡镇1(支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理～有计划和具体实施方案。 卫生院,以下简称受援医2(有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
院,及支援社区卫生服务3(针对受援医院的需求～制订重点扶持计划并组织实施～在一、二级专业中选工作纳入院长目标责任制择2，3个重点～实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 与医院年度工作计划～有4(参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 实施方案～专人负责。,?【,】符合“,”～并
重点, 主管部门加强对口支援工作监督管理～尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与
安全等方面～定期对受援情况进行实地检查总结～提高帮扶效果。 7(41(2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务～制定相关的制度、培训方案～并有具体措施予以保障。
7(41(2(1 【,】
承担政府分配的为社区、1(对政府指令的社区、农村人才培养任务～有相关制度和具体措施予以保障。 农村培养人才的指令性任2(有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划～并组织实施。 务～制定相关的制度、培3(有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 训方案～并有具体措施予4(到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?60%。 以保障。 【,】符合“,”～并
1(主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理～对培养效果进行追
踪评价。
2(有完整的项目培养资料～包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3(到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?70%。
【,】符合“,”～并
1(到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?90%。
2(有关人才培养的指令性项目实施效果良好～受训学员满意度高～获得各级政
府肯定或表扬、奖励等。
四十二、业务工作管理
评审标准 评审要点
7(42在支援医院的指导与帮扶下～组织开展开展适宜技术和新技术、新业务～做好对口支援工作的信息收集与报送工作。
151
在支援医院的指导与帮扶【,】
下～组织开展开展适宜技1. 在支援医院的指导与帮扶下～组织开展重点专科建设。 术和新技术、新业务～做2(组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训好对口支援工作的信息收等～提高疾病诊治水平。
集与报送工作。 3、选派医务人员赴三级医院进修培训～培养技术骨干和领军人才。
4. 按照医疗技术分类分级管理的规定～开展适宜技术和新技术、新业务～拓展
服务范围。
5(与三级医院建立病理、影像等远程诊断、会诊系统～发挥现代信息技术的作
用。
6(完善医院管理制度～加强对医疗活动的管理～规范临床诊疗行为。
7. 做好对口支援工作的信息收集与报送工作～对工作绩效进行评估。
8完善对口支援工作的管理～为支援人员工作与生活提供便利条件～负责对支援
人员日常管理和考核。
【,】符合“,”～并
主管部门加强对口支援工作监督管理～尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与
安全等方面～定期对受援情况进行实地检查总结～提高帮扶效果。
【,】符合“,”～并
通过三年对口帮扶～使医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲
等医院的～通过帮扶～其重点专科建设取得显著成效。
四十三、发挥对乡镇卫生院的辐射作用
评审标准 评审要点
7(43发挥对乡镇卫生院的辐射作用～完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。 承担政府分配的为乡镇卫【,】
生院卫生人员的专业培训1(统筹和协调对乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室进行业务技术指导～任务培养人才的指令性任帮助开展适宜技术～参与和指导基层预防保健工作
务～制定相关的制度、培2. 承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务～强化“三基、三严”知识和技能。 训方案～并有具体措施予3. 选派技术和管理人员～完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。 以保障。 【,】符合“,”～并
1(主管职能部门加强对乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室人才培养工
作监督管理～对培养效果进行追踪评价。
2(有完整的项目培养资料～包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3(到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例?70%。
【,】符合“,”～并
1(到乡镇卫生院服务医师人数占符合晋升条件人数比例?90%。
2(有关人才培养的指令性项目实施效果良好～受训学员满意度高～获得各级政
府肯定或表扬、奖励等。
152
第八章 社会监督评价
四十四、患者满意度调查
评审标准 评审要点
8(44(1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力～改进工作～持续提高医院服务质量。
8(44(1(1 【,】
医院定期收集院内、外对1(每1-3个月收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。 医院服务的意见和建议、【,】符合“,”～并
并以此为动力～改进工1.每年至少召开一次医患沟通座谈会
作～持续提高医院服务质2.有指定部门负责本项工作～职责明确。
量。 【,】符合“,”～并
主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈～有持续改进措施并得到落
实。
四十五、社会监督评价
评审标准 评审要点
8(45(1按照患者的服务流程～社会对其要求满足程度的感受～设计与确定医院社会满意度测评指标体系～实施社会评价活动。
8(45(1(1 【,】
根据患者的服务流程～设1(建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。 计与确定医院社会满意
【,】符合“,”～并 度测评指标体系～实施社
1.每年至少召开1次社会监督员会议～听取意见建议～共商整改措施。 会评价活动。
2.有指定的主管部门负责本项工作～职责明确。
【,】符合“,”～并
1.每年至少两次征询乡镇卫生院等业务联系单位的工作意见和医疗保险办事
机构、新农合部门的医疗服务意见。
2.对社会评价活动结果进行分析和反馈～有改进措施并得到落实。 8(45(2建立社会评价的质量控制体系与数据库～确保社会评价结果的客观公正。 8(45(2(1 【,】
建立社会评价质量控制1(建立社会评价的质量控制体系与数据库。
体系与数据库～确保社会
评价结果的客观公正。 【,】符合“,”～并
1(社会评价方案设计科学～有质量控制措施～确保社会评价结果的客观公正。
2.有指定的部门负责本项工作～职责明确。
【,】符合“,”～并
1(有数据库管理和应用的相关制度。
2(充分运用数据分析～评价和改进医院工作。
153
四十六、医院职工满意度调查
评审标准 评审要点
8(46(1建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。
8(46(1(1 【,】
建立定期和不定期、综合1( 建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。 和专题相结合的职工满2( 有包括职工对工作环境,办公环境和劳动保护,和生活条件满意度～职工意度调查制度。 对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度～职工对个人职业发
展规划的满意度等内容的调查表。
【,】符合“,”～并
1.定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度有落实。
2.有指定的主管部门负责本项工作～职责明确。
【,】符合“,”～并
1.每年至少两次职工满意度调查。
2.对调查结果进行分析和反馈～有改进措施并得到落实。
四十七、投诉与纠纷管理
评审标准 评审要点
8(47(1贯彻落实《医院投诉管理办法,试行,》～实行“首诉负责制”～设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉～及时处理并答复投诉人。
8(47(1(1 【,】
贯彻落实《医院投诉管理1(有专门部门统一受理、处理投诉。
办法,试行,》～实行“首2(有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
诉负责制”～设立或指定3(有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
专门部门统一接受、处理【,】符合“,”～并
患者和医务人员投诉～及1(实行“首诉负责制”～科室、职能部门处臵投诉的职责明确～有完善的投诉时处理并答复投诉人。协调处臵机制。
,?重点, 2(有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
【,】符合“,”～并
持续改进有成效。
【,】 8(47(1(2
1(有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程～妥善处理医疗纠纷。 妥善处理医疗纠纷。,?
2(有法律顾问、律师提供相关法律支持。 重点, 3(相关人员熟悉流程并履行相应职责。
【,】符合“,”～并
1(以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2(职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈～有改进措施。
154
【,】符合“,”～并
1(建立发言人制度。
2(持续改进有成效。
8(47(2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式～同时公布上级部门投诉电话～建立健全投
诉档案～规范投诉处理程序。
8(47(2(1 【,】
公布投诉管理部门、地1(通过各种形式～在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方
点、接待时间、联系方式式以及投诉电话～同时公布上级部门投诉电话。 以及投诉电话～建立健全2(有完整的投诉登记～体现投诉处理的全过程。 投诉档案。 3(规范投诉处理程序。
【,】符合“,”～并
建立健全投诉档案～包括书面、音像档案资料。
【,】符合“,”～并
定期对投诉资料进行归类整理、分析～提出改进建议提供给相关管理部门和科
室。
8(47(3根据患者和员工的投诉～持续改进医疗服务。
8(47(3(1 【,】
根据患者和员工的投诉～1(建立患者及员工投诉渠道。
持续改进医疗服务。 2(有完整的投诉登记～体现投诉处理的全过程。
3(根据投诉情况改进医疗服务质量～提高管理水平。
【,】符合“,”～并
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。
【,】符合“,”～并
通过投诉管理～提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 8(47(4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
8(47(4(1 【,】
对员工进行纠纷防范及对员工进行纠纷防范及处理的专门培训～有完整相关资料,每年至少一次,。
处理的专门培训～有记【,】符合“,”～并
录。 开展典型案例教育。
【,】符合“,”～并
有培训效果评价。
第九章 统计指标
四十八、统计指标
年度指标:
155
1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位 2.全院员工总数、卫生技术人员数,其中:医师数、护理人
员数、医技人员数,
3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次
4.年住院病人入院、出院病人数～出院病人实际占用总床日
5.年手术例数、死亡例数
6.年压疮发生次数
7.护士年离职率
8(百元业务收入的业务支出
9(资产负债率
10(百元固定资产收益率
11(职工平均业务收入
12(职工分配占收入比例
13(年结余率
季度指标:
14.每医师担负门急诊人次
15.每医师担负住院床日数
16.急诊科危重抢救、死亡例数
17.住院危重抢救例数、死亡例数 18.医院抢救成功率
19.归档病历合格率
20.入院病人3日确诊率
21.入出院诊断符合率
22.手术前后诊断符合率
156
23.临床与病理诊断符合率
24.临床与影像诊断符合率
25.院内感染发生率,呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留臵导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率,
26.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率
27.年医疗服务投诉事件数
28.抗生素处方数/百张门诊处方
重点疾病质量指标:
29.住院重点疾病质量指标:总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率
29.1急性心肌梗塞 ICD-10:I21-I22
29.2充血性心力衰竭 ICD-10:I50.0
29.3脑出血和脑梗塞 ICD-10:I60-I63
29.4创伤性颅脑损伤 ICD-10:S06
29.5消化道出血,无并发症,ICD-10:K25-K28 伴有.0-.2～.4-.6亚目编码～K29.0～K92.2
29.6肺炎,成人、无并发症,ICD-10:J10.0～J11.0～J12-J18,不包括J17*,
29.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10:J44
29.8高血压,成人,ICD-10:I10-I15
29.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10:K35.0～K35.1
29.10急性胰腺炎 ICD-10:K85
157
29.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10:Z51.1 29.12异位妊娠 ICD-10:O00
29.13白内障 ICD-10:H25-H26～H28.0*-H28.2* 29.14新生儿窒息 ICD-10:P21-P22
重点手术质量指标:
30.住院重点手术质量指标:总例数、死亡例数、平均住院日、
平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发
生率
30.1胃切除术 ICD-9-CM-3:43.5-43.9 30.2胆囊切除术ICD-9-CM-3:51.23
30.3剖宫产 ICD-9-CM-3:74.0～74.1～74.2～74.4～74.99 30.4子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7 30.5髋、膝关节臵换术ICD-9-CM-3:81.5 30.6乳腺手术ICD-9-CM-3:85.4
31.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率?95% 32.基础护理合格率
33.特级、一级护理合理率
34.急救物品完好率
35.常规器械消毒灭菌合格率
36(出院病人平均住院日
37. 平均每张床位工作日
38. 床位使用率%
39. 每门诊人次费用,元,～其中药费,元, 40. 每住院人次费用,元,～其中药费,元,
158
41. 每床日费用,元,
42. 医院业务收入药费比例
159
附件一 二级综合医院临床医学技术要求
一、 内科
【呼吸内科专业】
15. 肺血栓栓塞症(需配肺动脉造影) 1. 急性上呼吸道感染
16. 呼吸睡眠暂停低通气综合征 2. 急性气管-支气管炎
3. 慢性支气管炎 17. 弥漫性间质性肺疾病
4. 阻塞性肺气肿 18. 咯血
5. 慢性阻塞性肺疾病 19. 呼吸困难
6. 慢性肺源性心脏病 20. 血液气体分析
7. 呼吸衰竭(急性、慢性) 21. 肺功能检查
8. 肺炎 22. 睡眠呼吸监测(初筛)
9. 支气管哮喘 23. 纤维支气管镜检查
10. 支气管扩张 24. 经支气管镜肺活检
11. 肺脓肿 25. 支气管肺泡灌洗
12. 肺结核病 26. 经皮胸膜及肺活检
13. 胸腔积液 27. 有创机械通气
14. 自发气胸
【消化内科专业】
1. 胃食管返流病 18. 肠结核
19. 结核性腹膜炎 2. 食管癌
3. 急性胃炎 20. 缺血性肠病
4. 慢性胃炎 21. 溃疡性结肠炎
5. 消化性溃疡 22. 克罗恩病
6. 胃癌 23. 大肠癌
7. 急性病毒性肝炎 24. 肠易激综合征
8. 慢性病毒性肝炎 25. 功能性消化不良
9. 自身免疫性肝炎 26. 上消化道出血
10. 药物性肝炎 27. 下消化道出血
11. 酒精性肝病 28. 黄疸
12. 脂肪肝 29. 三腔两囊管压迫止血术
30. 消化道内镜检查 13. 原发性肝癌
31. 消化内镜治疗术 14. 肝性脑病
15. 急性胰腺炎 32. 内镜下逆行胰胆管造影术
16. 慢性胰腺炎 33. 肝组织活检
17. 胰腺癌 34. 经皮经肝胆管造影(PTCA)和引流(PTCD)
【神经内科专业】
160
1. 脑梗死 11. 偏头痛
12. 重症肌无力 2. 脑出血
13. 面神经炎 3. 蛛网膜下腔出血
4. 癫痫和癫痫持续状态 14. 急性脊髓炎 5. 脊髓压迫症 15. 多发性神经炎 6. 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 16. 周期性麻痹 7. 帕金森病 17. 腰椎穿刺术 8. 坐骨神经痛 18. 脑电图 9. 三叉神经痛 19. 肌电图 10. 多发性硬化 20. 脑血管介入治疗
【心血管内科专业】
1. 急性心力衰竭 15. 主动脉夹层 2. 慢性心力衰竭 16. 周围动脉疾病 3. 常见心律失常 17. 心脏性猝死与复苏 4. 高血压病 18. 心源性休克 5. 心脏瓣膜病 19. 动态心电图 6. 稳定型心绞痛 20. 运动负荷心电图 7. 不稳定型心绞痛 21. 超声心动图 8. 非ST段抬高型心肌梗塞 22. 心脏电复律术 9. ST段抬高型心肌梗塞 23. 临时起搏术 10. 感染性心内膜炎 24. 植入性起搏器安置术 11. 急性心肌炎 25. 心包穿刺术
26. 心电生理检查 12. 扩张型心肌病
27. 心脏核素检查 13. 肥厚型心肌病
14. 常见成人先天性心脏病 28. 心脏介入诊治
【血液内科专业】
1. 缺铁性贫血 12. 白细胞减少及粒细胞缺乏症 2. 巨幼细胞性贫血 13. 过敏性紫癜 3. 再生障碍性贫血 14. 特发性血小板减少性紫癜 4. 溶血性贫血 15. 血友病
5. 急性淋巴细胞性白血病 16. 弥散性血管内凝血 6. 急性粒细胞性白血病 17. 传染性单核细胞增多症 7. 慢性粒细胞白血病 18. 骨髓穿刺术 8. 慢性淋巴细胞白血病 19. 骨髓活检术
9. 骨髓异常增生综合征 20. 常见血液疾病的骨髓象诊断 10. 淋巴瘤 21. 成分输血及各种输血反应的处理11. 多发性骨髓瘤
【肾内科专业】
1. 急性肾小球肾炎 3. 慢性肾小球肾炎 2. 急进性肾小球肾炎 4. 肾病综合征
161
5. IgA肾病 11. 肾小管间质性肾炎
12. 水、电解质酸碱平衡紊乱 6. 尿路感染
13. 腹膜透析 7. 药物性肾损害
8. 急性肾功能不全 14. 血液透析
9. 慢性肾功能不全 15. 肾穿刺活检
10. 继发性肾小球疾病
【内分泌与代谢病专业】
1. 糖尿病 12. 无痛性亚急甲状腺炎
2. 糖尿病酮症酸中毒 13. 单纯性甲状腺肿
3. 糖尿病高渗状态 14. 地方性甲状腺肿
4. 低血糖症 15. 皮质醇增多症
5. 代谢综合征 16. 醛固酮增多症
6. 血脂异常 17. 嗜铬细胞瘤
7. 痛风 18. 肾上腺皮质功能低下
8. 甲状腺功能亢进(Graves病) 19. 甲状腺功能测定
9. 甲亢危象 20. 17羟、17酮皮质类固醇测定
10. 甲状腺功能低下 21. 骨质疏松症
11. 亚急性甲状腺炎
风湿免疫专业】 【
1. 系统性红斑狼疮 4. 骨关节炎
2. 类风湿性关节炎 5. 干燥综合症
3. 强直性脊柱炎 6. 关节腔穿刺
【急诊急救专业】
1. 急性发热 10. 毒品中毒
2. 急性胸痛 11. 中暑
3. 急腹症 12. 致命性(恶性)心律失常
4. 出血(咯血、呕血、血尿等) 13. 脓毒性休克
5. 呼吸困难 14. 过敏性休克
6. 有机磷中毒 15. 昏迷
7. 镇静催眠药中毒 16. 心脏呼吸骤停
8. 急性乙醇中毒 17. 晕厥
9. 急性一氧化碳中毒 18. 多器官功能障碍综合征
【传染病专业】
1. 病毒性肝炎 8. 伤寒
2. 麻疹 9. 结核性脑膜炎
3. 细菌性痢疾 10. 乙型脑炎
4. 病毒性脑炎(属神内) 11. 霍乱
5. 细菌性食物中毒 12. 阿米巴痢疾
6. 获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 13. 疟疾
7. 流行性出血热 14. 血吸虫
162
15. 流行性腮腺炎 18. 狂犬病
16. 流行性脑脊髓膜炎 19. 布鲁氏病
17. 钩端螺旋体病(地域性)
二 外科
【普通外科专业】
1. 腹股沟疝修补术 33. 胃十二指肠溃疡(非肿瘤性及肿瘤性疾2. 甲状腺恶性肿瘤根治术 病)
3. 急性阑尾切除术 34. 肝脏疾病(肝脓肿、包虫病、门脉性高血4. 乳房恶性肿瘤根治术 压、肝肿瘤)
5. 溃疡病胃大部切除术 35. 脾脏疾病(脾切除的适应证和并发症) 6. 胃恶性肿瘤根治术 36. 胆囊、胆管疾病(胆石症、胆囊息肉、胆7. 胆石症胆囊炎手术术 管癌、胆总管囊肿、胆道蛔虫) 8. 结肠恶性肿瘤根治术 37. 胰腺疾病(胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺9. 肠梗阻探查术 癌、壶腹部癌)
10. 脾切除术 38. 腹膜疾病(急性腹膜炎、腹腔和盆腔脓肿、11. 腹部脏器损伤处理 后腹膜肿瘤)
12. 常见外科急腹症的手术处理 39. 小肠、结肠疾病(肠炎症性疾病、肠息室
病、短肠综合征、小肠肿瘤、结肠息肉、13. 胆总管十二指肠吻合术
结肠癌、肠梗阻) 14. 肝脾破裂修补术
15. 结肠造瘘术 40. 阑尾疾病(急性阑尾炎、阑尾肿瘤) 16. 肝包囊虫手术 41. 肛管疾病(直肠脱垂、直肠炎、直肠良
17. 传统(开放)胆囊切除术 性和恶性肿瘤、肛裂、痔病、肛瘘、肛内18. 胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流脓肿)
术 42. 腹股沟区疝(腹股沟疝、股疝) 19. 甲状腺瘤切除术 43. 腹部外伤(常见腹内脏伤及其处理)
44. 血管外科疾病(下肢静脉曲张和深静脉血20. 胆道成形术(胆肠吻合术)
21. 左外侧叶肝切除术 栓形成、急性动脉栓塞、动脉硬化闭塞症、22. 括约肌成形术 血栓闭塞性脉管炎)
45. 电损伤、冷伤、咬蜇伤 23. 胸腹联合损伤的救治
46. 外科病人体液平衡、营养支持 24. 直肠癌根治术
25. 改良根治性乳癌切除术 47. 外科输血
26. 甲状腺次全切除术 48. 外科休克
27. 门静脉高压症出血断流术 49. 外科急腹症，上、下消化道出血，梗阻性28. 经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD)技黄疸，腹部肿块诊断、鉴别诊断和处理原
术 则
29. 胰腺囊肿内引流术 50. 腹腔穿刺术、腹腔灌洗术、胃肠减压、导30. 皮肤及软组织疾病(软组织感染、常见体尿术
表肿瘤) 51. 原发性大隐静脉高位结扎、剥脱术 31. 甲状腺常见疾病(单纯性甲状腺肿、甲状52. 肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜检查技术及
活检术 腺功能亢进外科治疗、甲状腺炎、甲状腺
53. 痔切除术， 栓塞性外痔切开引流术、肛肿瘤、甲状腺腺管囊肿)
32. 乳腺疾病(非肿瘤性及肿瘤性疾病) 瘘切除术
163
54. 剖腹探查术小肠、结肠切除、吻合术 压迫技术
55. 乳腺活检术、乳腺腺瘤切除术、甲状腺叶60. 外科基本操作(切开、止血、缝合、结扎、
切除术 引流、换药) 56. 体表肿瘤切除术 61. (踝)静脉切开术 57. 溃疡病穿孔修补术 62. 血流动力学监测(无创性) 58. 外伤清创术 63. 血气分析临床应用 59. 门脉高压食管胃底静脉破裂出血三腔管
【神经外科专业】
1. 脑室穿刺外引流术 11. 脑损伤、脑挫裂伤、脑震荡、硬模处和下2. 颅骨去骨片减压术 血肿
3. 开颅术 12. 脑疝、颅内高压 4. 颅内血肿清除术 13. 颅内肿瘤
5. 开放性颅脑外科清创术 14. 椎管内肿瘤 6. 椎板切除减压术 15. 成人脑出血 7. 各类外伤性颅内血肿清除术 16. 腰椎穿刺术 8. 颅内压增高的内、外减压术和分流术 17. 头皮裂伤清创缝合术 9. 头皮损伤 18. 神经系统检查 10. 颅骨骨折、颅底骨折、凹陷型骨折 19. 气管切开术
骨外科专业】 【
1. 腰椎间盘突出症 16. 骨髓炎:急慢性长骨骨髓炎 2. 股骨骨折 17. 化脓性关节炎 3. 断肢再植术 18. 骨肿瘤概述(良、恶性肿瘤，骨转移瘤) 4. 长骨骨折内固定术 19. 骨折概述和常见骨折(上、下肢骨折，骨5. 断指再植术 盆骨折、脊柱脊髓损伤、colles骨折) 6. 截肢(指、趾)术 20. 关节脱位概述(肩、髋、下颌关节)
21. 手外伤概述 7. 关节融合术
8. 各种创伤骨折的急救与处理 22. 股骨头缺血性坏死 9. 四肢血管损伤修复术 23. 腰椎穿刺术
24. 头皮裂伤清创缝合术 10. 严重创伤全身合并症的诊治
25. 神经系统检查 11. 脊柱结核病灶清除术
12. 腰椎间盘脱出髓核摘除术 26. 气管切开术 13. 胸腰椎管狭窄减压术 27. Colles骨折手法复位
28. 肌腱断裂缝合术 14. 骨质疏松症、骨关节病
29. 封闭注射治疗 15. 颈椎病、慢性腰腿病、肩周炎、肱骨外上
髁炎 30. 石膏、夹板及骨牵引术
【泌尿外科专业】
1. 肾损伤 6. 膀胱损伤
2. 肾结核 7. 膀胱肿瘤
3. 肾癌 8. 良性前列腺增生 4. 肾及输尿管结石 9. 前列腺癌
5. 膀胱结石 10. 慢性前列腺炎
164
11. 阴茎癌 24. 经尿道膀胱肿瘤电切术
25. 精索静脉高位结扎术 12. 尿道损伤
26. 膀胱损伤修补术 13. 隐睾
14. 睾丸肿瘤 27. 交通性鞘膜积液高位结扎术 15. 附睾炎 28. 肾切除术 16. 急性睾丸扭转 29. 附睾切除术 17. 睾丸鞘膜积液 30. 肾上腺切除术 18. 精索静脉曲张 31. 经尿道膀胱碎石术 19. 膀胱恶性肿瘤切除术 32. 肾活组织检查 20. 肾结石手术 33. 输尿管肿物切除术 21. 肾恶性肿瘤切除术 34. 肾部分切除术 22. 输尿管结石手术 35. 输精管吻合术 23. 肾修补术 36. 逆行性尿路造影
【胸外科专业】
1. 液气胸 骨骨折) 2. 胸腔穿刺术 11. 肺叶切除术 3. 后外侧切口开胸关胸术 12. 胸部外伤及心脏、大血管外伤 4. 心肺脑复苏技术 13. 非特异性肋软骨炎 5. 肺恶性肿瘤切除术 14. 胸壁结核 6. 胸腔闭式引流术 15. 胸壁肿瘤 7. 贲门括约肌成形术 16. 脓胸 8. 贲门、食道下段肿瘤切除术 17. 肺癌 9. 各种气胸的急诊处理 18. 贲门失弛缓症 10. 胸部严重创伤的紧急处理(包括多发性肋19. 食管癌
【心脏大血管外科专业】
1. 各种血管创伤的急救与处理 3. 人工心脏起博器置入术 2. 心包部分切除术
【整形外科专业】
1. 切(削)痂植皮术 6. 尿道下裂修复术 2. 头皮撕脱伤 7. 唇裂修复术 3. 烧伤 8. 面部痣切除 4. 皮肤游离移植 9. 全厚植皮术 5. 并指(趾)分离术 10. 中厚皮片移植术
三 妇产科
【妇科专业】
4. 霉菌性外阴阴道炎 1. 前庭大腺脓肿 5. 老年性阴道炎 2. 前庭大腺囊肿 6. 细菌性阴道病 3. 滴虫性阴道炎 7. 急性宫颈炎
165
8. 宫颈息肉 17. 异位妊娠
18. 黄体破裂 9. 急性盆腔炎
19. 子宫修补术 10. 慢性盆腔炎
11. 生殖器结核 20. 后穹窿穿刺术 12. 宫颈上皮内瘤变 21. 子宫全切术 13. 子宫肿瘤 22. 附件切除术 14. 卵巢囊肿 23. 卵巢囊肿剥除术 15. 葡萄胎 24. 子宫肌瘤剔除术 16. 功能失调性子宫出血 25. 人工流产术
【产科专业】
1. 自然流产 22. 妊娠肝内胆汁郁积症 2. 早产 23. 巨大儿 3. 妊娠高血压疾病 24. 胎儿宫内生长受限 4. 胎盘早剥 25. 胎儿宫内窘迫 5. 前置胎盘 26. 胎儿畸形 6. 羊水过多 27. 死胎 7. 羊水过少 28. 产力异常 8. 多胎妊娠 29. 产道异常 9. 过期妊娠 30. 胎儿异常 10. 妊娠剧吐 31. 产后出血 11. 胎膜早破 32. 羊水栓塞 12. 妊娠合并心脏病 33. 子宫破裂 13. 妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病 34. 脐带异常 14.妊娠合并贫血 35. 晚期产后出血 15. 妊娠合并急性肾盂肾炎 36. 产褥感染 16. 妊娠合并急性阑尾炎 37. 会阴侧切缝合术 17. 妊娠合并急性胆囊炎和胆石症 38. 接生 18. 妊娠合并急性胰腺炎 39. 胎头吸引器阴道助产术 19. 妊娠合并肠梗阻 40. 产钳术 20. 妊娠合并肝炎 41. 急诊剖宫产术 21. 妊娠急性脂肪肝 42. 软产道裂伤修补术
【计划生育专业】
1. 子宫穿孔 5. 诊刮术 2. 人工流产综合症 6. 药物流产术 3. 宫腔残留 7. 上环术 4. 清宫术 8. 取环术
四 儿科
【儿童保健】
1. 儿科学任务、范围 3. 年龄分期及各期特点 2. 儿科学的基础和临床特点 4. 人工喂养和混合喂养
166
5. 辅食添加的目的、原则及顺序 9. 液体疗法 6. 生长发育的概念及基本规律 10. 常用溶液及配制 7. 体格发育 11. 药物治疗 8. 儿科病史和体格检查
【营养性疾病】
1. 蛋白质-能量营养不良 4. 单纯性肥胖的诊断和防治 2. 维生素D缺乏性佝偻病 5. 晚发型维生素K缺乏症 3. 维生素D缺乏性手足抽搐症 6. 维生素A缺乏症
【新生儿疾病】
1. 新生儿分类、生理特点 10. 新生儿低血糖与高血糖症 2. 新生儿窒息与复苏 11. 新生儿败血症 3. 新生儿缺氧缺血性脑病 12. 新生儿化脓性脑膜炎 4. 新生儿颅内出血 13. 新生儿破伤风 5. 新生儿肺透明膜病 14. 新生儿宫内感染 6. 新生儿胎粪吸入综合征 15. 溶血病及黄胆的治疗 7. 新生儿肺炎 16. 新生儿寒冷损伤综合症 8. 新生儿肺出血 17. 危重新生儿监护 9. 新生儿坏死性小肠结肠炎
【遗传疾病】
1. 21-三体综合征 2. 苯丙酮尿症
【呼吸系统疾病】
1. 急性上感 7. 上气道梗阻 2. 毛细支气管炎 8. 胸膜炎、脓胸、脓气胸 3. 喉软骨软化症 9. 支气管扩张 4. 小儿肺炎的分类、诊断治疗方法 10. 支气管异物 5. 反复呼吸道感染 11. 血液气体分析 6. 支气管哮喘
【消化系统疾病】
1. 小儿腹泻病 5. 先天性肥厚性幽门狭窄 2. 小儿胃炎和幽门螺杆菌感染 6. 肠套叠 3. 胃食管返流病 7. 消化道出血 4. 消化性溃疡
【内分泌系统疾病】
1. 儿童糖尿病 4. 身材矮小 2. 先天性甲状腺功能减低症 5. 性早熟 3. 先天性甲状腺功能亢进症
【心血管系统疾病】
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1. 胎儿血液循环及生后改变 6. 病毒性心肌炎 2. 小儿不同年龄心率和血压 7. 心肌病 3. 先天性心脏病 8. 感染性心内膜炎 4. 充血性心力衰竭 9. 心包炎 5. 常见心律失常 10. 心电图检查
【血液性疾病】
1. 小儿造血特点和血象特点 5. 再生障碍性贫血 2. 贫血定义、分度、分类 6. 溶血性贫血 3. 营养性缺铁性贫血 7. 血小板减少性紫癜 4. 营养性巨幼细胞性贫血 8. 急性白血病
【风湿性疾病】
1. 风湿热 4. 过敏性紫癜 2. 幼年类风湿型关节炎 5. 川崎病 3. 儿童系统性红斑狼疮
【免疫缺陷病】
1. 儿童免疫系统发育特点 3. 继发性免疫缺陷病 2. 低丙种球蛋白血症
【神经系统疾病】
1. 脑脊液正常值 7. 瑞氏综合症 2. 热性惊厥 8. 神经皮肤综合征 3. 癫痫 9. 小儿急性偏瘫 4. 脑性瘫痪 10. 脑白质营养不良 5. 智力低下 11. 急性脊髓炎 6. 格林巴利综合征
【泌尿系统疾病】
1. 泌尿系统辅助检查 7. 血尿 2. 肾小球疾病临床分类 8. 蛋白尿 3. 急性肾小球肾炎 9. 尿道感染 4. 急进性肾小球肾炎 10. 急性肾衰竭 5. 慢性肾小球肾炎 11. 慢性肾衰竭 6. 肾病综合征
【小儿结核病】
1. 原发性肺结核 4. 结核性脑膜炎 2. 急性粟粒性肺结核 5. 周围淋巴结结核 3. 结核性胸膜炎 6. 隐匿结核感染
【感染性疾病】
1. 流行性感冒 2. 出疹性疾病
168
3. 流行性腮腺炎 14. 流脑
15. 化脑 4. 乙脑
16. 霍乱 5. 病毒性脑炎
6. 脊髓灰质炎 17. 细菌性痢疾
7. 病毒性肝炎 18. 败血症
8. EB病毒感染 19. 院内感染
9. CMV感染 20. 支原体感染
10. 狂犬病 21. 真菌感染
11. HIV感染 22. 蛔虫症
12. 白喉 23. 蛲虫病
13. 百日咳 24. 疟疾
【心理卫生】
1. 小儿心理卫生 2. 儿童注意缺陷多动障碍
【急诊/急救】
1. 心肺脑复苏 7. 多器官功能障碍
2. 呼吸衰竭 8. 溺水
3. 呼吸窘迫综合症 9. 低钠血症
4. 颅内压增高症(脑水肿) 10. 急性中毒(有机磷、强酸、强碱、灭鼠剂、
5. 感染性休克 镇静剂、吗啡、酒精、亚硝酸盐中毒、氯
6. 弥漫性血管内凝血 气中毒等)
五 耳鼻喉科
1. 鼻内镜下鼻息肉切除术 14. 鼻骨骨折复位术
2. 鼻内镜下筛窦上颌窦开放术 15. 鼓室成形术
16. 乳突根治术 3. 鼻中隔矫正术
4. 鼻内镜下鼻腔止血术(鼻腔前部出血) 17. 鼻内镜下蝶窦开放术 5. 扁桃体切除术 18. 鼻内镜下额窦开放术
19. 鼻内镜下鼻腔止血术(6. 扁桃体周围脓肿切开引流术 鼻腔后部出血) 7. 食道异物取出术 20. 气管异物取出术 8. 气管切开术 21. 支撑喉镜下喉部手术 9. 耳垂或耳后皮脂腺囊肿切除术 22. 喉裂开术 10. 先天性耳前瘘管切除术 23. 甲状舌骨囊肿切除术 11. 鼓膜置管术 24. 甲状舌骨囊肿切除术 12. 单纯鼓膜修补术 25. 鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术
13. 耳鼻喉外伤清创缝合术
六 皮肤科
1. 常见皮肤病的诊治 3. 皮肤真菌镜检
2. 常见的性病(SID)的诊治 4. 蠕形螨、疥螨和阴虱检查
169
5. 醋酸白试验 16. 大疱性皮疹的诊治
17. 性病(STD)的诊治 6. 滤过紫外线检查看(Wood灯)
18. 皮肤美容 7. 冷冻、电灼、电解
8. 激光治疗 19. 皮肤真菌培养检查
9. 紫外线照射、红外线照射治疗 20. 变态反应斑贴试验
10. 淋球菌镜检 21. 皮肤病理诊断
11. 毛滴虫检查 22. 皮肤免疫病理
12. 梅毒非特异性血清检查 23. 衣原体检查
13. 部分重症或者较疑难皮肤病的诊治 24. 支原体检查
14. 重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 25. 梅毒螺旋抗原血清试验 15. 与皮肤有关的结缔组织病的诊治
七 眼科
1. 抗青光眼眼外引流术(小梁切除) 14. 抗青光眼眼内引流术(房角切开)及眼外2. 光学虹膜切除术 引流术(小梁切除) 3. 白内障囊外摘出及人工晶体植入术 15. 青光眼睫状体冷冻术 4. 前房冲洗术 16. 白内障超声乳化手术及人工晶体植入前5. 泪囊摘除术 段玻璃体切割术
6. 角、巩膜缝合术 17. 角膜板层移植 7. 眼内容物挖除术 18. 眼内异物摘除(磁性) 8. 眼球摘除术 19. 简单的视网膜脱离手术 9. 内翻倒睫矫正术 20. 泪道阻塞插管手术 10. 翼状胬肉切除术 21. 泪小管断裂植管吻合术 11. 球结膜下冲洗术 22. 羊膜移植术
12. 睑外翻矫正术 23. 眼压描记
13. 眼睑小肿瘤切除术
八 口腔科
1(口腔检查 11. 常见口腔粘膜病基础治疗 2(龋病---充填治疗 12. 直丝弓矫治技术
3(现代根管治疗技术---根管治疗 13. 功能矫形矫治技术
4(牙周病----基础治疗 14. 活动矫治技术
5(儿童牙病综合治疗 15. 甲状舌管囊肿摘除
6(牙冠延长术 16. 颌骨囊肿、良性肿瘤摘除 7(牙齿拔除术 17. 腮腺肿瘤及腺体摘除 8. 齿槽外科手术 18. 腮裂瘘与囊肿摘除术 9. 活动义齿修复 19. 颌面部骨折复位及固定术 10. 固定义齿修复 20. 唇舌系带矫正术
170
附件二 二级综合医院医技科室技术要求
【放射科】
1.全身各部位摄影和床旁摄影
2.能完成胃、肠道钡剂造影检查，泌尿系统逆行造影，支气管造影、脊髓造影、周围血管造影等
3.X光摄片甲片率:?40, 废片率<4,
4.阳性率:?50,
【医学检验科】
1(除血常规外的一般血液的其它检查，如嗜酸性粒细胞直接计数，红细胞比值，网织红细胞计数及异常红细胞检查等
2(A、B亚型、Rh血型
3(出血性疾病的检验
4(血液凝固实验
5(溶血性疾病的检验
(骨髓细胞的检验 6
7. 除尿常规外的尿化学检查:如蛋白定量、糖定量等;除常规沉渣检查外的细胞定量
检查，如白细胞检查等
8. 粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等
9. 体液检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等
10.临床生化检查，包括蛋白质、糖、脂类、无机离子、酶、肝功能、肾功能、激素、血气等
方面
11(临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标记物、肝炎
病毒血清学标记物、传染病血清学检查等
12(微生物(主要是细胞)的分离、鉴定
13(细菌对抗菌药的敏感试验
14(参加省及省以上临床中心组织的室间评价。
【药剂科】
1(有高危药品、危害药品和特殊管理药品(麻醉药品、精神药品、放射性药品和易制毒化学品)管理规范
2(有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
3(质量控制
(1) 购入药品合格率 100%
(2)中药处方饮片误差??5,
(3) 实行按药品通用名开具处方，符合率100%
4(有保证临床急救、抢救和应急预案的用药措施。
5(药品采购、验收、储存、配发有管理制度与流程及记录。病床500-800张，门诊量1500-2000
人次/日，药品调剂室面积不低于230?，药库面积不低于450?。
171
6(抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率低于监测网公布的平均值。
【病理科】
1.常见病的活体组织大体和镜下病理诊断，准确率?90%。
2.各种细胞学检查，如:痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液、子宫颈细胞学等。
3.常规苏木素伊红染色法和几种特殊染色法，如:网织纤维、Masson、AB和PAS、抗酸、VG等。
.能开展冰冻切片诊断，准确率?75%。 4
5.切片质量优良率?90,。
【临床功能检查科】
1(心功能检查
心电图检查及正确诊断
2(肺功能检查
一般肺功能检查
3(电生理检查
脑电检查、无创心电生理检查
4.内镜检查
食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查，下段泌尿道内镜检查
5.超声检查
B型超声各种诊断、鉴别诊断检查
172
附件三 患者满意度调查表
门(急)诊患者问卷调查表
?门诊 ?急诊
患者朋友:
您好～欢迎您来我院就医。为进一步加强门、急诊服务工作，提高医疗水平，特向
您征求意见和建议。请您配合我们填写问卷调查表，感谢您对我们工作的支持。谢谢合
作～
1.您在挂号时排队等候时间
?5分钟以下 ?5,9分钟 ?10,19分钟 ?20,29分钟 ?30分钟及以上 2.您认为我院挂号排队的秩序
?有序 ?一般 ?无序
3.您对挂号室工作人员的服务态度感觉
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
4.你的就诊等待时间
?10分钟以下 ?10,29分钟 ?30,59分钟 ?1小时,2小时 ?2小时以上
5.您对分诊护士提出询问时，护士能否耐心解答
?能 ?一般 ?不能
6.分诊护士能否按次序叫号
?能 ?一般 ?不能
7.您挂号的医生能否按时出诊
?能 ?一般 ?不能
8.您就医时医生问诊是否能详细耐心
?能 ?一般 ?不能
9.您对医生的诊疗技术感觉
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
10.您是否感觉医生有开大处方现象
?有 ?可能有 ?没有
11.您是否感觉医生有滥检查现象
?有 ?可能有 ?没有
12.您感觉检验科的流程是否合理
173
?合理 ?一般 ?不合理 ?没注意
13.您对化验室工作人员的服务态度
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
14.您在交费时排队等候时间
?5分钟以下 ?5,9分钟 ?10,19分钟 ?20,29分钟 ?30分钟及以上
15.您认为交费排队的秩序
?有序 ?一般 ?无序
16.您对收费人员的服务态度
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 17.您在取药时排队等候时间
?5分钟以下 ?5,9分钟 ?10,19分钟 ?20,29分钟 ?30分钟及以上
18. 您认为取药排队的秩序
?有序 ?一般 ?无序
19.您对药房工作人员提出询问时，他们能否耐心解答
?能 ?一般 ?不能
20.药房工作人员是否有发错药的现象
?有 ?没有 ?不清楚
21.您在医技科室检查时的等候时间
?10分钟以下 ?10,29分钟 ?30,59分钟 ?1小时,2小时 ?2小时以上
22.工作人员能否按次序叫号
?能 ?一般 ?不能
23.您对门诊大厅咨询人员的服务态度
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
24.您对我院提供的方便患者就医的服务设施(候诊椅、轮椅、开水等)是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
25.您在就医过程中有无遇到医务人员私收现金现象
?有(金额: 元) ?没有
26.您认为在我院门(急)诊就医时存在哪些问题,
174
27.您对加强和改进门(急)诊医疗服务的建议,
175
住院患者问卷调查表
同志，您好，欢迎您来我院住院治疗，请您根据亲身感受，对您所接触的医护人员进行服务评估。我们将根据您的评估进一步改进工作，为您营造一个更好的就医环境。 谢谢您的合作～
您就医所在科室: 房间床号: 住院时间: 年 月 日
1.您的主管医师姓名: 您的责任护士姓名: 2.您认为满意的医师姓名: 满意的护士姓名: 3.您认为不满意的医师姓名: 不满意的护士姓名: 4.您对所接触医师的技术是否满意,
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
5.您对所接触医师的服务态度是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
6.您对所接触护士的技术是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
7.您对所接触护士的服务态度是否满意,
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
8.您对您的主管医师查房工作是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
9.您对主管医师解答您关于医疗方面的问题是否满意,
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
10.您对护士巡视病房情况是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
11.您对护士指导您服药情况是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
12.您对住院处工作人员的工作是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意
13.您对影像中心(放射、CT、磁共振)的服务是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?未接触
176
14.您对综检科(B超、腹部彩超、脑电图、心电图)的服务是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?未接触 15.您对您的住院费用明细是否清楚
?清楚 ?不清楚
16.您对医院的膳食是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?未接触 17.您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物 ?是 ?否 ?红包 (金额 元) 18.您还有什么意见和建议请用文字简述
177
附件四 职工满意度调查表
职工满意度调查表
同志:您好～
为了解贵院职工对医院目前的工作环境和工作现状的满意度，调查组组织了此次问卷调查，请您仔细阅读每一题，在最合适的空格中填“?”，您所有的选择没有对和错的分别，请如实的填写问卷，谨表衷心感谢～
一、一般项目:
1(性别:?男 ?女
2(年龄:?19岁及以下 ?20,29岁 ?30,39岁 ?40,49岁 ?50岁以上 3(教育程度:?专科 ?本科 ?研究生及以上 ?其他(注明: ) 4(工作年限:?1年以内 ?1,4年 ?5,9年 ?10,19年 ?20年及以上 二、对医院及工作的满意度:
1(对本医院制度建设、工作规划和目标安排是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
2(对自我工作的社会地位是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
3(对工作中自我能力和潜力的发挥是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
4(对工作报酬是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
5(同事之间气氛融洽，和睦友善
?是 ?基本是 ?不是
6(对职能科室的服务是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
7(对各业务科室之间的工作协作程度是否满意
?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
8(对负责医院业绩考核、职称评定等职能部门的工作是否满意 ?满意 ?基本满意 ?一般 ?不满意 ?不关心
178
三、对医院领导班子的满意度:
1(医院领导作风民主，关心职工生活和工作 ?是 ?基本是 ?不是
2(医院领导班子团结协作、分工明确、职责到位 ?是 ?基本是 ?不是
3(医院领导对监督工作敢抓、敢管 ?是 ?基本是 ?不是
4(医院领导管理方法有效，工作绩效明显 ?是 ?基本是 ?不是
5(医院领导廉洁奉公，作风正派
?是 ?基本是 ?不是
6(医院领导对涉及职工切身利益的敏感问题能做到事务公开、程序公开、结果公开
?是 ?基本是 ?不是
7(医院领导对监督稽查工作重视，有力度 ?是 ?基本是 ?不是
四、您还有什么意见和建议请用文字简述
179
180
浙公网安备 33021202002483