静脉血栓病人的最佳抗凝时间
深静脉血栓(DVT)10年的复发率高达40%,其中特发性DVT为52%,继发性为22%,因此,认为DVT是一种可以简单治愈的疾病,这种想法是错误的,有些情况下,DVT 和冠心病糖尿病一样,是一种慢性疾病。适当的抗凝时间能降低复发率,并减少出血并发症。
DVT复发的危险因素
以下因素容易导致DVT复发:制动,癌症,慢性阻塞性肺病,男性,肥胖及超重,高密度脂蛋白胆固醇降低,家族史,易栓症(抗凝因子〈蛋白C、蛋白S〉缺乏、抗心肌磷脂抗体),症状性肺动脉栓塞,停止抗凝治疗后D-二聚体升高,抗凝治疗后静脉不能再通。
抗凝时间的选择
1、群体策略根据DVT的病因分为特发性和继发性(provoked)。继发性DVT通常需要华发令抗凝3-6个月,特发性DVT需要长期抗凝治疗。这种方法的优点是简单经济,缺点是不够灵活,容易漏掉一些特殊病人,导致抗凝过渡或抗凝不足(例如:特发性小腿DVT属于低复发病人;有家族史的继发性DVT 属于高复发风险病人)
2、个体化策略根据每一个病人的具体情况决定其抗凝时间,需要详细的病史及实验室检查决定每一个病人的抗凝时间,例如蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物、凝血酶原基因突变的检测。癌症病人的抗凝治疗就是一大难题,需要根据肿瘤的具体情况,决定其抗凝时间。癌症病人DVT的复发率及抗凝出血并发症都高于非癌症病人。另一种个体化MATCH_
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_1714199031719_0是病人完成3-6个月的抗凝治疗后,终止抗凝治疗1个月,化验D-二聚体,如果D-二聚体升高,华发令无限期抗凝,如果D-二聚体正常,不再抗凝治疗。
3、各种方法的组合
在决定最佳抗凝时间时,临床医师经常遇到一些相互矛盾的建议。虽然指南推荐群体策略,但是有些病人处于“灰色地带”,即不能确定他们的静脉血栓是属于特发性还是继发性;遇到这种情况可以采取中和方案,即对于特发性或继发性区分明确的,采用群体策略;对于区分不明确的,采取中和方案。例如肥胖DVT病人采取了健康的饮食,体重明显下降,经常运动,可以将终生抗凝治疗改为一定时间的抗凝治疗。将来基因检测在决定抗凝时间上会起到越来越重要的作用。
急行肺动脉栓塞或DVT的组合的抗凝方案:
特发性DVT:无限期抗凝治疗。
继发性DVT:3-6个月抗凝治疗。
“灰色地带”的DVT:个体化治疗(考虑过去史、家族史、性别、是否为症状性肺动脉栓塞、静脉是否再通、高凝状态的检测、病人的愿望)
全文参阅Circulation 2011;123;664-667