妇科卵巢囊肿病历

姓名XX 性别 女 年龄 29岁 床号18床 住院号 XX XX 医院病案纸 第 1 页 妇产科 入 院 记 录 (第 1 次) 姓名 XXX 性别 女 年龄29岁 籍贯 XXX 职业 无 婚配 已婚 民族 汉 入院时间2008-3-31 现在住址 XXX 病史采集时间2008-3-31 联系人姓名 XX 与病人关系 夫妻 病史叙述者 患者 联系人住址XX 电话XX 可靠程度 可靠 过敏史 无 主 诉 发现卵巢囊肿4年余。 现病史 患者平素月经规律,5-6/30-35 ,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B 超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。 既往史 平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病及接触史,否认高血压、心脏病、糖尿病等病史,否认手术、外伤及输血史,否认药物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史 生于原籍,初中文化。无烟酒等不良嗜好,无长期外地居住史,无冶游史。 婚姻史 24岁结婚,爱人体健,夫妻感情和睦。 月经及生育史 初潮16岁,周期 5-6/30-35天,量中等,孕4产2,末次流产2005-2。 家族史 父母体健。兄妹5人,1姐1弟2妹均体健,否认家族中遗传病史。 体 格 检 查 体温:36.7℃ 脉搏96次/分 呼吸24次/分 血压120/80mmHg 神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血,无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双耳听力粗测无异常,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物,鼻窦区无压痛,唇无发绀,咽后壁无红肿、出血,双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形,双肺呼吸运动一致,双肺语音震颤无增强、减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm ,心尖部无震颤、摩擦感及 姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX 抬举样波动,心界无扩大,心率96次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲,各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 妇科检查 外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布。 阴道:通畅,容两指松。 宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛。 子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛。 附件:左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。 实验室及诊断仪器检查 B超:左侧侧附件囊肿 初步诊断:卵巢囊肿 XX医师: XX医师: : 姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX 2008-3-314:00PM 首次病程记录 患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律,5-6/30-35 ,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。发病来无腹痛、发热,无明显体重下降,无尿频尿急。查体:体温:36.7℃脉搏:96次/分,呼吸:24次/分,血压:120/80mmHg。发育正常,营养中等,胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率:96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布;阴道:通畅,容两指松;宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛;子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛;附件:左侧附件可触及约6c m ×5c m×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。初步诊断:卵巢囊肿。诊断依据:根据患者病史、体征及辅助检查。鉴别诊断及依据:1、盆腔炎性包块,应有发热等病史故可排除。诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :1、完善各项检查2、择期手术3、请示上级医师指导治疗。 主治医师: 2008-3-314:00PM 医患沟通+病情告知 患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断:卵巢囊肿。入院后完善相关检查,并将病情告知患者及家属,拟近期手术,患者要求腹腔镜术,将术中术后可能出现“麻醉意外、周围脏器损伤”等风险意外及并发症告知患者及家属,患方表示理解,签字为证。 姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX 2008-4-111AM 术前小结 患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断:卵巢囊肿。入院后完善相关检查。因“卵巢囊肿”有腹腔镜手术指征,做胸透、心电图、术前体检、凝血六项回示无异常。血常规回示: WBC11.1×109/L,RBC4.31×1012/L,HGB134g/l PLT330×109/L 根据检查结果回示情况,无手术禁忌征。将病情告知患方,患方要求行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。将术中术后可能发生的危险及意外告知患方,患方表示理解,要求手术并签字。 2008-4-26PM 术后记录 患者XX,女,29岁,因“卵巢囊肿”于今日下午9:20AM-10:10AM在全麻下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术中子宫正常大,左卵巢及右附件无异常,左侧输卵管系膜囊肿约6cm×5cm×5cm大小。术中切开囊壁见清亮液体流出,切除囊壁并电凝出血点。手术顺利,麻醉满意,术中出血约5ml,补液1750ml,见尿约800ml。术毕患者清醒,安返病房。术后血压140/80mmHg。术后诊断:输卵管系膜囊肿。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。XXX 主任医师指示此手术为Ⅱ类手术,有细菌感染可能,结合临床药师建议,术后抗生素联合应用。注意患者病情恢复情况。 2008-4-3 10AM XX主任医师查房记录 今日XX主任医师查房,患者诉有轻微恶心,呕吐,未排气,余无不适。查体:T37.0℃,心肺无异常。嘱患者下床活动,以防肠粘连,促进肠蠕动。杨秀萍副主任医师指示行抗炎治疗,注意病情变化。 2008-4-4 10AM 术后第2天,今日查房,患者一般情况好,诉已排气。查体:T37.2℃,心肺无异常。今日中换药,见皮缘对合好。嘱患者半流饮食,今日液体减量,继续抗炎治疗。 2008-4-5 9AM XX医师查房记录 术后第3天,今日查房,患者未诉明显不适。查体:T37.4℃,心肺无异常。切口干燥,患者及家属要求出院,XX主任医师查房后分析,患者现体温平稳,切口甲级愈合,病理结果回示:输卵管系膜囊肿,办理结账手续。嘱院外注意休息,加强营养,忌性生活2月,30天后门诊复查,不适随诊。 姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX 2008-4-5 9AM出院记录 患者:XX 性别:女年龄:29岁 入院日期:2008-3-31 出院日期:2008-4-5 共住院:5天 入院情况:患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律,5-6/30-35 ,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布;阴道:通畅,容两指松;宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛;子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛;附件:左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。 入院诊断:卵巢囊肿 诊疗经过:,因“卵巢囊肿”于2008-4-2全麻醉下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。术后第2日换药,切口处无渗血渗液。现切口愈合良好.病理结果回示:输卵管系膜囊肿,患方要求出院,办理结账手续。 出院诊断:输卵管系膜囊肿(腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术后) 出院医嘱:1注意休息,加强营养 2忌性生活2月 3术后1月门诊复查 4不适随诊