事故安全经验分享

事故安全经验分享 一起氧气瓶充装爆炸事故原因分析 2003年1月16日下午1时左右，江都市某工业气体充装站在氧气充装过程中发生一起氧气瓶爆炸事故，造成1死1伤。现将有关事故调查分析情况介绍如下。 事故的基本情况 2003年1月16日上午12时许，一位氧气代充客户到江都市某工业气体充装站充装气气，共6只氧气瓶。充装工将氧气瓶卸下后，先将30只氧气瓶分两组各15只进行充装。约在12点50分左右，其中一组充装结束，现场充装工关掉充装总阀，紧接着就开始卸充装夹具，当充装工卸下第3只气瓶夹具时，其中一只气瓶发生了爆炸，一名充装客户当场炸死在充装台上，一名操作人员受伤，该站共有6间充装间，每站站房长4m，宽6。充装间设有30个充气头，气瓶爆炸后，后浪把主充装间的防火墙推倒，把充装间充装管线全部炸坏，窗子的玻璃被震碎，充装间屋面全部掀光。爆炸气瓶被炸成3块，大块重29kg，中块得23.5kg，小块重3.5kg，气瓶爆炸后3.5kg的小块瓶片从屋内飞到充装站围墙外的麦田里，距爆炸点有35m。 事故原因分析 一、直接原因 从现场取证情况和查阅有关资料分析，意见如下: 1.对该站储罐内剩余液氧，邀请了扬子石化西欧气体有限公司有关专家进行现场取样，并带回南京分析，结果确认该储罐内液氧合格，排除了气源不合格的因素; 2.根据爆炸碎片上原有的气瓶制造和检验标记，从无缝气瓶检验站查阅该瓶检验报告，得知该瓶检验合格，并在检验有效期范围内，排除了过期瓶充装的因素; 3.在爆炸现场，发现该瓶主体被炸成3块(后在清理过程中发现颈圈)，经称重约为56kg，与检验报告上称重量相符，一块重约3.5kg的碎片飞离充装站围墙外，距爆炸点约为35m。又从爆炸碎片中发现，瓶体内中下部一侧表面有一段400mm×150mm范围的金属烧熔痕迹，并留下了金属氧化物，这些情况都说明此次氧气瓶爆炸具有化学性爆炸的特征; 4.通过查阅相关资料和充装记录，并对现场进行勘察，同有关人员进行了询问、笔录，了解到充装台上的安全阀、压力表均在有效期内，有校验报告，当时充装压力 为11.0MPa。又对爆炸现场进行了清理，发现爆炸瓶右侧有3只瓶内尚有气体，现场进行压力测试，发现这3只瓶内均有压力，且在10.0MPa左右，这就进一步排除了物理性爆炸的可能(不超压); 5.对上述3只气瓶采用吸耳球取样，并用着火烟头试验，发现烟并没有有明显的助燃作用，无气体爆鸣，同时对1只气瓶又进行了压力测试显示为9.0MPa。之后将3只瓶压力降至2.0MPa左右，经可燃性气体报警仪测试，未发现瓶内有可燃性气体。 综上所述，该起事故是由于氧气瓶内混有其它可燃性物质(该可燃性物质为油脂类的倾向较大)，该瓶内可燃性物质在充装达程中与氧气混合发生了化学性爆炸。 二、间接原因 1.安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 执行得不够严格。根据气站有关气瓶充装管理制度规定，该充装站属于易燃易爆场所，非充装人员不允许进入气瓶充装站，而该站却允许充装客户进入气瓶充装场所，根据事故现场清理分析，右侧3只气瓶尚有气体，可能是死者参与了气瓶关阀操作，气站没有人发现，说明该站安全管理工作上还存在较多的薄弱环节; 2.气站没有严格执行气瓶充装前安全检查的规定。按照国家气瓶充装有关规定，气瓶在充装前应进行外观检查，充装过程中还应不断对瓶体温进行逐个检查，目的是防止气瓶内混有其他可燃性物质，防止气瓶温度在充装中升高，这也是气瓶爆炸的重要原因之一。 事故教训 1.气体充装前，除严格执行外检工作外，还需要进行取样分析和充装过程中的检查，这是防止气瓶爆炸的重要措施; 2.气站充装间必须严格执行闲人免进的安全管理制度; 3.加强职工的安全培训教育，不断增强其安全意识和自我保护意识。 某市煤气公司液化102号球罐爆炸 1979年12月18日14点7分，某市煤气公司液化气站的102号400立方米液化石油气球罐发生破裂，大量液化石油气喷出，顺风向北扩散，遇明火发生燃烧，引起球罐爆炸。由于该罐爆炸燃烧，大火烧了19个小时，致使五个400立方米的球罐、四个450立方米卧罐和8000多只液化石油气钢瓶(其中空瓶3000多只)爆炸或烧毁，罐区相邻的厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏，400米远相邻的苗圃、住宅建筑及拖拉机、车辆也受到损坏，直接经济损失约627万元，死36人，重伤50人。 该球罐自投用后两年零两个月使用期间，经常处于较低容量，只有三次达到额定容量，第三次封装后四天，即在18日破裂。 该罐投用后，一直没有进行过检查。破裂前，安全阀正常，排污正常关闭。球罐的主体材质为15MnVR，内径9200毫米，壁厚25毫米，容积400立方米，用于贮存液化石油气。 先天留缺陷 后天欠管理 经过分析，事故原因有四: 1(根据断口特征和断裂力学的估算，该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂，主断裂源在上环焊缝的内壁焊趾上，长约65毫米。 2(经宏观及无损检验，上、下环焊缝焊接质量很差，焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹、熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。 3(事故发生前在上下环焊壁焊趾的一些部位已存在纵向裂纹，这些裂纹与焊接缺陷(如咬边)有关。 4(球罐投入使用后，从未进行检验，制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除，使裂纹扩展，当罐内压力稍有波动便造成低应力脆性断裂。 国务院1980年曾以国发99号文批转《关于吉林市煤气公司液化石油气厂恶性爆炸火灾事故》时指出:这次事故暴露出来的压力容器组装质量差、使用管理混乱，领导干部不重视安全生产，不认真执行安全 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 ，不懂业务，不注意技术管理以及对设备长期不检验等问题，在不少企业、事业单位中都不同程度地存在，应当引起各 级领导的高度注意。 为防止同类事故发生，提出三条措施: 1(在球罐设计、制造、安装中要把住质量关，特别是要保证焊接质量。 2(球罐投用后，使用单位的领导要提高安全意识，重视球罐的安全。 3(要建立健全必要的规章制度，提高管理人员和操作人员的素质。 某石油化工助剂总厂火灾爆炸事故 一、故事经过 某石油化工助剂总厂是以渣油、蜡油为主要原料，生产90#汽油、轻柴油、液化石油气、润滑油的国有化工企业，该企业固定资产1亿元，职工220人，年产油气能力为7万吨。该厂为解决黑柴油脱色问题，决定采用某县提供的助剂脱色工艺。7月1日上午，厂长董××召集分管生产、安全、设备的副厂长白××和生产动力设备部主任史××、副主任徐××研究黑柴油脱色工艺的实施问题。会上安排白××与生产动力部负责落实。当日下午，白××在生产动力部与史××、徐××研究落实这项工作，决定由徐××制定具体方案并负责实施。会后，徐××编制了脱色工艺并制定了黑柴油处理方案:从307号罐引出一油管，经管道泵打入搅拌罐、加药罐，再由管道泵打入204号罐沉降脱色。随后，白××直接安排动力维修车间维修班施工。7月2日11时，厂安全保卫部副主任崔××巡查时，发现施工人员在204号罐附近从事电焊作业，便查验施工人员的“动火票”，发现是由油品车间主任助理张××签发的二级“动火票”。崔××认为动火地点属一级动火区，需办理一级“动火票”，在204号罐未加盲板的情况下，即在二级“动火票”上签字改为一级“动火票”。当日17时左右，安全保卫部主任董××、副主任崔××在厂区巡查时再次来到施工现场，看见白××也在现场，施工人员正在进行电焊作业。18时40分左右，施工现场204号罐发生爆炸起火，将308号柴油罐引燃，造成现场作业10人死亡，1人重伤，烧毁500立方米油罐2个，建筑591平方米，输油管廊500余米，柴油360吨，过火面积6000平方米，直接经济损失219万元。 二、评析 这是一起因违章指挥造成的重大责任事故。在黑柴油脱色工艺改造过程中，电焊作业引爆204号罐内可燃油汽引起爆炸起火，这是事故发生的直接原因。原化工部10号令《动火作业六大禁令》中规定:“不与生产系统可靠隔绝禁止动火”。该企业规章制度中也规定:“凡在生产、贮存、输送易燃、易爆、物料设备、容器、管道上动火，首先应切断物料来源并加盖盲板”。该企业在制定的黑柴油脱色工艺方案中没有提出安全要求，在焊接通向204号罐管道时未加盲板隔绝;安全保卫部在车间未制定安全措施和未加盲板的情况下，就签定了“动火票”施工，致使204号罐中的可燃油蒸汽体遇明火爆炸，是造成事故的主要原因。黑柴油脱色工艺实施过程中，分管厂长和项目负责人违章指挥，在未与204号罐隔绝的情况下，安排职工安装、焊接黑柴油脱色设施，对施工中违章作业现象制止不力，是造成事故的重要原因。 关于张家界“4?20”特大交通事故调查处理情况的报告 湖南省人民政府 2001-4-20 国务院: 2001年4月20日凌晨1时03分，我省张家界市永定区后坪镇边岩村(省道1801线207km+750m处)发生一卧铺客车坠入澧水河中的特大交通事故，死亡24人(含驾驶员)，受伤3人。 事故发生后，省委、省政府高度重视迅速指挥处理善后事宜，通过大量周密细致的工作，事故调查处理工作已经全部结束，现将有关情况报告如下: 一、“4?20”特大交通事故的经过及善后处置情况 2001年4月19日15时40分，常德市鼎城区丁家港乡西陂堰村驾驶员熊建国(男，34岁，持A证，证号:4324323814)驾驶的湘J/21159号“扬州牌”双层卧铺大客车，从常德市桥南市场出发开往龙山县，车上载客29人(其中2名司机，1名乘务员、2名小孩)。4月20日凌晨1时30分，该车行至省道1801线207km+750m处(即永定区后坪镇边岩村路段)，与常德市桃源县热市镇驾驶员孟胜(男，26岁，持B证)驾驶的湘J,41366号大货车(已靠公路右边停车让行)会车时，前进22.3m后，右后轮悬空，车辆尾部向下垂直坠入坎高20m的澧水河中(水深25m)，造成24人死亡(含驾驶员)、3人轻伤、车辆严重受损的特大交通事故。 事故发生后，省委书记杨正午、省长储波、常务副省长周伯华等领导当即作出批示，副省长唐之享主持召开紧急会议，研究部署事故处置工作。并立即组织省公安厅、省经贸委、省交通厅、省交警总队等部门和常德市委、市政府负责同志赶赴事故现场，与张家界市委、市政府领导一道，指挥组织事故抢救、尸体打捞和善后处理工作。由于组织措施严密，工作深入细致，善后处理得当，确保了遇难者家属和社会稳定。 二、事故的主要原因、责任划分及处理情况 根据朱镕基总理“要认真检查，严肃处理，吸取教训。”的重要批示，省政府于4月23日召开“4?20”事故调查处理专题会议，并成立了省政府“4?20'’特大交通事故调查处理督查组，于4月24日赴常德、张家界两市进行督查。张家界、常德两市按照省领导批示和事故督查组的部署，两市分别组成“4?20”事故调查处 理工作组，对“4?20”事故原因、事故责任以及对事故责任者的处理展开全面调查，并认定如下: (一)事故原因“4?20'’特大交通事故的直接原因系驾驶员熊建国(已死亡)安全意识差，经验不足，临危操作不当。常德市、鼎城区交警、交通运输等部门执法把关不严，管理不善，工作不负责，严重失职;张家界市公路养护段对险要路段安全防护措施不力，警示标志设置不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 等，也是导致事故发生的重要原因。这是一起重大责任事故。 (二)事故责任划分及处理情况见附件《关于张家界“4?20”特大交通事故调查处理报告的批复》。 三、事故应吸取的教训及整改措施 “4?20'’特大交通事故，是我省近年来死亡人数最多的一次特大交通事故，事故虽属驾驶员熊建国驾历浅，技术经验不足，临危操作不当而引发，但也暴露我省在交通运输安全管理工作中存在漏洞和薄弱环节，教训十分深刻。 (一)湖南常德桥南汽车运输总公司内部管理混乱，对挂靠在该公司的私营客运车辆缺乏管理，任其在桥南大市场周围自行找点停靠。车主夏立平弄虚作假，擅自将普客改装改型，挪用牌照，伪造行驶证，违规办理车辆道路运输证上路营运，留下了重大安全隐患。 (二)驾驶员管理方面的准驾报考审批把关不严，使得肇事司机熊建国从领取B证到领取A证，只有两个半月时间，违反了有关政策规定;车辆管理方面，车主将衡山牌普客改装改型，年检未发现;发现后也未办理改装变更手续，获得了年检合格章，路面执法监督、进站季检、春运临检均未发现挪用牌照的问题，也未查出非法营运问题。 (三)客运车辆站场不落实，桥南汽运总公司客运车辆无站可进，造成交通运管部门不能正常依法依规管理。扬州牌肇事车自区交通局兴建的停车场撤销后到事故发生时，从未进站，一直停在桥南管委会门前发车，使其逃脱了正常的客运监督管理。 (四)公路养护部门对事故发生处(省道1801线207km+750m)防护墩严重损坏没有及时维护，危险路段安全设施不齐全，警示标志不明显，从客观上增大事故发生的危险因素。 为了深刻吸取“4?20'’特大交通事故的惨痛教训，防止和杜绝类似事故的 发生，确保人民生命财产安全和社会稳定。我们将采取有效措施，切实做好安全生产工作。 1(进一步加强对安全生产工作的领导，把安全生产作为落实江泽民总书记“三个代表”重要思想，维护社会稳定，确保政治经济繁荣的头等大事来抓。坚决贯彻落实全国安全生产电视电话会议精神，切实抓好安全生产五项专项整治，并确保取得成效。 2(全面落实省政府关于开展道路客货运输秩序治理整顿的文件精神，进一步规范交通运输秩序，从严查处车辆超载运输，确保车辆运输安全。 3(进一步落实安全生产责任制。各级、各部门、各单位党政一把手是本地区、本部门、本单位的安全生产第一责任人，主管安全生产的领导是主要责任人，分管其他工作的领导是分管领域安全工作的重要责任人。要按照“谁主管、谁负责”的原则，进一步建立健全安全生产责任制度，严格落实“一票否决”制。按照国务院302号令的规定，各级政府每季度至少召开一次防范重、特大安全事故办公会议，专题研究安全生产工作。凡发生重、特大安全事故，必须严格按照规定，追究相关领导的行政责任。 4(切实加强机动车辆的安全技术管理和安全性能检测。严格把住机动车辆登记入户、转籍、改装改型、季检、年检等关口。交警交通部门要对载客营运的所有机动车辆进行安全性能检测，坚决堵住不合格的车辆上路行驶，确保全省交通运输尤其是旅客运输安全。 5(进一步强化路检路查工作。对全省境内的国道、省道及旅游线路的道路状况及警示标志进行全面检查摸清底子。交通公路部门要加大险要路段防护设施、警示标志建设的投入，不断改善行车安全环境。 湖南省人民政府 2001年7月26日 一系列违章导致硫酸烧伤——事故经过(1) 本网据《安全健康和环境》报道: 经过: 1986年8月25日上午，某热电厂水处理车间准备用盐酸处理阳离子树脂。领导派R和Y去库房搬取盐酸。R穿着泡沫拖鞋和不能防酸碱的衣服，误将一罐浓硫酸搬运过来。在盲目采取烯释措施时，错误地让水流入浓硫酸罐，引起浓硫酸猛烈爆炸喷溅，喷溅到操作者R身上和地面上，R紧急躲避。但是，由于他穿的是拖鞋，行动不便，结果被地面上的酸液滑倒，继续在喷溅的酸液使R的面部、胸部、手臂以及腿部严重烧伤，面积达全身30%，烧伤等级为?~?度。 分析: (1)库房管理混乱，硫酸，盐酸混合存放，更为严重的是无标签，导致工人“误将一罐浓硫酸搬运过来”。 (2)违反了安全 操作规程 操作规程下载怎么下载操作规程眼科护理技术滚筒筛操作规程中医护理技术操作规程 ，在物品名称不明确的情况下，盲目操作，错误地让水流入硫酸罐，水遇浓硫酸猛烈“爆炸”，硫酸喷溅。 (3)R违反劳动保护用品使用规定，穿着泡沫拖鞋和不能防酸碱的衣服，使事故后果扩大。 (4)所有这些违章行为，都应当从安全生产管理和安全教育上查找根源。 教训: (1)危险化学品保管存放要符合规定，不能允许成分不明(无标签)的物品进库、出库。 (2)在物品名称不明的情况下，不可以盲目操作;牢记“水不能加入浓硫酸”这样的“金科玉律”，只能将浓硫酸少量、缓慢加入水中。 (3)正确穿戴劳动保护用品。 (4)必须加强危险化学品的安全管理和相关的安全生产教育，提高人员安全文化水平。 偷偷换保险电弧烧灼伤 2005年2月23日11点30分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达3.5小时，给生产造成了较大损失。 事故原因 l. 鄢某严重违反《电气安全检修规程》中“不准带电检修作业”的规定。心存侥幸，冒险蛮干，在该电容柜完全可以断电检修的情况下，却带电检修作业，是发生事故的主要原因。 2. 鄢某习惯性违章作业。在拔插式保险时，本来可以用岗位上配备的专用工具——保险起拔器。可是，他自以为经验十足(懒得去拿，却用手钳直接带电拔保险，而导致电容柜短路并产生电弧致自己灼伤和系统停车，是发生事故的直接原因。 3.鄢某在检修前，未编制设备检修方案，未填写检修任务书，未办理设备检修许可证，更没有与岗位操作人员取得联系，趁操作人员中午买饭的时候，想偷偷地把保险换掉，使自己的违章行为神不知鬼不觉。结果，习惯性违章终于使他在小河沟内翻了船，是发生事故的一个重要原因。 4. 岗位当班操作工海某严重失职失责。本来已发现鄢某在岗位上转来转去不愿离去，已意识到他可能有什么事情要做，但不闻、不问、不沟通、不追查、不提醒，结果他去买饭的短短几分钟，却给鄢某违章行为造成可趁之机。 5. 电仪车间安全管理不到位，不严格，有死角。规章制度制定的不少，讲的也多，但落实的不够，违章行为没有真正得到有效消除。电仪车间安全教育不到位，流于形式，没有深入到员工特别是违章者的思想上。 预防措施 1.鄢某习惯性违章行为给电仪车间的安全管理敲响了警钟。车间领导经过深刻反思，决定发动全体员工进行一次深刻的事故剖析，首先从领导开始。车间主要领导亲自带队，副职、管理人员、技术员、班组长来到受伤住院的鄢某的病榻前，用实际案 例接受事故危害教育。 2.在全车间范围内开展为期1周的事故案例教育。发动全体员工学习讨论鄢某为什么会违章，为什么会受伤害，展开深刻的剖析。要求员工在自查的同时，查找身边的隐患，以此达到对员工的警示教育的目的。 3. 重新修订车间安全管理制度，不但要大力宣传宣讲，而且要求员工们都必须认真地落实到工作中，执行在行动上。采取联防制的方法，一人违章，全体受罚。达到事前讲到，事中互相提醒、互相监督、全员制约的效果。 4. 在全车间范围内开展学业务、学技术、学规程、学制度活动。比学习、比思想、比技能、比遵章、比零违章的零事故目标。 教训与启示 鄢某伤愈出院归来，车间让他在全车间范围内以班组为单位进行为期1周的现身说法巡回演讲，展开对习惯性违章行为的宣战。纠正违章，首先从思想上去认识违章行为的极大危害性，让员工去认识违章行为是自己的敌人，你不消灭它，它就会伤害你的基本常理，从而达到人人自觉规范自己的行为，自觉遵章守法，自觉遵守规程，自觉遵守制度，安全操作，安全检修作业 业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条 一、事故概况 2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3,。 二、事故经过 5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。 后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。 三、事故原因分析 (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。 (2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到 其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。 (3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。 (4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。 四、事故防范措施 (1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。 (2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。 (3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。 (4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。 违章操作 触电死亡 2001年5月25日，山西某橡胶厂在生产操作过程中，1名员工因为违章操作而触电死亡。 一、事故经过 5月25日凌晨，该企业1号胎面线在生产6(50—16胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。 二、事故原因分析 1(操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。 2(操作工在工作中违反《胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准》和安全用电“十不准”有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。 3(现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。 4(作业环境不良，现场电器设备安装不合理。 三、预防事故重复发生的措施 1(向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次安全大检查，重点检查用电安 全状况，落实电器管理安全操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。 2(将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在2(5m高的机架上，避免操作时将灯碰碎。 3(开展“事故反思月”活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论;修订、补充、完善岗位安全操作规程，增加设备异常情况下安全操作规程;组织安全用电知识培训;组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思;以岗位为单位开展反事故演练，增强安全操作技能，严格按标准规范操作。 几起中毒窒息死亡事故分析 事故过程 2005年，济南市连续发生了几起地下管井作业场所中毒事故，造成多人死亡; 2005年7月11日，济南市信泰德装饰有限公司的两名工人，在车站街为济南铁路会议中心清理下水道时，先后在3m深的污水沟里窒息死亡; 2005年7月22日，济南市长清区某施工队职工在清理长城炼油厂的污水池时，两人在污水池内中毒窒息死亡。 事故原因 这几起事故的一个突出特点是，第一名工人中毒晕倒后，其他人员在没有任何防护措施的情况下盲目救援，前赴后继，造成群死群伤。 上述事故发生后，济南市有关职能部门对事故发生的原因、责任进行了认真的调查分析，认定几起事故均属于责任事故。事故原因主要是用人单位没有对职工进行必要的教育培训;职工缺乏基本的安全常识;施工单位制度不健全;管理不善。根据调查结果，提出了处理意见和防范措施，并在全市进行了通报。但遗憾的是，并没有引起人们足够的重视，致使同类事故一再发生。因此，有必要对事故中致人死亡的有害气体做进一步分析，让居民和职工了解其性质和危害，以便更好地加以防范。 2003年，长清化粪池伤亡事故发生后，调查组委托山东省科学院对事故现场的气体取样进行了化验。化验分析报告显示，化粪池内有害气体的主要成分是硫化氢、一氧化碳、沼气等。这里仅以硫化氢为例，对其性质和危害加以分析。 硫化氢为无色，具有臭鸡蛋味，属二级毒物，是强烈的神经毒物，对粘膜有明显的刺激作用。低浓度时，对呼吸道及眼的刺激作用明显。浓度越高，全身性作用越明显，表现为中枢神经系统症状和窒息症状。硫化氢的局部刺激作用，是由于接触湿润粘膜与钠离子形成的硫化钠引起的。硫化氢的全身作用是通过与细胞色素氧化酶中三价铁及二硫键起作用，使酶失去活性，影响细胞氧化过程，造成细胞组织缺氧。由于中枢神经系统对缺氧最为敏感，因此首先受害。高浓度时，则引起颈动脉窦的反射作用，使呼吸停止;更高浓度时，可直接麻痹呼吸中枢而立即引起窒息，造成电击样中毒。 在城市地下，纵横交错地分布着大量污水管线，厂区、居民区等散布着成千上万的污水管井和化粪池，一些角落堆积着许多生活垃圾。由于污水和垃圾中富含大量蛋白质等有机物，产生大量硫化氢、一氧化碳和沼气等有毒有害气体和沼气等有毒有害气体，加之大部分污水管井、污水池是密闭的，空气不流通，有毒有害气体得不到散逸，长久集聚在井底、池内，致使有毒有害气体浓度过高。当作业人员直接下到井中、池内管道内进行作业时，有毒有害气体经呼吸道侵入人体，极易的导致急性职业中毒的发生，造成人员伤亡。上述几起事故，就是高浓度的硫化氢吸入人体后，造成急性中毒而引起的。 防范措施 第一，要利用多种形式对职工、居民和从业人员进行安全常识和职业安全卫生知识宣传教育，让大家了解硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体的性质、危害，知道哪些地方容易产生有害气体，如何预防这些气体的危害，提高从业人员的自我防护意识; 第二，各有关单位要建立、健全地下管井疏通作业操作规程，为从事管井疏通作业人员配备职业危害防护设备及有效的个人防护用品，如防毒口罩、安全绳等; 第三，有关部门和单位要定期对容易产生有毒有害气体的场所进行检查，及时清理垃圾、粪便、纸浆等有机物，保持市容清洁，特别是夏天高温季节，防止有机物发酵后产生硫化氢等有害气体; 第四，有关单位要配备快速气体检测仪，及时掌握污水池及地下管井等场所有毒有害气体的种类及浓度，采取必要的通风排毒措施，严禁在有毒有害气体浓度超标时无防护、冒险作业; 第五，建立、健全本单位地下管井及有害气体场所作业应急救援预案，并组织演练。一旦发生井下急性硫化氢等有毒气体中毒事故时，救援人员切忌盲目进入池内或管道内救人，一定要在佩戴防毒口罩，系好安全绳，并有专人监护的条件下施救，避免不必要的人身伤亡和财产损失。如发生急性中毒，应立即将患者撤离现场，移至空气流通外，保持其呼吸道的通畅，有条件的还应给予吸氧;有眼部损伤者，应尽快用清水反复冲洗;对呼吸停止者，应立即进行人工呼吸;对休克者应让其取平卧位，头稍低;对昏迷者应及时清除口腔内异物，保持呼吸道通畅，并及时拨打急救电话，将中毒者送至医疗机构进行救治。 事故教训 上述几起事故，偶尔发生一起尚可理解，同类悲剧一再重复发生，就值得认真总 结和反思了。许多事故的直接责任者，同时也是受害者，他们大多数是死于无知，而 真正应该对事故负责的是这些单位的管理者。规章制度不健全、宣传教育不落实、安 全管理不到位才是造成群死群伤的真正原因。 抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡 2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。 1(事故经过 2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是:王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 2(事故原因与性质 经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下: (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。 (2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。 (3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。 3(事故教训和防范措施 (1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。 (2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。 (3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。 为赶进度不置换 检修时煤气管道爆炸 1998年7月10日23时20分，河南省某化肥厂原料气车间，因检修10000m3大气柜，倒换5000m3小气柜，在煤气管道抽加盲板过程中，由于煤气管线内存有残余煤气，管道置换不彻底，发生一起煤气管道爆炸事故，造成全厂2个系统(合成氨、甲醇)停车数小时，2名检修工重伤，3名轻伤。 1(事故经过 该厂原料气10000m3气柜钟罩，由于长期与水接触使用，腐蚀严重，经多次检修补焊防腐刷漆，以致轨道移动变形，接触面不平滑。7月10日14时30分，大气柜西部牛腿处钢板突然撕裂(1000x 300mm)，气柜从6500m3高度急剧下降，合成氨系统被迫紧急停车。由于大气柜整修需要一周时间，为减少生产经营损失，决定从煤气管道三通处加装隔离盲板，将甲醇系统5000m3(小气柜)倒换到合成氨系统，坚持合成氨尿素生产，甲醇系统停车。7月10日下午，厂有关领导、有关处室、原料气车间共同商定大气柜检修以及倒换小气柜加装盲板方案，安排原料气车间承担倒换气柜加装盲板任务。要求:在抽加盲板作业之前，联系氮气对煤气管道进行置换1(5h。当时由于氮气紧张(甲醇系统、合成氨系统净化都要用氮气)，置换煤气管道氮气停供，又因要求7月11日凌晨1时完成抽加盲板任务，所以作业时间较紧，没有继续置换，就于10日20时开始抽加盲板作业，22时分别卸装2个法兰口，在用刮刀、螺丝刀清理法兰口时，23时20分突然发生爆炸，管道两端盲板一块炸飞70余米，一块在管道内炸行30余米至弯头处将管道击破，管道三通盲板处，正在检修作业的5名职工，2名被爆燃火焰烧成重伤，3名轻伤。 2(事故原因分析 1)直接原因: 按照化工抽加盲板作业规定，在易燃易爆系统抽加盲板，可以不置换作业，但必须系统卸压并保持正压，以防空气吸入。此次抽加盲板，因气柜破裂，无法保持正压，因此必须进行置换，但因氮气紧张不够用，没有将管道置换合格，消除部分残余煤气，是事故发生的主要直接原因。其次，当法兰口打开后，由于夜间气温较低，管道内残余煤气冷却，体积缩小，将空气吸入管道，在法兰口附近形成混合爆炸气体。再次，由于检修作业人员使用铁质工具碰撞产生火星，引爆管道内爆炸气体。 2)根本原因: (1)检修方案中，各项安全检修措施没有严格认真落实，由于时间紧工作量大，检修中忽视安全，把“安全第一，预防为主”的思想抛之脑后，当成一句空话，各种动火证、登高证没有起到监督作用，缺乏安全检修意识。 (2)检修作业人员，多年习惯性违章作业(化工易燃易爆设备检修时，严禁使用铁质工具，应使用铜质工具，避免产生火星)。检修人员安全知识缺乏，在没有安全措施做保障时，为了赶进度，盲目进行作业。 3(事故预防措施 (1)召开事故分析会，按照“四不放过”原则，查清事故发生原因，落实责任，用活生生的典型案例在全厂开展“遵章守纪，安全检修”大讨论，吸取事故经验教训，学习安全知识，掌握安全规章制度，严格禁止忽视安全的习惯性违章作业，树立安全自我防范意识。 (2)抽加盲板检修作业时，必须制定管道联系和盲板流程图，制定详细的安全措施，落实具体事项，明确责任人，办理抽加盲板动火分析，管道置换残余煤气必须合格。 (3)不许用铁器敲打存有易燃易爆物质的管道，以防产生火星，必须用铜质工具，如无此防爆工具，必须涂以黄油、甘油杜绝产生火星。 (4)检修作业人员要穿戴防毒面具，严禁穿带钉鞋和携带火种，架空登高作业应系好安全带。