中 山 大 学
20 年免试研究生体格检查
表
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复试院系代码： 复试院系名称： 考生来源：校内√ 校外□
本科学号： 复试专业： 考生联系电话：
姓 名
性别
男
出生 年 月 日
婚否
半 脱
身 帽
一 照
寸 片
文化程度
民 族
职 业
籍 贯
考生本人通讯处
所在单位名 称
既往病史
体检医院
骑缝章
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼视 力
右
矫 正视 力
右 矫正度数
医师意见
（签字）
1、 眼科
2、 耳鼻喉科
3、 口腔科
左
左 矫正度数
其 他眼 病
色 觉
检 查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听 力
右 公尺
耳 疾
左 公尺
鼻
嗅 觉
鼻 及 鼻
窦 疾 病
颜面部
咽 喉
口腔
唇
门 齿
其他
外科
身长
厘米
体 重
公斤
皮 肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊 柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检完成后交校区门诊部。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒疾病，不符合体检
标准
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的，即使已录取，也将取消入学资格。
内
科
血 压
毫 米
汞 柱
脉 博
（次 / 分）
医师意见
（签字）
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
腹 部
器 官
肝
脾
其他
化 验 检 查
（要附化验单据）
血常规
肝功二项
尿糖
尿蛋白
胸 部 放 射 线
检 查
医师签字
其 他 检 查
口 吃
外 貌
异 常
体 检 结 论
负责医师签字 （盖章）
体 检 医 院
意 见
体检医院 年 月 日（盖章）
复 审 意 见
复审单位签字 （盖章）
备 注
此表请用A4纸双面打印（复印）。
浙公网安备 33021202002483