临床科室工作
制度
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目录
一、内科工作制度 ........................................................................................................................ 3 二、外科工作制度 ........................................................................................................................ 3 三、妇产科工作制度 .................................................................................................................... 4 四、产房工作制度 ........................................................................................................................ 5 五、儿科工作制度 ........................................................................................................................ 6 六、新生儿室工作制度 ................................................................................................................ 6 七、眼科工作制度 ........................................................................................................................ 7 八、耳鼻喉科工作制度 ................................................................................................................ 8 九、口腔科工作制度 .................................................................................................................... 9 十、皮肤科工作制度 .................................................................................................................... 9 十一、中医科工作制度 .............................................................................................................. 10 十二、康复治疗科工作制度...................................................................................................... 11 十三、疼痛科工作制度 .............................................................................................................. 12 十四、手术麻醉科工作制度...................................................................................................... 12 十五、麻醉工作制度 .................................................................................................................. 14 十六、麻醉科会诊制度 .............................................................................................................. 15 十七、麻醉记录单
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
...................................................................................................... 15 十八、麻醉前病例讨论及小结制度 ......................................................................................... 16 十九、麻醉后访视和总结制度 ................................................................................................. 16 二十、麻醉科值班与交接班制度 ............................................................................................. 17 二十一、麻醉准备室工作制度 ................................................................................................. 17 二十二、麻醉恢复室工作制度 ................................................................................................. 18 二十三、麻醉科药品管理制度 ................................................................................................. 19 二十四、麻醉科仪器设备管理制度 ......................................................................................... 19 二十五、麻醉器具消毒隔离制度 ............................................................................................. 20 二十六、麻醉事故预防和报告制度 ......................................................................................... 20 二十七、手术室工作制度 .......................................................................................................... 21 二十八、手术室管理制度 .......................................................................................................... 22 二十九、手术室参观制度 .......................................................................................................... 23 三十、手术室更衣室管理制度 ................................................................................................. 23 三十一、手术室卫生清洁制度 ................................................................................................. 23 三十二、手术室消毒隔离制度 ................................................................................................. 24
三十三、接送手术患者制度...................................................................................................... 24 三十四、手术室值班制度 .......................................................................................................... 25 三十五、手术室医疗差错事故防范制度 ................................................................................. 25 三十六、急诊手术工作制度...................................................................................................... 26 三十七、手术室抢救工作制度 ................................................................................................. 27 三十八、感染手术管理制度...................................................................................................... 27 三十九、手术物品清点制度...................................................................................................... 28 四十、手术室器械管理制度...................................................................................................... 28 四十一、手术室标本管理制度 ................................................................................................. 28 四十二、手术室病人访视制度 ................................................................................................. 29 四十三、质量评价与考核制度 ................................................................................................. 29 四十四、手术室应急预案 .......................................................................................................... 29 四十五、手术室安全管理制度 ................................................................................................. 30 四十六、手术室查对制度 .......................................................................................................... 31 四十七、差错事故登记报告制度 ............................................................................................. 31 四十八、手术室药品管理制度 ................................................................................................. 32 四十九、手术室交接班制度...................................................................................................... 32 五十、手术室职业安全防护制度 ............................................................................................. 32 五十一、手术室一次性耗材管理制度 ..................................................................................... 33 五十二、手术室无菌物品使用管理制度 ................................................................................. 34 五十三、供应室工作制度 .......................................................................................................... 34 五十四、供应室管理制度 .......................................................................................................... 35 五十五、供应室质量管理制度 ................................................................................................. 36 五十六、供应室查对制度 .......................................................................................................... 36 五十七、消毒灭菌效果监测制度 ............................................................................................. 37 五十八、无菌室工作制度 .......................................................................................................... 37 五十九、无菌物品管理制度...................................................................................................... 38 六十、消毒室工作制度 .............................................................................................................. 38 六十一、供应室消毒隔离制度 ................................................................................................. 39 六十二、供应室清洁卫生制度 ................................................................................................. 39 六十三、供应室下收下送制度 ................................................................................................. 40 六十四、供应室污物回收制度 ................................................................................................. 40 六十五、热源反应追查制度...................................................................................................... 41 六十六、供应室一次性医疗用品管理制度............................................................................. 41 六十七、供应室安全管理制度 ................................................................................................. 42
一、内科工作制度
1(在分管院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2(实行三级医师负责制，严格执行查房制度。
3(各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4(各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
5(热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书写门诊、住院病历和填写各种检查单。
6(严密观察患者病情变化，做出诊断和治疗，做好记录，及时配合抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师，或按照会诊制度进行会诊。
7(各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定位置，定时检查，及时补充，更新和消毒。
8(遇有重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时需及时向有关部门报告。
9(负责指导进修医师和代教实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。
10(保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。 二、外科工作制度
1(在分管院长的领导下，实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2(实行三级医师负责制，科主任每周查房1次，主治医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3(各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。
4(严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。
5(注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。
6(新技术、新业务的应用及试验性治疗，要履行报告，审批程序。认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。
7(坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、《危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
8(及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。
9(加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。
10(保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。
11(严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
三、妇产科工作制度
1(在分管院长领导下，科室实行科主任负责制，对全科工作实行统一管理。
2(热情接待患者，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。
3。科主任每周上门诊一次，大查房一次。除检查指导工作外，重点检查疑难患者的诊断、治疗工作，并组织全科医生对疑难病例进行讨论。特别是重危病例，科主任随时组织抢救，必要时向医务部汇报，组织全院性会诊或抢救。
4。主治医师每日带领下级医师查房一次，主持或指导住院医师对本组患者进行治疗或手术，有困难时请示上级医师或科主任。
5(住院医师每日上午、下午各查房一次。值班时，晚饭后加查病房一次，直接诊治患者和书写各种医疗文件，并向主治医师报告，请主治医师指导有困难的技术操作或由主治医师直接操作。
6。坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学地用药，规范书写病历、处方，各项记录完整，注意向患者交待病情和有关事项。建立健全各种账册，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。
7，严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨、精心施行各项手术，保证手术质量，讲究实效，防止差错，杜绝事故，减少术后并发症。
8，宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
生育技术指导和妇女五期(经、孕、产、哺、更年期)劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。
9，实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时巡视患者，做到随喊随到，认真查诊，及时治疗。
10(妥善保管各种器械药品，登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。
11(做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
四、产房工作制度
1、产房实行24小时值班制。值班医师、助产士(师)、护士不得擅离职守。
2、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。
3、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。
4、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。
5、严格做好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员即行记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后医生、护士立即据实补记。
6、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。
7、产妇产后留分娩室观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交接。
8、胎儿娩出后应由助产医师(士)清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apger平分、交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的包被包裹。
9、执行交接班制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。
10、所有药品、用品、设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。
11、严格遵守消毒隔离制度，患传染病及易污染的产妇，应在隔离产房接产。若无隔离
产房，应按隔离技术护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。
12、严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾单和污染物原则要求经由污染路线，最低要求必须装袋封口运出。做好一次性物品的无害化处理和产房终末消毒处理。 五、儿科工作制度
1(在分管院长的领导下，科室实行科主任负责制，全面负责科室的门诊、住院患者的诊疗、科研、教学工作。
2(热情接待患者，向患者家长详细询问病史，全面体格检查，正规书写门诊病历、住院病历和填写各种申请单，填写门诊日志，按规定及时填报传染病卡片，发现疫情及时报告。
3(对新人院患者及时处理，认真检查，尽快做出临床诊断。实行三级医师负责制。
4(科主任和主任医师每周查房一次，重点检查疑难、危重患者，并直接参加抢救危重患者，检查各级医师的治疗
方案
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、病历书写、合理用药和转科、会诊等事宜。
5(主治医师每日查房一次，每天检查新患者及危重患者，并负责处理本医疗组疑难及危重患者和办理专科、出院等手续。
6(住院医师每天上下午各查房一次，危重患者随时检查处理。
7(值班医师每日交接班前和晚8时各杏房一次，及时处珲有关问题。认真书写病历，每日交班前必须完成，危重患者随时书写病程记录。
8(对就诊患者及时做出正确诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师或上报进行会诊。
9(负责指导进修医师和带好实习医师，认真记录各种医疗文件，杜绝差错事故。
10(做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
六、新生儿室工作制度
1.新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，每日室内通风换气，并用紫外线进行空气消毒。
2. 工作人员须无传染病。新生儿室非工作人员不得人内，新生儿病区谢绝参观和探视。
3、医护人员人室前必须穿隔离衣、戴口罩、帽子，更换专用鞋，每次护理新生儿前应洗净双手。
4、 每日用消毒液擦拭桌、椅、柜及地面，每周擦拭新生儿床及柜内一次，每月内大搞清洁卫生一次，并进行空气采样培养一次，空气中细菌总数不得超过200 个/m3。
5、新生儿病区的用具均应各自分开。用后立即洗净，消毒后方可再用。 新生儿每日更衣，实行一婴一巾，并观察脐带情况，发现情况及时报告医生处理。新生儿用毛巾、奶杯、小勺、衣服、尿布须经消毒方可应用。出院后床位要终末消毒。
6、新生儿患传染病或有感染可疑应隔离。
7、值班人员随时密切观察和护理新生儿，不得擅离新生儿。发现有异常情况及时报告医生，立即给予处理。
8、新生儿手圈、床及包被外面均需标明母亲姓名、床号与新生儿的性别、体重，以防差错。出院时要认真查对母亲姓名和婴儿性别，并双方签字方能出院。
9、新生儿室的器械、物品应固定专用，备有必要的抢救药品和器材。
10 新生儿应逐日称量体重，按规定进行预防接种，新生儿出生后24小时接种卡介苗和乙肝疫苗。
11、新生儿保暖用的热水袋，其温度不宜超过50?.，热水袋应加布套， 切勿贴进新生儿皮肤，以免烫伤。
12、每次交接班时除书面记录外，必须进行床头交班，要求交得清， 接得明，一切用品应整理交给下一班。
七、眼科工作制度
1(在分管院长的领导下，实行科主任负责制，全面完成科室门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2(对患者进行认真的检查和治疗，要准确认真记载病历。
3(临床工作，认真执行眼科诊疗常规所规定的各项措施;认真执行各级医师“三级责任制”所规定的各项内容;认真执行交接班、查房、值班、病历书写制度及护理制度。
4(门诊工作，坚持主治医师以上的专科门诊和住院医师24小时负责制。
5(科主任和主任医师每周查房一次，重点检查疑难、危重患者，并直接参加抢救危重患者，检查各级医师的治疗方案、病历书写、合理用药和转科、会诊等事宜。
6(主治医师每日查房一次，每天检查新患者及危重患者，并负责处理本医疗组疑难及危重患者和办理专科、出院等手续。
7(住院医师每天上下午各查房一次，危重患者随时检查处理。
8(值班医师每日交接班前和晚8时各查房一次，及时处理有关问题。认真书写病历，每日交班前必须完成，危重患者随时书写病程记录。
9(对就诊患者及时做出正确诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师或上报进行会诊。
10(科室工作程序应有目标，有计划，有检查，有总结。
11(科室工作中应充分发扬民主，听取群众意见。领导带头，以身作则，表扬好人好事，批评不足之处。
12(做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
八、耳鼻喉科工作制度
1(在分管院长的领导下，科室实行科主任负责制。对科室的医疗、科研、教学工作等实行全面统一领导，并保证各项任务的完成。
2(实行主任、副主任医师的专科门诊和住院医师24小时门诊负责制及三级医师负责制和分级护理制。
3(认真填写门诊日志;按规定及时填报传染病卡片。
4(门诊护士要随时巡视候诊患者情况，做好妥善安排。
5(病房医师实行24小时值班负责制。非正常上班时间由值班医师负责急诊患者的接诊和处理。
6(科主任每周大查房一次，负责检查各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药及决定患者的出院、转院、转科及疑难病例的诊断和处理等。
7(主治医师每日查房一次，随时修改住院医师的各种医疗文件，处理日常业务问题。住院医师每日上、下午查房2次，并对危重抢救患者负责到底。一线医师处理有困难时，立即向二线值班医师请示。值班医师每晚8时查房一次，患者病情临时变化，必须及时处理。
8(认真执行病历书写制度、会诊制度、手术审批制度和消毒隔离制度等。
9(做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
九、口腔科工作制度
1(在分管院长领导下，科室实行科主任负责制。对全科工作进行统一管理，保证各项任务指标的完成。
2(实行三级医师负责制和分级护理制。各级医师和护理人员必须严格执行岗位责任制。病房工作实行医师一年一次的轮换制。
3(科主任每周大查房一次，负责解决疑难问题、安排病例讨论、审批手术及检查各级医生的病历书写、治疗方案、合理用药等工作。主治医师每日查房一次，随时审查修正下级医师的各种医疗文件，处理日常业务和危重患者。住院医师每日查房2次，对重危、抢救患者负责到底。值班医师负责夜间定时巡回查房。
4(对就诊患者应进行认真的检查、诊治，要准确、规范，认真地记载病历。对疑难患者不能确诊时，要及时请上级医师诊视，减少复诊率，提高治愈率。
5(全科人员必须认真执行，严格遵守医院制订的各项制度和工作人员职责。
6(鼓励全科人员大力开展新业务，积极进行科学研究。重视工作人员的在职培训和知识更新。
7(护士要严格执行护理常规及各项消毒隔离制度，加强对器械的消毒管理，防止交叉感染。医护人员对患者要热情接待，态度和蔼，关心体贴患者，有礼貌，耐心地解答问题。
8(科室环境经常保持清洁、整齐。医务人员加强学习、提高爱牙健齿、口腔预防保健的知识。对候诊患者进行口腔健康教育。
9(认真执行消毒隔离制度、病区清洁卫生制度和剧、麻、毒药品管理制度等。专人管理，专人负责。器械及时消毒，药品及时增补。为患者创造舒适、卫生的治疗环境，预防交叉感染。
十、皮肤科工作制度
1(在分管院长领导下，科室实行科主任负责制。科主任对全科的医疗、护理、教学、科学研究等工作实行统一管理。保证各项工作任务的完成。
2(全科人员必须认真执行医院制定的各项规章制度，严格遵守医德规范，全心全意为人民服务，防止医疗差错事故的发生。
3(实行三级医师负责制，严格执行查房制度，住院医师三年实行24小时负责组制。
4(各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》，《中华人民共和国传染病防治法》，《医疗事故处理条例》，《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律、法规，依法执业。
5(实行级护理制，并严格贯彻首诊科室负责制。各级医师和护理人员必须严格履行岗位责任制。
6。科主任每周查房一次，负责处理疑难问题，检查各级医师的病历书写、治疗方案、合理用药、决定转科、出院、审批手术等。
7，主治医师每日查房一次，负责检查、修正下级医师的各种医疗文件，处理日常事务。
8(住院医师每日查房2次，并对危重患者负责，若有困难问题，及时向上级医师汇报、请示。
9(实行主治医师以上专科门诊轮换制。病房工作实行医师24小时值班负责制，非正常上班时间的急诊由值班医师负责接诊。
10(严格执行交接班制度和查房制度。重危、特殊患者床头交班。
11(科室按计划开展新业务和科学研究工作，提倡在职学习，更新知识，以不断提高专业素质。
12(认真执行医院消毒隔离制度和病区清洁卫生制度，预防交叉感染，确保医疗环境卫生、舒适。
十一、中医科工作制度
1(中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
2(中医科患者的人院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医治疗方法为主。
3(中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向患者交待病情和注意事项。
4(加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中西医结合业务。
5(中医科除完成本科医疗工作外，还承担全院各科中医会诊，并承担中医的教学工作，
认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6(实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。
7(根据中医特色加强病房建设，坚持三级医师查房，主任医师每周查房1次，副主任、主治、住院医师每半年病房、门诊轮转1次。
8(各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察，疑难患者随时向上级医师请示、汇报。
9(科主任根据住院患者具体情况，定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。
l0(做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。 十二、康复治疗科工作制度
1(康复治疗科隶属于医院心脑血管科，主要担负脑卒中的康复治疗任务，并担负一定的外科系统医疗康复理疗任务。
2(凡需治疗的患者，由医师填写治疗申请单，经康复治疗科医师详细检查、诊断后，确定治疗种类与疗程。如认为不能进行理疗时，应与科室说明原因。
3(严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理。治疗后认真记录。疗程结束后，及时做出小结，存人病历，供临床科室参考。
4(康复治疗科医务人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，会诊患者，按会诊要求检查诊断，确定理疗方法与疗程，并填写会诊记录反馈回病房。对不能搬动的住院患者，可到床边会诊及治疗。
5(严格遵守各种物理治疗操作规程，防止发生差错事故。治疗进行时，工作人员不得离开治疗室，密切观察患者情况，如患者感觉不适或出现异常情况时，应立即停止治疗，检查原因，并汇报上级医师。
6(患者和操作者在进行治疗时，为保证理疗仪器在安全状况下工作。下班前，所有理疗器械一律切断电源。治疗中，患者不能触摸机器。
7(康复治疗科工作人员必须按照规定操作仪器，并建立维修制度，定期维修、保养，每次维修、保养后要进行维修、保养登记。
8(爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭、保养。
9(严格执行消毒隔离制度，避免引起交叉感染，保持治疗室的整洁、肃静。 十三、疼痛科工作制度
1、在分管院长领导下，科室实行科主任负责制。科主任对全科的诊疗工作实行统一管理。保证各项工作任务的完成。
2(认真执行医院制定的各项规章制度，严格遵守医德规范，全心全意为人民服务，防止医疗差错事故的发生。
3、对所有到疼痛科就诊的病员都应尽力做到诊断正确，治疗及时，服务热情，登记完整，为患者提供优良的就医环境。
4、负责全院所有疼痛病人的咨询、检查、诊断和治疗，接受临床各科的会诊邀请。
5、对收住院的病员，按照医院对临床各科的要求，认真进行必要的检查、诊断和治疗，并合理收费。
6、认真遵守医院的各项诊疗规范，进行正常的医疗工作，如:值班、交接班、病历书写、病历讨论、业务学习、科间会诊等。
7、在诊治常见疼痛性病的同时与临床各科共同开展恶性疼痛的诊治，如:各种神经痛、晚期癌痛，和手术科室一起做好术后镇痛、无痛人流及无痛分娩等。
8、工作中认真执行各种查对制度及疼痛科工作原则，不得疏漏，如遇疑难问题或异常情况应及时报告上级医师，以便妥善处理。
9、上班后认真打扫辖区卫生，经常保持工作区的环境清洁整齐。
十四、手术麻醉科工作制度
1(手术麻醉科工作人员，必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作。
2(所有新调人手术科室的医师、手术室护士和进修、实习医师必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救预案。
3(手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术麻醉科，口头通知无效。急诊抢救可先电话通知，再补通知单，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
4(各手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术
室做好准备，因故更改、增加或停止手术，应预先与手术麻醉科联系。
5(凡手术必须由本院有执业资质医师参加，进修、实习医师不能单独手术，否则，手术麻醉科有权不予安排手术。
6(无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手术，以避免交叉感染。
7(要严格执行三级医师负责制，手术室接手术患者时、手术人员在手术前，麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排工作。
8(拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，
9(麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问题，应向上级医师请示。手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品
10(恢复室、ICU由高年资麻醉医师负责主持工作，与各科医师合作，共同管理患者。麻醉护士负责麻醉恢复室、ICU及门诊患者的监测和护理药品、器械的管理和麻醉前准备工作。
11、参加院内外科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救以及止痛等项目。
12(为随时参加危重患者抢救，应做好急救药品、器材、人员、技术操作等方面的准备，保证抢救工作顺利进行。遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时向上级和院总值班人员报告。
13(手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位置，定期检查，防止积压、浪费变质，并建立帐目，严格交接手续。做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻醉科主任或护士长同意。
14(手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记，各类报表、监测结果按月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
15(遵守安全保卫制度，上班时间，谢绝会客。非本科室工作人员不得无故在手术室逗留。除值班人员外，其它人员一律不得在手术室留宿。
十五、麻醉工作制度
1(主管手术麻醉医师术前一天到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。作好患者思想工作，消除对麻醉和手术的顾虑。
2(术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案，重大疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。写出麻醉计划，并填写麻醉计划书。
3(术前同患者或家属进行常规谈话，交待麻醉手术情况及可能发生的问题。并填写麻醉同意书，患者或家属签字后，方可进行麻醉手术。
4(麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作常规，手术患者查对制度和麻醉技术操作常规，保证手术安全。
5(麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时应严格执行操作规程，按规定填写麻醉记录单，密切观察患者术中变化，认真记录。血压、脉搏、呼吸，每15分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对实习、进修人员要严格要求，具体指导。
6(术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行，执行时复述口头医嘱，严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停手术，待处理稳定后再行手术。
7(手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉者应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
8(术后三日内进行麻醉随访，首次随访应于24小时内进行，并将有关情况记人麻醉记录单，写出小结后签字归档。遇有麻醉并发症、后遗症，应协同各科医师共同处理，并向上级医师汇报。
9(值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者;检查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪器，回收外借物品，如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。
l0(手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。
7(严格控制进人手术室人员，与手术无关人员一律不许入内，患严重上呼吸道感染、面颈、手部感染者不可进入手术室。
十六、麻醉科会诊制度
1(参加院内外科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、呼吸管理、休克抢救以及止痛等项目。
2(会诊应由要求会诊的科室送会诊单，急诊会诊可用电话约请。
3(急诊会诊，由值班人员担任，被邀请人员必须随请随到。如有困难及时请示上级医师指导。
4(院内会诊由麻醉主治医师以上担任。
5(本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，与有关单位联系请院外会诊。科主任认真组织实施，麻醉师要备全各项检查资料，详细介绍病史，做好会诊前的准备。
6(应邀外出会诊;须经医务部同意。邀请单位应持单位介绍信和病历摘要(紧急抢救可通过电话联系)与医院医务部联系，夜间与院总值班联系，确定会诊时间，会诊由副主任医师以上担任。
7(因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。
8(会诊病例讨论情况记人病历，井同时记录在麻醉科专用登记本上。 十七、麻醉记录单管理制度
1(采用统一的麻醉记录单。
2(按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整，字迹清楚。一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历。
3(随时准确记录各项观察、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得随意涂改。
4(麻醉小结内容要精练，突出重点、难点，并作出适度
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。用圆珠笔填写，确保复写效果。
5(麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。
6(由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单集中装订和存档，每年做出统计。
十八、麻醉前病例讨论及小结制度
1(对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论。
2(手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论，麻醉医师、手术室有关人员参加，必要时手术医师参加。根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查结果、麻醉史、药物过敏史等拟定麻醉方法，制订麻醉方案。对术中可能发生的问题提出相应措施，术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。
3(根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。
4(实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医务部报告。麻醉前小结主要内容包括:
(1)患者的疾病诊断;
(2)拟行手术及ASA分级;
(3)病情特点;
(4)拟行麻醉方案;
(5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。
5(向患者及其家属交待病情及麻醉中可能发生的危险或意外，并在“麻醉同意书”上办理患者及其家属签字手续。
6(回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。
7(病例讨论情况记人病历，并同时记录在麻醉科专用登记本上。 十九、麻醉后访视和总结制度
1(对麻醉后患者进行随访应达72小时，首次随访24小时内进行，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。
2(特殊情况应随时回访。
3(每次随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。
4(发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。
5(进入麻醉恢复室的患者，麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。
6(每例麻醉术后都应认真总结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行讨论，分析原因，并向医务部报告。
7(每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。 二十、麻醉科值班与交接班制度
1(实行昼夜值班制。值班医师必须坚守岗位，负责麻醉科管理、医疗工作，履行职责，保证医疗活动安全、有序进行。
2(遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时向上级和院总值班人员报告。
3(值班时不得擅离职守，如有院内会诊需要离开时，必须向值班护士说明去向。
4(值班医师负责节假日、夜间急诊会诊、危重患者的抢救、急诊手术麻醉等工作，如有疑难问题，应请示上级医师指导解决，
5(主班负责日间急诊会诊、手术患者的麻醉工作和科内、院内抢救工作。
6(值班医师接班后，与主班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。
7(交接急救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况，交清接明。
8(麻醉护士负责请领补充当日使用的药品。
9(值班医师因特殊情况需换班或代班，必须经科主任批准。
10(填写交班报告。
二十一、麻醉准备室工作制度
1(主要负责麻醉前的各项准备工作，包括麻醉用具、药品和监测仪器的准备，以及麻醉后的清理、消毒工作。
2(配备专人负责日常麻醉药品和贵重麻醉设备、监测仪器的管理，建立使用制度，以便做好准备、维修、请购等工作。
3(每日下午根据手术通知单、次日麻醉工作安排、麻醉前讨论意见、麻醉医师的医嘱准备药品与器械。
4(对于特殊需要的药品和器械，麻醉医师可在麻醉前查房后、麻醉前讨论后向准备室提出，准备室必须及时调配。
5(麻醉结束后，督促麻醉医师将所用麻醉药品开出处方，连同药瓶一起交与准备室，
专人统一领取、补充。
6(仔细核查麻醉后交还准备室的麻醉仪器和器械，并作进一步清理、包装和消毒等工作。
7(定期检查、维修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查，排除故障。
8(定期清点，检查药品质量，防止积压变质。严格麻醉药品、急救药品管理。 二十二、麻醉恢复室工作制度
1(麻醉恢复室由麻醉科医师主持日常工作，对手术、麻醉后危重患者进行监测治疗，提高手术麻醉后患者的安全性。
2(由麻醉护士在麻醉医师指导下进行恢复室治疗和护理工作。
3(每天应常规检查恢复室内的各种设备和器械，如呼吸机、多功能监测仪、输液泵、气管插管、吸痰管、插管喉镜、吸氧面罩、氧气等必要设备，保证使用。
4(根据药品种类、性质、分别放置，定位存放，保证随时应用。急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢救急需。
5(接受复苏患者时，应向麻醉医师充分了解病情及麻醉和手术经过，并作好详细记录。
6(及时观察病情变化，常规监测心电、血压、血氧饱和度、尿量，必要时监测中心静脉压、呼气末二氧化碳和体温等，了解患者伤口疼痛恢复及各种引流管引流情况，发现有异常情况者，应及时向麻醉医师或手术医师汇报，以便采取有效措施。
7(观察、治疗一定时间后如达到出室标准或病情特殊，需要送往ICU者，麻醉医师开具医嘱，办理相关出室手续。
8(送出前应再次观察并记录患者的各项生命体征和与外科手术有关的相关指标，整理好各种管道、输液通道和引流管，对拔去的管道如有创血压监测、中心静脉压通道，需妥善压迫止血及包扎后方能离室。
9(留室观察的患者或重危患者应做好交接班工作。
10(所有复苏患者离室后，整理好各种物品器械，清洁地面，关闭呼吸机、监测仪、吸引器电源及氧气源。
11(对恢复室所用的器械物品，要严格执行清洗消毒制度，终末消毒。
12(医疗废弃物按规定分类，定位放置。
二十三、麻醉科药品管理制度
1(麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用。班班交接。
2(根据药品种类、性质、分别放置，或按字母顺序编号，定位存放。每日检查，保证随时应用。
3(急救药品定点放置，并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢救急需。
4(麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取。
5(麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。
6(麻醉药品(毒麻药)不得外借，特殊需要时必须经科主任批准并按时如数还清。
7(定期清点，检查药品质量，防止积压变质。如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用。确保用药安全。
8(毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。 二十四、麻醉科仪器设备管理制度
1(指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取，保管、报损等管理工作，建立账目，定期检查，做到账物相符。
2(麻醉设备的维护和保养由麻醉护士和麻醉医师共同完成。
3(麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好。喉镜等麻醉器械经常检修，以备随时应用。
4(使用医疗器械必须了解其性能，严格按操作规程使用麻醉设备。
5(麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及时维修。
6(麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。
7(麻醉设备使用后，须经清洁、消毒处理后及时归还原处。
8(掌握各类仪器性能，熟悉保养方法，分别保管。注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏，提高使用率。
9(对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。
10(每班认真交接，有登记。
二十五、麻醉器具消毒隔离制度
1(专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。
2(一次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、罗纹管使用前检查灭菌有效期、包装完整性、消毒标志。麻醉结束后，按医院感染管理要求处理。
3(重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后放人熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推车、监护仪等以消毒液擦拭。
4(二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃。
5(传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理。
6(定期消毒效果检测，作细菌培养。
二十六、麻醉事故预防和报告制度
1(建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。
2(定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障，保证使用要求。
3(执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水平。
4(认真做好麻醉前访视，正确判断病情，做好麻醉前准备。
5(危重疑难病例、新开展的重大手术、新技术、新方法、新药物的使用，必须经科主任同意，并在周密讨论后按预定方案实施。
6(麻醉期间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，妥善处理。
7(麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。
8(麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用，使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应。
9(严格执行用药时、输血时的查对制度。护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述，安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。
10(新药首次临床试用则应经药品管理部门批准。
11(术中使用多种电器时应严防烫伤、触电和爆炸事故发生。
12(术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报，及时采取处理措施。
13(医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症，均应在全科进行讨论，医疗事故或重大差错要及时上报医务部。
二十七、手术室工作制度
1、进人手术室人员，必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露;外出送患者应穿外出衣、换外出鞋;工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点。
2、严格控制进人手术室人员，与手术无关人员一律不许入内;患严重上呼吸道感染，面颈、手部感染者，不可进入手术室。院外参观人员须经医院医务处批准，每个手术间内参观人员一般不超过二至三人，只限在指定的手术间内，不得随意在手术室内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。
3、手术须在指定的手术间实施。接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。
4、工作人员和参观手术人员，以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。
5、需清点物品的手术，由手术第一助手、巡回护士和器械护士共同清点，遇物品清点不 对数，应在麻醉单上注明原因，术者、第一助手、手术护士，麻醉医生共同签名，并由术者报告医疗科备案。
6、术中所取的标本由器械护士负责保管，写明手术患者科别、姓名、住院号、标本名称及采取部位，放在指定位置，由外勤护士负责送病理科;术中须做冷冻切片的，术前手术医生应提前写好病理送检单，并事先与病理科联系好。
7、手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。
8、手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题;避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。
9、严禁在手术间污物盆(桶)内丢弃纱、纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮
肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液体掉落地面造成污染。
10、手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。
11、遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。
12、凡手术必须有本院医生参加，进修实习医生不能单独手术，否则手术室有权不予安排手术。
二十八、手术室管理制度
1(手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度，严格执行手术室各级各类人员职责，落实医疗安全防范措施。
2(夜间和节假日设专人值班，严格执行交接班制度，工作时间不得擅自离开工作岗位，以便随时进行各种紧急手术。
3(进人手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。
4(参观或见习手术者，按有关规定执行。进入手术室应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
5(不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行。
6(各科应于手术的前一天上午填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品或特殊情况，急诊手术可先电话通知，以后再填写手术通知单。手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。
7(手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。
8(手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手术。
9(无菌手术切口发生感染时，应与临床科室共同讨论，找出原因并提出改进措施。
l0(监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记，统计工作。
二十九、手术室参观制度
一、外来单位参观人员须经医务部或手术室领导同意，方可入内;
二、参观者必须更换手术室衣、裤、鞋和戴口罩、帽子后方可进入;
三、参观者应在本院或本室工作人员指引、管理下参观，不得随意走动或出入;
四、参观者必须严格遵守无菌操作原则，与手术者保持一定距离，不得小于30cm;未经许可不得随意搬动手术室器械、设备及物品。手术开始30分钟后，谢绝参观;
五、医学院学生在参观、见习前，应由负责带教老师与手术室事先联系，参观人员应服从手术室人员统一指挥;
六、科室医师或进修医师参观手术时，需所在科室主任提出申请，由手术室统一安排，原则只限参观与本科室有关的手术。
三十、手术室更衣室管理制度
一、非手术工作人员进入手术室前必须先办理入室手续(包括科室，姓名及性别);
二、参加手术人员的姓名必须写在手术通知单上，否则一律不得进入手术室;
三、按照规定进行更换衣服和鞋;
四、保持更衣室清洁整齐;
五、贵重物品请勿携带进入手术室，钥匙请妥善保管;
六、手术后脱下的洗手衣裤丢入污衣车内，口罩、帽子丢入黄色垃圾袋内，参观衣放在指定地点;
七、禁止高声谈笑，不得在室内吸烟;离开手术室，需交清钥匙等物品。 三十一、手术室卫生清洁制度
一、手术室应采取湿式清扫，应保持整洁、无尘，每天手术前后擦拭室内物品表面，用消毒液拖地，每日用消毒液清洁限制区走廊4次;
二、接送患者应该采用交换车，无交换车的情况下应注意进出时车轮的清洁，每天清洁车辆并更换被服;
三、每周对手术间彻底清扫一次，并进行空气消毒，所有进入限制区的物品设备均应拆除外包装，擦拭干净方可入内;
四、每周清洗回风口及滤网，每月消毒空调管道系统，定期更换高效过滤网;
五、手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应分区固定使用，定期消毒处理。 三十二、手术室消毒隔离制度
一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、手术人员按要求着装及活动;
二、专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作;
三、手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后，必须进行彻底的清扫与消毒;
四、手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物;
五、无菌物品应放在无菌室分类定位放置，室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象;
六、各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌交易;
七、严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度;
八、实施特殊污染手术后，严格按特殊污染手术处理要求执行;
九、按规定做好定期消毒工作。
三十三、接送手术患者制度
一、接送患者应用推车，注意锁定床面，保护患者头部及手足，推送患者要平稳，搬动要轻巧;
二、接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室;
三、患者进入手术室，必须穿手术服、带手术帽，再次核对患者姓名、床号、手术间号;送到待术间或指定手术间，与巡回护士当面清点所带物品;
四、步入手术室的患者，需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士做好病历、物品等交接手续;
五、对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅，防止脱落，观察呼吸，脉搏等生命体征，到达后做好交接班后方可离开;
六、对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接入手术室后要有专人看管，必
要时可加以束缚。
三十四、手术室值班制度
一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，认真书写值班记录
二、值班人员不得随意更换班次，确需时应经护士长同意后才可更换;严格执行交接班制度，对特殊患者应在床旁交接。
三、值班人员负责急诊手术配合及完成日常工作。
四、对于规定交接的 器械物品必须当面交接清楚。
五、值班人员负责手术室安全工作。
三十五、手术室医疗差错事故防范制度
1(手术室工作人员要有高度的责任感，不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故。
2(到病房接患者时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。
3(遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。
4(接送患者时、人室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患者安全，防止意外伤，儿童、躁动者应有护士床旁守候，必要时上约束带。
5(所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。
6(根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。
7(严格执行手术物品清点制度，防止异物遗留在伤口内。
8(输血、输液等各项治疗前后，认真执行查对制度、两人核查无误后方可执行，口头医嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至24小时后，以备核查。
9(使用电刀时，正确接好电源，调节好输出电流量。将接触患者的电极板，紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富部位，避免患者身体其他裸露的部位直接接触手术床的金
属部分，以免灼伤皮肤。
10(使用时热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60'C,70?，小儿40'C,50~C，不可与皮肤直接接触。
11(手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。
12(使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。
13(加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定。
14(手术器械应准备齐全，保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以免因此而造成意外。
三十六、急诊手术工作制度
1(重大抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即组织抢救，做好人员分工，凡参加救人员，应服从分配，严肃工作，不得擅离职守。
2(值班期间由值班护士负责组织抢救。如遇抢救困难时，应及时报告主任、护士或院总值班，组织抢救，不得延误。
3(住院患者的急诊手术，手术通知单必须经该科室主任或二线医师审签，急诊科的手术，手术通知单由实施手术的科室主任或二线医师审签。
4(急诊手术应在手术通知单上注明“急”字，送到手术麻醉科，必要时电话通知，知单随后送达，手术室优先安排。
5(手术室接到急诊手术通知后，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，即做好各项术前准备，争取抢救时间。
6(术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知，请其做好相关备工作。
7(需紧急抢救的手术，在电话通知手术中心的同时由手术科室医生将患者护送手术室。
8(手术室人员必须熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法，积极配合手术抢救。
9(手术中各项治疗、操作配合，应严格遵守无苗技术操作规程、查对制度，正确执行
医嘱，及时记录，严防差错事故发生。
三十七、手术室抢救工作制度
1(抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。
2(如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。值班期间，由值班人员负责。
3(凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、迅速有效。
4(急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。
5(夜间抢救如遇困难时，应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。
6(抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范，密切观察病情，井详细记录。
7(正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍，所用药品、输血须和麻醉师两人核对后方可使用，用过的安瓿应保留，以备核查。
8(术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。
9(做好抢救记录。
l0(抢救完毕，做好环境、物品的消毒处理工作。
11(抢救储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充，每日交接，不得外借。 三十八、感染手术管理制度
一、安排在感染手术间施行，手术间挂“隔离”标志，禁止参观，进入人员必须穿隔离衣，带手套;巡回护士安排2人，1人负责手术间外物品供应;
二、尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理，布单用后经有效浸泡消毒后焚烧处理;
三、使用的器械，在手术间用含有效氯2000~5000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟，再用干净布单包裹送供应室高压蒸汽灭菌，最后行常规处理。
四、手术结束，家具、地面、墙壁用含有效氯1000~2000mg/L消毒剂擦拭、拖地;
五、所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡，更换清洁拖鞋、帽子等，并严格使用消毒液清洗双手;
六、各种瓶、桶等用千分之一含氯消毒剂浸泡30-60分钟，手术间用移动式杀菌机密闭
照射1小时，手术间空气终末消毒合格后方可再次使用。
三十九、手术物品清点制度
一、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料作全面清理，做到定位放置;
二、洗手护士与巡回护士于术前、关闭体腔及深部伤口前、后共同清点器械、敷料等物品，每次2遍，由巡回护士记录在手术护理记录单上，术毕清点无误后方可缝合;
三、术中增加所需清点的器械或敷料，巡回护士应随时记录;术中掉落的器械敷料应及时由巡回护士收起，并告知洗手护士，放在规定位置便于术毕清点;
四、巡回护士术前认真清理手术间，术中任何人不得将需清点的器械及敷料带入或带出手术间;
五、手术台上已清点的敷料一律不得剪开使用。
四十、手术室器械管理制度
一、按规定进行设备采购、请领、使用及报废;
二、建立明细帐目，进口设备和固定资产财产卡片，各种设备有账册，定位放置，不随意搬动;
三、手术器械包按手术所需进行器械组合，设器械基数卡，做到规范化、数字化，便于清点;建立规范的器械清洗消毒程序，每年进行1—2次集中保养，保证器械性能完好;
四、手术仪器建立档案，专人负责;建立长效保养制度，定期保养，及时维修，保证使用，将每次仪器使用时间，运转情况，使用人员和维修情况等详细登记;
五、建立使用登记记录，按照手术医师要求选择所需器械，术中由洗手、巡回护士共同清点，手术结束后由洗手护士交专管护士;精密器械使用中轻拿轻放，避免丢失，碰撞;
六、一旦发现器械损坏或丢失，应及时报告护士长和科主任，及时补充，保障使用。 四十一、手术室标本管理制度
一、凡手术取下的标本，未经医师允许，任何人不得私自处理;
二、洗手护士负责手术台上标本管理，注意防止干燥或丢失;
三、手术结束后将标本交给手术医师，请医师在手术护理记录单上签收;
四、手术医师认真填写病理申请单，术后器械护士将标本放入有固定液的盛器内，再放入病理申请单联号，标本应放在指定地点交专人保管;
五、需做快速病理切片，手术医师术前填写好病理申请单送病理科与之联系，术中由手术室负责送标本至病理科;
六、手术室由专人负责每日送检，送检前再次核对病理检查单、标本和送检登记本上所填各项内容是否相符;
七、病理科在接到标本后逐项检查标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签字。 四十二、手术室病人访视制度
一、术前一日查阅病历，询问病人，了解患者的基本情况，和特殊情况。
二、填写术前护理访视表，针对性收集问题，根据存在问题进行疏导。
三、介绍手术环境，术前须知，进出手术室的过程、要求。
四、接受患者的咨询，给予必要的解答。
五、术后48小时内进行术后回访，并详细记录。
四十三、质量评价与考核制度
一、成立科室护理质量考评小组，由护士长，质控护士组成。
二、按护理质量综合考核标准要求制定质量考核标准。
三、科室考评小组每月对科室护理工作，按标准进行全面质量考评一次。检查结果及时向全科反馈，存在问题，限期改正，组织复查。
四、护士长组织科室考评小组，每月对科室护理质量及每位护士工作进行一次检查，并记录。
五、对检查结果，根据科室制定的规章制度进行奖罚。
四十四、手术室应急预案
一、接到急诊室直接送手术室抢救病人的电话，应先问明伤势类型(刺伤、挤压伤、撞击伤等)、部位、程度、生命体征等，以便根据情况及时准备抢救物品、器械。
二、立即通知麻醉科和外科医师，并根据情况准备通知相关科室(如骨科、泌尿科、神
经科等)的值班医师。
三、根据病情准备好相关抢救器械。
四、值班人员备好手术推车于电梯口准备迎接病人;手术室护士与急诊室护士要做好病人病情、过敏试验、血型及输血情况、病人衣物及特殊情况的交接班。如有家属在场则将病人衣物及贵重物品交由家属保管。
五、如病情复杂危重，应及时通报医务处或行政值班。
六、及时通知科主任、护士长请求支持。
四十五、手术室安全管理制度
(1)按手术通知单接病人，入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括:病人姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型。
(2)仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。
(3)手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫;要求安全、俱全。术中用约束带 固定体支体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。
(4)定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。
(5)各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性;功能是否良好。
(6)任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。
(7)术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀。术中使用手控刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好。冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。
(8)术中输血用药严格执行三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录与麻醉单上。
(9)术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。
(10)接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。
(11)严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清 点送查认真查对制度。
(12)定期保养维修室内电器设备。
(13)做好四防:防火、防盗、防特、防爆。
四十六、手术室查对制度
1、术前
(1)将病历首页与手术通知单核对。
(2)手术病人核对，包括:姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏史、血型和术前用药。
(3)查核病历卡，包括:X线摄片、术中用药、皮试结果、术前医嘱、告知书、委托书、手术志愿书、用血申请单、输血同意书、自费检查及自费用药同意书、麻醉术前谈话记录单、截肢同意报告书(需有医务处盖章)等。
(4)查验病人的备皮情况，有无首饰、活动性假牙等禁带的物品、全身有无感染症状。
(5)查环境(内用物、手术用物、功效、无影灯照明情况)。
2(术中
(1)术前、关胸腹腔前、后分别查核器械、缝针、纱布数，并做好记录及签名。
(2)术中给药、输血按给药、输血常规。
(3)对病理标本按标本管理制度常规。
3(术后
(1)将病人送回病房前，要查对带回的物品，如:剩余的药物、X线摄片、取出的结石等，并通知所在的病区及家属。
(2)若送往苏醒室，则应与麻醉师详细交班。
四十七、差错事故登记报告制度
(1)在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，实习护士发生差错事故由带教老师向护士长汇报，并承担相关责任，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。
(2)发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。
(3)发生护理差错或事故的当事人应在24h内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。
(4)发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。
(5)建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”(原因、经过、结果、措施、教训)原则，及时记录所发生差错、事故的内容，由护士长负责并安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。
四十八、手术室药品管理制度
1、手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用、其他人员不得私自取用。
2、药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。
3、定期清点、检查药品、防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色，过期、标签模糊必须停止使用并报药剂科处理。
4、毒、麻、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保 持一定基数，动用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。
四十九、手术室交接班制度
一、建立交接班登记本，记录每班工作情况，特护患者需床边交接;
二、手术室应备有各种急救物品，用后详细记录，并每班交班;
三、原则对择期手术和危重患者手术不交接班，特殊情况下，必须清点器械、物品无误后方可交接;
四、凡手术中交接班，必须在手术护理记录单上签名记录;
五、术中交接内容包括:病情、用药、出血、补液、输血、病区带物。 五十、手术室职业安全防护制度
(一)空气污染的防护措施
(1)防废气:由于手术病人集中、麻醉药物等多方面原因，应注意尽量将废气接于专用的吸收罐。
(2)良好的通风换气设备:使空气中的污染物排放，减少其在空气中的含量。
(3)戴好口罩、帽子:减少化学消毒剂在空气中的污染。
(二)生物因素的防护措施
(1)防感染:对感染手术的处理要严格按规定执行;带双层手套，手术操作要防止划伤。
(2)防呼吸道感染:加强体育锻炼，增强身体素质;注意戴好口罩。
(3)术中使用锐利器械时:传递时要稳、准，并妥善放置好手术中的、剪等锐利物品。掰安瓿时要戴上防护套。
(4)术前完善对病人的各种生化检查:如急诊无法确定情况的一律按污染手术处理。
(三)其他因素的防护措施
(1)防照射:术中应用X线时要设置前屏风，注意:人员应暂时回避及手术间人员的防护。穿戴好防护用品，尽量避免X线的直接照射。
(2)防噪音:选择噪声小功能好的仪器设备，
并进行定期检查及维修。
(3)防精神过度紧张:做好自我心理调整，保持最佳的心理状态，劳逸结合。 五十一、手术室一次性耗材管理制度
1(手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能，制定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立帐目，定期检查，做到帐物相符。
2(库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持20土2?，湿度60土10,，无腐蚀性气体，通风良好，定期消毒，每月空气培养。
3(物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账、物使用记录不符应查明原因。
4(专人负责发放，所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携带消耗材料进入手术室。
5(无菌用品使用时，若发生热源反应、感染或其他异常情况，及时留取标本，详细记录，通知有关部门处理。
6(特殊耗材建立发放、使用登记本，每台手术所用一次性特殊耗材由巡回护士登记。
7(特殊耗材未经护士长同意不得外借。
8(需特殊保管的耗材，按产品说明要求执行。
9(每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。
五十二、手术室无菌物品使用管理制度
1(手术室应设有无菌敷料室，存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。
2(无菌敷料室专人负责，无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。
3(所有无菌物品外包装均要有消毒标志，注明消毒、灭菌日期。
4(高压灭菌的物品，有效期七天，过期应重新灭菌。
5(煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间不得超过24小时。
6(已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放于手术间内使用，不可再放回无菌敷料室。
7(无菌容器一经打开，虽未经使用，也需重新灭菌，无菌溶液打开后24小时内使用。
8(每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡疑有污染，应立即更换。
9(无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。
10(一次性无菌物品使用前认真检查有效期限，包装有无破损、漏气，一经发现应视为有菌物品。
11(每月无菌物品微生物学监测一次，灭菌合格率100,。
12(无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期作空气培养，以免污染无菌物品。 五十三、供应室工作制度
1(做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。
2(掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术操作严格按工作程序及质量标准要求执行。
3(全院无菌物品供应合格率达100,，一次性无菌物品必须严格检查证件和检测结果报告单。
4(凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。
5(熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换物品，保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。
6(按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标准要求。
7(根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。
8(严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。
9(每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字后方可便用。
10(建立热原反应追综制度，如有发生，必须立即向有关部门报告，并及时送检有关物品。
11(严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监测，定期对压力蒸汽和环氧乙烷灭菌质量监测。
12(设专人负责质量监测并记录存档。
13(适时完成器械物品报损、补领工作。
五十四、供应室管理制度
1(供应室各班次人员各负其责，严格遵守消毒供应中心各项规章制度。
2(供应室工作人员要有严格的无菌观念和自我安全防护意识，熟悉各种物品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程。
3(消毒员进行专业培训，持证上岗。
4(各项技术操作有严格程序和质量标准。
5(无菌物品的存放按《医院消毒供应室验收标准》的要求执行，达到满足临床科室对无菌物品的需要。
6(物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放、发放等符合管理制度和应急预案。
7(各种仪器设备专人保管，设定操作流程。
8(专人负责定期监测消毒质量，并随时抽查。
9(在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划，临时或急诊用物，则由科室自借归还。
10(各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
11(各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消毒供应中心，传染患者用物，应严格消毒后单独送交消毒供应中心。
12(建立库房财产登记本，物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供应中心有统一的账目，各科室有分户账，定期清点。
13(与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见，改进工作。
14(保持消毒供应中心环境清洁整齐。
15(回收的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》处理。
五十五、供应室质量管理制度
1(设兼职质量监督员，定期定时监测消毒灭菌质量，并随时抽查。
2(每次领取的原敷材料、半成品、成品和一次性医疗用品必须进行质量验收。
3(严格操作规程，各项物品的处理必须符合标准要求。
4(严格控制环节质量，对各种物品的处理进行不定时抽查，落实各岗责任制。
5(各岗位尤其是灭菌岗位操作有记录。
6(无菌物品的存放按《医院消毒供应室验收标准》要求执行。
7(各种仪器设备操作流程清晰，使用、保管有专人负责。
8(有明细帐册，物品的领取、发放(使用等有严格的手续。
9(定期对工作质量进行检查，及时记录和总结。
10(收集全院有关科室对消毒供应中心工作质量评价的信息，总结质量检查中的验与教训，制定或修改各种操作规程，改进工作。
五十六、供应室查对制度
1(回收使用过的物品时，应与科室护士清点查对品名、数量、器械性能、零件有无缺损及预处理情况。
2(准备器械、辅料包装时，须按基数配置，并经两人核对品种、数量、清洁度、器械完好度无误后方可包装。
3(无菌物品发放时，应查对科室、品名、灭菌指示胶带变色情况、灭菌日期、外包装有无破损。
4(每日查对物品交换清单，核对基数，及时补充。
5(库存的器材和物品应定期清点数目，查对无菌物品有无过期、潮湿现象，发现问题及时解决。
五十七、消毒灭菌效果监测制度
1(专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。
2(对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。
3(预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行B—D试验。
4(新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监澜，合格才QS采用。
5(每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。
6(各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录。
7(各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用，查找原因，检测合格后重新启用。
8(灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养，不得检出任何微生物。
9(每月对空气，物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。
10(定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。
11(定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。
五十八、无菌室工作制度
1(无菌室专人负责，必须衣帽整齐，戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得随意人内。
2(室内清洁整齐，湿式擦拭平面。
3(灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌问。
4(无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cra、洁净的储物架上。
5(加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便。
6(未经消毒灭菌的物品，不得带人无菌室。
7(每日检查无菌物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。
8(发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。
9(拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换
一次。钳子罐每周消毒一次，
10(保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。
11(无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒1,2次，每月空气培养一次。做好登记。
五十九、无菌物品管理制度
1(各种经消毒灭菌的物品，要标记醒目，并注明消毒日期和责任者。
2(合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、柜内，有序排放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进人无菌间。
3(已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。
4(无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。
5(无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要重新灭菌。
6(超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。
7(拿取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。
8(下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清洗清毒，并保持清洁干燥，避免再污染。
六十、消毒室工作制度
1(消毒员工作期间必须坚守工作岗位，不得擅自离开。
2(根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检查灭菌器的性能是否完好，与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B—D试验。
3(灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压。
4(物品装放时，各类器械、辅料包按规定有序排放，上下左右需留有一定空间，有筛孔的容器，应将筛孔打开。
5(不同性能物品同时灭菌时，应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为准。
6(灭菌过程中随时观察各项参数，严格掌握压力、时间、温度、浓度，发现问题及时解决，以保证灭菌效果。
7(采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“o”处，方可打开锅门，液体类物品应待自然冷却到60?以下再卸载物品，以免发生危险。
8(检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重新灭菌。出锅时应关闭容器筛孔。
9(定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录。注意灭菌器的保养工作，按时维修。
10(各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。
11(已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
12(每周大清扫卫生一次，操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品按规定抽样培养。
13(下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应室安全。 六十一、供应室消毒隔离制度
1(供应室要严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标记。
2(有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口，工作程序和行走路线不交叉、不逆行。
3(无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。
4(灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。所有已出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。
5(无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自人内，取放无菌物品时要先洗手戴口罩，更衣换鞋。
6(各种敷料制成后须经消毒灭菌后方可使用。
7(灭菌器每次使用都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达l00,。每月做生物学监测一次。每月对无菌物品抽样细菌培养一次，有记录。
8(凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送人供应室应有明显的标记，固定地点放置，严格管理，单独消毒灭菌处理。
9(严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品。
10(下送下收车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。 六十二、供应室清洁卫生制度
1(保持供应室室内外环境清洁卫生，各室间每日要进行清洁卫生，每周进行一次大扫除。
2(各区域卫生定人负责，每天定时湿式打扫，及时清除污物，室内无杂物，地面、水池清洁无垢，物品放置整齐有序。
3(坚持室内消毒，根据各房间的工作性质与房间的不同特点，灵活选用消毒方法，确定消毒时间，适时做消毒效果监测。
4(无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天用消毒液做地面消毒，空气净化1小时。要定期做空气培养，并保留化验单。
5(执行消毒隔离制度，各区物品定位放置，消毒措施有效，避免交叉感染。
6(洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清洁滤水口杂物，消毒液消毒池内。
7(医疗废物和垃圾分类放置，有明显标志，日产日清。
六十三、供应室下收下送制度
1(供应室要有专人分别负责无菌物品的发放，污染物品的回收。
2(根据使用科室所需物品种类、数量，有计划安排装车，及时将物品送至科室。
3(下送下收过程中严禁无菌物品、污染物品混拿混放。
4(各类下送下收物品必须全部密闭存放运送。
5(与病房护土发放与回收更换物品时，清点品类、数量，检查物品完好度，填写物品交换清单。
6(各类使用后物品，使用科室应预先处理，再交消毒供应中心收回，传染患者用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号，再交消毒供应中心做单独处理。
7(各种器具包布不得用作其他用途。
8(下送下收车标志明显，洁污分开。每次使用后，清洁消毒。
六十四、供应室污物回收制度
1(严格执行消毒隔离制度，凡各类须供应室回收的污染物品，必须经污物回收口回收。
2(回收污染物品时要仔细清点，核对品名、数量，双方签字，以免误差。
3(凡沾有脓、血迹和药迹的物品，须经使用科室预处理后再回收。
4(回收的各类物品应进行分类初步消毒后再作清洁处理，并要定点放置，不可混淆。
5(传染患者或可疑转染患者用过的物品，应初步消毒后回收，并有明显的标记，严格管理，定点放置，单独处理。
六十五、热源反应追查制度
1(供应室领取一次性无菌医疗用品，必须每一批次用品作热源检测，详细记录，资料上报医院感染管理办公室，不得将不符合标准产品下发。
2(凡使用一次性医疗用品后发生热源反应、感染，由病房立即送检全套输液器及其中的药液和原瓶的存留液。
3(立即填写“输液热源反应登记表”，按规定登记发生的时间、种类、临床表现、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等。
4(热原检查人员为判断热原原因，可根据需要抽检其他样品，被抽检单位不得拒绝。
5(使用中如发生热源反应或其它异常情况，应立即停止使用并及时报告医院感染管理办公室和器械部，监测其消毒效果，调查原因。
6(每月将输液反应人次及热原反应原因进行汇总上报医院感染管理部 六十六、供应室一次性医疗用品管理制度
1(供应室统一向物资采供部领取一次性医疗用品。使用科室不得自行购人。
2(每次领取必须进行质量验收，检查合格证、消毒有效期、外包装消毒标记等各项指标。
3(专人负责一次性医疗用品管理，建立登记账册，记录每次入库产品的名称、规格、数量、批号、日期等。
4(严格保管，库房阴凉、干燥，通风良好，物品存放于地板架上，离地面?20cm，距顶50cm。
5(凡包装破损、超过无菌有效期、产品不洁净等不符和标准的物品不得发放使用。
6(发放和回收一次性输液(血)器、注射器应记录核对数量。
7(每一批号的一次性输液、注射用品，均应抽样检查热源反应，细菌培养，各项指标合格后，方可发放。
8(如发现不合格产品或质量有问题时，应立即停止使用，及时报告有关部门处理，不得自行作退换货处理。
9(一次性医疗用品用后必须按规定毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
六十七、供应室安全管理制度
1(贵重仪器专人管理。
2(无菌物品与非无菌物品要标志醒目，定位放置，不得混放。
3;消毒灭菌的物品经检测不合格者，不得进人无菌间，必须重新灭菌。
4(在配制各种消毒药液，特别是作强酸、强碱处理时，必须配带劳保防护用品。
5(新调入的人员、进修实习人员，专人带领。
6(消毒员在进行消毒工作前，要仔细检查灭菌器的性能，定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应找出原因及时维修，对维修工作要有记录。 7(下班前，彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保安全。
浙公网安备 33021202002483