腰痹血瘀气滞

腰痹血瘀气滞 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 入 院 记 录 姓名:阿曼 性别:男性 年龄:50岁 民族:哈萨克族 婚姻状况:已婚 出生地:新疆昭苏县 职业:个体 入院日期:2013年02月10日 12:00时 病史陈述者:患者本人 记录日期:2013年02月10日 12:30时 发病节气:立春 可靠程度:可靠 主 诉: 腰部间断疼痛5年余，加重伴左下肢放射痛1周。 现病史:患者自述于5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，患者未行任何诊疗，自行休息及口服止痛药物后缓解。此后每遇劳累或受凉时右膝关节疼痛发作，休息后可缓解。1周前患者受凉后自感腰背部疼痛加重伴左下肢放射痛，伴行走困难。患者为求进一步诊疗及明确诊断于今日来我院就诊，门诊医师根据相关体征与病史，以“腰椎间盘突出症”收住我科。入院症见:患者诉腰背部疼痛，腰部屈伸活动不利，伴左下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。 既往史:既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认有外伤、手术、输血史，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。 个人史:出生于伊宁市，生活及工作环境可，无不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，育有2个女儿，爱人及孩子体健。 家族史:父亲体健，母亲体健，兄弟姐妹3人，均体健，否认家族遗传病病史。 以上病史属实_____________________签名:_________________ 体 格 检 查 T:36.7? P:79次/ 分 R:21次/ 分 Bp:100,70mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，神志清楚，精神可，正常面容， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情自如，自动体位，步入病室，诊查合作,对答切题，言语清晰，声音高低适中，呼吸平稳，舌体适中，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整、五官端正，双目有神，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅，鼻翼无扇动，唇无紫绀，咽无红肿，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻干湿性啰音，心界叩诊正常，心率79次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肠鸣音3-4次/分,双肾区无叩击痛，莫菲氏征阴性。前后二阴未查，脊柱无侧弯及后突畸形，无压痛及叩痛，四肢无畸形，四肢肢体活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查:腰椎生理曲度存在，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧40?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，双下肢肌力?级，跟、膝腱放射存在。 - 1 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 辅助检查:腰椎CT:腰4椎间盘向左侧突出，相应神经根略受压，硬脊膜无受压。 入院诊断:中医诊断:腰痹 血瘀气滞 西医诊断:腰椎间盘突出症 住院医师: - 2 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 首次病程记录 2013年02月15日20时00分 患者阿曼,男性，42岁，以“腰部间断疼痛5年余，加重伴左下肢麻木疼痛15天”于2013年02月15日 18时00分收住入院。 病例特点: 1、腰部间断疼痛5年余，加重伴左下肢麻木疼痛15天。 2、症见:患者诉腰背部疼痛，屈伸活动不利，伴左下肢放射痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。 3、体格检查:腰椎生理曲度尚存在，腰3—4、腰4—5椎间隙压痛试验(+)、叩击痛(+)，椎旁左侧叩击痛，直腿抬高试验左侧50(++)，加强试验(++)，右侧80?，“4”字实验双侧(—)，股神经牵拉试验左侧(+)，右侧(+)，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，跟、膝腱反射正常，足踇背伸力正常，双下肢肌力5级。 4、辅助检查:既往外院腰椎MRI:腰3—4、腰4—5椎间盘变性。腰3—4椎间盘突出，腰4—5椎间盘脱出。 中医辨病辨证依据:患者中年男性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中医“腰痹”范筹。 中医鉴别诊断: 1、腰椎结核:少数患者可出现腰痛和坐骨神经痛，因此应注意鉴别，但腰椎结核患者有结核病史，有低热、盗汗、消瘦、乏力及红细胞沉降率增快，患部附近常有寒性脓肿或瘘管，X线检查可见椎间隙变窄，椎体破坏。 2、腰椎管狭窄症;患者有典型的间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻或完全消失，后伸时腰腿痛加重，如为原发性腰椎管狭窄症，X线检查有助于鉴别。 中医诊断:腰痹 血瘀气滞 西医诊断依据: 1、腰部间断疼痛5年余，加重伴左下肢麻木疼痛15天。 2、症见:患者诉腰部疼痛，活动不利，伴左下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。 3、体格检查:腰椎生理曲度尚存在，腰3—4、腰4—5椎间隙压痛试验(+)、 叩击痛(+)，椎旁左侧叩击痛，直腿抬高试验左侧50(++)，加强试验(++)，右侧80?，“4”字实验双侧(—)，股神经牵拉试验左侧(+)，右侧(+)，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，跟、膝腱反射正常，足踇背伸力正常，双下肢肌力5级。 4、辅助检查: 既往外院腰椎MRI:腰3—4、腰4—5椎间盘变性。腰3—4椎间盘突出，腰4—5椎间盘脱出。 西医鉴别诊断: 1、腰椎结核;少数患者可出现腰痛和坐骨神经痛，因此应注意鉴别，但腰椎 - 3 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 结核患者有结核病史，有低热、盗汗、消瘦、乏力及红细胞沉降率增快，患部附近常有寒性脓肿或瘘管，X线检查可见椎间隙变窄，椎体破坏。 2、腰椎管狭窄症:患者有典型的间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻或完全消失，后伸时腰腿痛加重，如为原发性腰椎管狭窄症，X线检查有助于鉴别。 西医诊断:腰椎间盘突出症 诊疗计划: 1.骨科护理常规，二级护理，普食。 2.完善入院相关检查。 3.中成药治疗: 0.9%氯化钠注射液 250ml/ 疏血通注射液 6 mg/静滴，一日一次 4.本病已属急性期发作，中医以“标本兼治”为治则，以温经散寒，祛湿通络为治法，口服方用独活寄生汤加减如下: 独活9g 桑寄生6g 杜仲6g 牛膝6g 党参6g 当归6g 熟地黄6g 白芍6g 川芍6g 桂枝6g 茯苓6g 细辛3g 防风6g 秦艽6g 蜈蚣2条 ×6剂水煎口服 经治医师(值班医师)签名: 主治医师查房记录 2013年2月16日 12:00 黄坚主治医师查房录 患者入院后第二天，症见:腰椎生理曲度存在，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧40?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，双下肢肌力?级，跟、膝腱放射存在。 黄坚主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示: (1)患者老年男性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中医“腰痹”范筹。 (2)西医诊断考虑:腰椎间盘突出症。诊断依据如下1.既往患者有腰痛病史， 2. 腰椎CT:腰4椎间盘向左侧突出，相应神经根略受压，硬脊膜无受压。体格检查:腰椎生理曲度存在，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧40?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，双下肢肌力?级，跟、膝腱放射存在。 (3)本病临床上主要于以下疾病相鉴别:1、腰椎结核:少数患者可出现腰痛和坐骨神经痛，因此应注意鉴别，但腰椎结核患者有结核病史，有低热、盗汗、消瘦、乏力及红细胞沉降率增快，患部附近常有寒性脓肿或瘘管，X线检查可见椎间隙变窄，椎体破坏。2、腰椎管狭窄症:患者有典型的间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻或完全消失，后伸时腰腿痛加重，如为原发性腰椎管狭窄症，X线检 - 4 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 查有助于鉴别。 (4)本病已属急性期发作，中医以“标本兼治”为治则，以温经散寒，祛湿通络为治法，口服方用独活寄生汤加减如下: 独活9g 桑寄生6g 杜仲6g 牛膝6g 党参6g 当归6g 熟地黄6g 白芍6g 川芍6g 桂枝6g 茯苓6g 细辛3g 防风6g 秦艽6g 蜈蚣2条 ×6剂水煎口服 (5)卧床休息，适当功能锻炼，调情志，忌辛辣。 副主任医师查房记录 2013年2月17日 13:00 康雄副主任医师查房录 患者腰部疼痛不适，纳眠一般，大、小便调，体查:T:36.0? P:84次/ 分 R:21次/ 分。神志清楚，查体合作。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。腰椎生理曲度存在，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧40?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，双下肢肌力?级，跟、膝腱放射存在。血常规、风湿四项、肝、肾功、离子系列、血糖均大致正常。ECG:1.窦性心律2.中间型电位。 康雄副主任医师查房后指示: (1)根据患者病史、症状、体征及各项检查，中医诊断:腰痹(血瘀气滞)。西医诊断:腰椎间盘突出症。 (2)本病病因病机为患者平素劳累体虚，加之饮食不节，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，属本虚标实之证，以肝肾亏虚为本，风寒湿痹阻为标，患者久病体虚，积极治疗，预后尚可。 (3)本病可与腰椎结核及腰椎管狭窄症相鉴别，均示腰部疼痛及屈伸活动受限，被动活动时疼痛加重，腰椎结核常有结核病史，有中毒性反应，腰椎管狭窄症有典型的间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻或完全消失，后伸时腰腿痛加重，如为原发性腰椎管狭窄症，X线检查有助于鉴别。 (4)局部针刺康复治疗尤为重要。针灸治疗可采用本科协定处方舒筋活血治 疗每日1次，10次为一疗程，休息2天，继续下1个疗程。 普通针刺 (21穴/次)×6次 TDP (1照/次)×6次 电针 (2组/次)×6次 药罐 (3个/次)×6次 医师签名: 2013年2月18日 11:30 今日患者入院后第三日，患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体:生命体征 - 5 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 平稳，心肺腹未见明显异常，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧40?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，双下肢肌力?级，跟、膝腱放射存在。患者目前诊断明确，继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，于今日给予痛点局部封闭，给予洛芬待因缓释片口服以止痛对症治疗，继观。 2013年2月21日 11:30 黄坚主治医师查房记录 今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明 5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧显异常，腰4— 50?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，黄坚主治医师查房后指示:目前患者病情平稳，腰部经局部针刺级中药TDP贴敷、烤电对症治疗后肿痛较前明显缓解，继续对症治疗，继观。 - 6 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 2013年2月18日 11:30 江阿古丽副主任医师查房记录 今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧50?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，江阿古丽副主任医师查房后指示:继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，继观。 2013年2月21日 11:30 今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛轻微，椎旁叩击痛阴性，直腿抬高试验左侧70?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，远端末梢血运及感觉可。继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，继观。 2013年2月22日 11:00 出院小结 患者阿×，男性，50岁，哈萨克族，以“腰部间断疼痛5年余，加重伴左下肢放射痛1周”为主诉，以“腰椎间盘突出症”于2011年2月10日收住入院。入院查体:腰椎生理曲度存在，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛，椎旁叩击痛阳性，直腿抬高试验左侧40?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，双下肢肌力?级，跟、膝腱放射存在。腰椎CT:腰4椎间盘向左侧突出，相应神经根略受压，硬脊膜无受压。 患者入院完善相关检查，血常规、风湿四项、肝、肾功、离子系列、血糖均大致正常。ECG:1.窦性心律2.中间型电位。明确诊断后，给予活血止痛对症治疗，局部针刺及中药贴敷TDP治疗，并指导患者腰背肌功能锻炼。 目前患者生命体征平稳，一般状况良好，自诉腰部及左下肢疼痛明显好转，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，腰4—5，腰5骶1椎间隙压痛轻微，椎旁叩击痛阴性，直腿抬高试验左侧70?，右侧70?，直腿抬高加强实验双侧阳性，“4”字实验双侧阴性，左小腿外侧皮肤浅感觉较对侧减弱，远端末梢血运及感觉可。根据《中医药临床诊疗评定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》证属好转，请示上级医师后同意今日出院。 出院医嘱:1、避风寒，免劳累。2、适当行腰背肌功能锻炼。3、定期门诊随访。 - 7 - 伊犁哈萨克自治州中医医院 姓名:阿曼 住院号:104269 床号 16床 - 8 -