简短护理查房病史汇报

简短护理查房病史汇报 护理查房病例报告 心肌梗死的护理查房 目的:心肌梗死是CCU常见的疾病。此次查房的主要目的是在老师们的特别指导下进一步学 习常见冠状动脉性心脏病的护理常规，巩固这一个月CCU实习期间对心肌梗死学习的理论知识并将理论知识运用到实际病例中对患者进行护理，牢固掌握和熟练运用与患者有效沟通的语言和非语言技巧。 病例汇报:患者，张满德，男性74岁。主诉“突发胸痛3.5小时”，于8月2日19:00在家 属的陪同下入院。入院诊断冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能?级(killip’s 分级)。入院查体:T36.9?，P 78次/分，R 14次/分，BP 145/70mmHg. 叩诊双肺过清音。心肌酶谱显示:CK 156U/L，CK-MB 21U/L，TnT 0.15ng/ml。ECG示:V1~V4 S-T段抬高，T波高尖。有高血脂病史，高血压病史，胃溃疡病史，硅肺和陈旧性肺结核，吸烟史40余年。否认糖尿病史和其他疾病史，否认药物过敏史和食物过敏史。患者的母亲有高血压，心脏病，哥哥有高血压。家属给予积极有效支持，有医保，暂无经济负担。诺顿评分17分(见表一)。入院后给予抗凝，调脂，扩血管和护胃药物治疗。于入院当日20:00即行CAG+PCI术，21:30完成手术后顺利返到病房。术中示三支病变(前降支近中段100% 闭塞;回旋支:近段中重度狭窄;右冠:中段重度狭窄)，于前降支安放2枚支架。术后遵嘱制动、加强心电监护和生命体征 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ，并鼓励患者多饮水和持续出入量记录。于8月3日上午11:00拔除右下肢动脉鞘管。当日22:30时体温由22:00的37?上升到37.9?，经温水擦浴后，23:00复测体温为37?。鉴于患者有肺部病史，考虑为肺感染，查血结果显示中性粒细胞轻微升高，白细胞数正常。故而增加了他唑仙抗感染药物进行治疗。另外考虑也可能是心肌坏死组织重吸收而引起体温升高。继续出入量记录和心电监护以及密切观察伤口敷料情况。8月4号，生命指征各项均正常，继续之前的药物治疗和监护。现入院第4天，患者神志清，呼吸平稳，无胸前疼痛等不适，已开始下床活动。 表一 诺顿评分 护理查体:(主查胸部) 胸廓:桶状胸 肺:视诊:呼吸动度一致 触诊:语颤:未及 胸膜摩擦感:未及 皮下捻发感:未及 叩诊:过清音 听诊:呼吸音:粗 啰音: 双下肺可及啰音 语音传导:无增减 胸膜摩擦感:无 心:视诊:心前壁隆起:无 心尖搏动:第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊:心尖搏动:同上 震颤: 无心包摩擦音:无 第 - 1 - 页 共 6 页 叩诊:心界如右表 锁骨中线距前正中线 9 cm 听诊:心率:71次/分心律:齐杂音:无 (邓永芳) 健康教育和出院指导 针对一般门诊收住入院和择期进行CAG+PCI术患者，其相关指导包括如下内容: 1入院指导 用通俗易懂的语言讲解心脏病发病机制以致对患者的日常生活的不良影响以及低盐低脂易消化饮食、注重休息和避免过度劳累的重要性，和心脏病情的不稳定性可能造成的不良后果。解释科室相关规章制度和设施使用和维护。 2 围手术期的指导 仔细讲解相关的术前术后注意事项和术的目的，根据具体情况对手术的具体实施过程作相关解释。对相关药物的使用作仔细指导。对继续心脏病护理常规和生命体征监测的必要性作相关说明。 3 出院指导 3.1 建立健康的生活方式: 3.1.1合理膳食:低热量、低脂(低饱和脂肪)、低胆固醇(200mg/d)、低盐饮食;多食水果、蔬菜及粗纤维食物，如芹菜、糙米，保持大小便通畅;少食或禁食动物脂肪，肥肉、动物内脏等;避免暴饮暴食，少量多餐。 3.1.2 控制体重 3.1.3 适当运动:制定运动计划时，应考虑病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态等;到病人最大心率的60%-5%的低强度长期锻炼;一般为有氧运动，包括步行、慢跑、极拳、骑自行车、游泳等;每周运动3~4天，开始时每次10~15min，逐步延长到每天30min以上;避免剧烈活动、竞技性活动、活动时间过长每次运动前后，可进行5~10min的热身运动个人卫生活动、适量家务劳动等对病人都有益经2~4个月的体力活动锻炼后，恢复部分或轻工作，逐渐病人可恢复全天工作，但不宜从事重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大工种 3.1.4戒烟 3.1.5减轻精神压力:保持平和的心态 3.2 避免诱发因素:过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等 3.3 病情自我监测指导: 日常生活中，特别是外出时，要携带保健盒，以备急用。当心绞痛发作时，要就地而坐或卧，并迅速取出硝酸甘油片舌下含化，有条件时尽快高浓度氧气吸入(4~6 L/min)。如疼痛剧烈，含硝酸甘油无效，经上述处理病情仍不缓解时，且伴大汗、恶心、呕吐等，应立即与急救中心联系，住院治疗。 3.4 用药指导: 3.4.1 遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应，定时测脉搏，定期门诊随访。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，及时就医。 3.4.2. 硝酸甘油应避光保存(棕色瓶内)，防止受潮，使用时注意有效期(药瓶开封后每6个月更换一次)，如含服药物后， 舌下无烧灼感，说明药物失效，不宜再用。 第 - 2 - 页 共 6 页 3.5 照顾者指导:心肺复苏基本技术(同学演示和照顾着回示评估:略) 因此为一例由急诊收住入院并立即实行CAG+PCI术患者，因此适用于此患者的健康教育和出院指导和一般门诊收住入院的病人存在细微差异，即入院和围手术期的指导方面。针对这个患者具体的指导为:跟患者及其家属解释手术的重要意义和手术的风险性，指导家属避免给患者增加负性心理影响以免引起病情恶化，跟病人解释相关术前护理操作的必要性和作用。 (岳 阳) 病因和病理讨论 基础知识回顾: 急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。 绝大多数心肌梗死基本病因是由冠状动脉粥样硬化所致，少数为冠状动脉血栓，炎症，先天性畸形，痉挛和冠状动脉口阻塞，造成一支或多支血管狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达20~30分钟,即可发生心梗。AMI是由于不稳定的粥样板块溃破，出血和管腔内血栓形成，导致管腔闭塞。诱发因素:在清晨6时至午间12时这段时间内，交感神经活动增加，机体应 激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。心排血量骤降，休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血量猛增，重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。 血液粘稠度高，饱餐尤其是进食多脂肪，血脂升高。急性心肌梗死发病与天气和气候的变化有一定的关系。每年有2个发病峰期:即11~1月高峰期和3~4月小峰期。发病的季节性特点与寒潮、强冷空气活动基本一致。持续低温、阴雨和大风天气容易发病，多为冠状动脉急性堵塞所致。 冠状动脉粥样硬化的危险因素: 年龄、性别:患者，男性，74岁; 血脂异常:高血脂病史。实验室检查甘油三酯偏高。 高血压:高血压病史，高压可达180，诊断为高血压3级极高危。 饮食:喜欢吃肉，特别是猪肉。 吸烟:吸烟史40余年，每天10根左右，无戒烟。 职业性质:技术工作，属重体力劳动。 糖尿病和糖耐量实验:Glu 10.2mmol/L，但是否认糖尿病史。 遗传因素:患者的母亲有高血压和心脏病，哥哥有高血压。 病理 左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。 (右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)，和左心房，可累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。) 心肌的病变和后果: 20~30分钟，心肌即可有少数坏死， 1~12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 1~2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化， 6~8周形成疤痕而愈合?陈旧性心梗。 心电图病变V1~V4 ST段抬高，T波倒臵 (张永雪) 第 - 3 - 页 共 6 页 诊断: 1.急性心肌梗死的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 必须至少具备以下3条的标准中的2条:?缺血性胸痛的临床病史;?心电图的动态演变;?心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 2.临床表现 (1)疼痛:患者入院前1月劳累后出现胸骨后疼痛伴大汗，入院前3.5小时患者睡眠中突发胸骨后疼痛伴大汗，疼痛剧烈且持续不能缓解，含服硝酸甘油不能缓解。 (2)全身症状:一般在疼痛发生后24~48小时出现，表现为发 热、白细胞增多和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。 (3)心率失常:在发病1~2天发生，出现室性期前收缩。 3.实验室及其他检查 (1)心电图改变:V1~V4导联ST段抬高，T波高尖。 定位诊断:V1~V2导联示间壁心肌梗死，V4~V6导联示局限前壁心肌梗死，V1~V6导联示广泛前壁心肌梗死，?、?、aVF导联示下壁心肌梗死，V5~V6、?、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7~V9导联示后壁心肌梗死，V3R~V5R导联示右室心肌梗死。 (2)超声心动图:室间隔与左室后壁运动呈逆向，左心增大，主动脉瓣反流(?+)，二 ? 尖瓣反流(?+)，三尖瓣肺动脉瓣反流(?)，左室壁节段性运动障碍，左室收缩舒张功能下降。 (3)实验室检查: 血液检查示:中性粒细胞增多，淋巴细胞减少。 血清心肌坏死标记物增高:?TnT在起病3~4小时后升高，24~48小时达高峰，10~14天降至正常。?肌红蛋白于起病后2h升高，12h内达高峰，24~48h内恢复正常。?肌酸激酶在起病6h内升高，12h达高峰3~4天恢复正常。?肌酸激酶同工酶在起病后4h内增高，16~24h达高峰，3~4天恢复正常。 诊断结果:根据临床表现和检查结果可诊断该患者为急性广泛前壁心肌梗死。 (张翠坡) 治疗: 心梗的治疗可分为四个阶段:急诊救治、早期院内治疗、院内进一步治疗、风险评估。包括休息吸氧等一般治疗，解除疼痛再灌注心肌清除心律失常极化液的治疗。其中，急诊救治对于挽救病人的生命极为重要。 治疗要点: 1 一般治疗包括休息、吸氧、监测心电血压呼吸。 2 用吗啡解除疼痛。 3 再灌注心肌包括PCI和溶栓治疗。 其中溶栓治疗药物包括UK，SK和t-PA。目前国内溶栓治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 为50mg在90分钟内静脉给予:先静脉8mg，继而90分钟内静脉匀速滴注42mg，用药之前，先用肝素5000u，静脉注射，然后每小时700-1000，静脉滴注24~48小时，后后改为皮下注射7500u，每12小时一次，连用3~5天。 10床张德满在突发症状口服“速效救心丸”“硝酸甘油”未得到有效缓解后来我院诊治，CAG明确诊断立即行PCI手术，术后状况良好，在院进行进一步治疗。静点硝酸甘油、肝素钙、泮立苏改善心肌缺血、抗凝、保护胃肠粘膜。静推呋塞米利尿。同时口服蒙诺、美托洛尔、拜阿 第 - 4 - 页 共 6 页 u 司匹林、立普妥降压解热阵痛调脂。 随着医疗技术的发展，在心梗的治疗方法上有了更新的突破。第一种是骨髓肝细胞移植技术，治疗心梗的目标就是对缺血的心肌恢复血供。而通过干细胞的移植可以直接或间接地增加成体心肌细胞的数量，采用患者自身的骨髓干细胞移植可以避免免疫排斥反应，已试用于治疗心肌梗死的干细胞包括骨髓干细胞、骨骼肌细胞和胚胎干细胞，其中以骨髓干细胞最有优势。法国和德国分别有40例和30例心梗患者接受干细胞移植，其治疗后的射血分数得到显著恢复。中国辽宁省人民医院成功用外周血分离的自体骨髓干细胞一介入方式注入冠脉内，梗死区域相关血管开放，血流完全恢复，使患者得到成功救治。 第二种壳聚糖水凝胶局部注射对心梗有治疗作用。壳聚糖水凝胶材料由两种液体成分组成，A液为氯化壳聚糖用超水配制成2%的溶液，在冰箱中留臵1~2天后成为清亮粘稠的液体，在进行灭菌处理，B液为?-甘油磷酸钠，用超纯水配制成2.5%的液体，在进行灭菌处理，使用前取8份A液和2份B液充分混合。通过临床对大鼠的实验证明注射后明显提高了心梗部位的心室壁厚度，梗死部位的血管密度明显增加，有利于梗死部位心肌细胞的存活。但这项研究还为真正应用到临床人体，缺少对病人心肌改善的有力证据。 (朱 娜) 护理: (一)手术前护理 患者于8月2日19:00急诊入院，拟立即进行手术治疗。进入病房后给予心电监护、无创血压、血氧饱和度及呼吸监测;建立静脉通道，适当补液;给予拜阿斯匹林，立普妥，硝酸甘油进行抗栓、调脂稳定斑块、扩血管药物治疗;清洁备皮;协助病人更换清洁衣服;优维显过敏试验，结果呈阴性;给予心理护理，安慰患者，缓解其焦虑、紧张情绪，同时做好家属的工作以取得其积极配合;术前嘱病人排空膀胱;记录生命体征;术前给予安定5mg肌注。 患者于20:00行CAG+PCI术，21:30完成手术回到病房。 (二)手术后护理 协助患者取平卧位，右下侧肢体制动伸直，床头抬高20-30度;连接监护设备，密切观察心电图、血压、血氧、呼吸、脉搏，检测患者的病情变化，并与手术室护士交接，了解患者术中于前降之安放2枚支架，无并发症;密切观察穿刺点情况，有无渗血、血肿，肢体的颜色、温度，观察足背动脉的搏动情况;鼓励患者多饮水，以利于造影剂的排出;给予欣维宁注射泵泵入抗凝，速尿利于排尿;给予清淡易消化饮食;行心脏病护理常规，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，密切观察患者的生命体征，意识状况，病情变化，做好重症监护记录;并给予肝素泵入治疗。 于8月3日上午11:00拔除鞘管，拔管时密切监测血压变化5分钟/次，拔管后按压15分钟，右下侧肢体制动8小时，加压包 扎。给予倍他乐克，蒙诺，克塞降低心率，降压、抗凝，并在用药过程中观察出血倾向。于19:00换药，20:00给予他唑仙抗感染。 患者22:30出现发热症状，体温37.9?，给予温水浴降温后体温降至37?，监测体温变化。 8月4日，体温已恢复正常，患者连续两日未解大便，遵医嘱给予麻仁口服。 (三)运用护理程序探讨相关护理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及相应护理措施 1 诊断:便秘 与术后长时间卧床有关 患者术后2天未解大便，大便不畅对于心脏病患者来说是很重要的危险因素，病人可 能由于排便困难而过度用力而加重病情甚至猝死，因此需要尽快解决该问题。 措施:? 给予清淡易消化饮食，增加富含纤维的水果和蔬菜? 适当腹部按摩以促进肠蠕动? 遵医嘱给予麻仁口服，开塞露或低压盐水灌肠 第 - 5 - 页 共 6 页 篇二:护理业务查房病历汇报 护理查房病历汇报 C5床 XXX，男，69岁，蒙古族，2016年5月16日入科; 主要诊断:1.心律失常 ?度二型房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 偶发室性早搏 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳力型 心绞痛 心功能?级 3.高血压病(1级 极高危) 患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自诉2015年5月商店买东西过程中突感头晕，遂即出现晕厥，持续约5分钟左右自行缓解，未行诊治。至2015年11月起身开门再感头晕，并再次出现晕厥，醒后对当时情况不能清醒回忆，感头痛，伴恶心未呕吐，摔倒致头部外伤，经治疗好转出院，日常活动未感不适。此次近20天活动时(上3楼)感胸痛，位于胸骨中下段，呈烧灼样疼痛，范围手掌大小，休息5分钟左右自行缓解，伴有胸闷、气短、出汗，感头晕明显，有反酸、烧心，行动态心电图提示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞、II度二型房室传导阻滞(2:1下传)、偶发室早、偶发室上早、交界性逸搏心律、为进一步诊疗，门诊以“冠心病、?度二型房室传导阻滞”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕卧位，口唇轻度发绀，主诉:胸闷、胸痛。病情重，遵医嘱报病危，给予重症监护，行心电监护示:窦律，?度二型房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，监护心率:38-72次/分。鼻导管吸氧3升/分。完善相关检查，择日行起搏器植入术 辅助检查:入科心电图提示窦性心律、完全性右束支传导阻滞。?五分类:白细胞计数 4.8 *10~9/L，中性粒细胞百分比 69.20 %，中性粒细胞计数 3.32 *10~9/L，血红蛋白 117.00 ? g/L，血小板计数 197.00 *10~9/L，?生化全项:总蛋白 65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，钾 4.34 mmol/L，钠 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ? mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，?血凝:凝血酶原时间 12.30 秒，国际标准化比率 1.07 ，纤维蛋白原 4.50 ? g\L，?肌钙蛋白T 0.004 ng/mL。?胸片提示:双肺间质改变，主动脉硬化。?心脏彩超 提示:左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化并瓣口轻度返流，EF 51%。 治疗:非洛地平缓释片5mg每日一次口服控制血压、辛伐他汀20mg每晚1次口服调脂，优甲乐25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等对症治疗;异舒吉10ml/h泵入扩血管治疗;丹参川芎嗪改善循环等治疗。 经治疗，患者轻微床旁活动后未感胸痛等不适，偶感胸闷。5月20日遵医嘱停病危开病重，行永久起搏器安置术，术前准备已做，术前2h给予头孢唑林钠抗炎治疗，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心脏起搏器(DDD)植入术”，20:00安返病房，精神一般，左锁骨下术区无菌敷料加压包扎，给予沙袋压迫止血。患者主诉:手术切口疼痛。嘱其平卧位休息。5-20 23:00诉腰痛剧烈，遵医嘱予以布桂嗪0.1g肌肉注射后症状缓解。5-21给予换药，5-22 8:00去除沙袋后可床上坐起、床旁轻微活动。目前患者精神及食欲一般，床旁轻微活动未感不适。术区无菌敷料覆盖，无渗出。心电监护示:窦律+起搏心律，监护心率:60-78次/分。起搏器感知良 好。术后3天监测体温波动在正常范围内。 篇三:平产临床护理查房 临床护理查房 日期:2015-02-26 地点:办公室 主持人:护士长 主查者: 责任护士: 参加人员: 查房内容: 一、汇报病史 主持人:今天我们组织护理查房，主查者是张，责任护士是李庄城，下面请开始。 张:今天我和李准备了护理查房，下面请李汇报病史。 李:20床 朱文;女,27岁 ,入院时间2014-02-20 07:37。孕妇因“停经37+4W，阴道流水2小时”入院。入院诊断“G1P0孕37+4W”孕期建卡，不定期产检。主诉:宫缩间隔5-6分，持续30秒。无下腹坠胀、腰痛、无阴道流血、无头晕眼花胸闷等不适。血红蛋白100g/L，羊水指数14.3，现一般情况好，饮食睡眠好，大小便正常。既往史:否认“结核”“高血压”“心脏病”等病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤及输血史。入院查体T36.5度、P80次/分、R20次/分。BP 108/78mmHg神志清，心肺听诊未见异常，双下肢无水肿，宫高:35cm,腹围;104cm，估计胎儿大小3500g。宫口开1cm，胎心140次/分。王医生查房时宫缩间隔5-6分钟， 持续15秒。于02-22号送产房行OCT，于17:10分在镇痛下自娩一成熟活女婴，体重3450g，APgar评分8-9分，胎盘胎膜娩出完整，母婴早接触后于19:15分返回病房。生命体征平稳、宫缩恶露正常，小便自解畅。婴儿母乳喂养，吸吮有力，现产妇分娩后第一天。 二、护理诊断与措施 护理诊断1:焦虑 胎膜早破担心胎儿安危有关。 护理措施:a、教会自数胎动，正常胎动3~5次/分。 b、指导左侧臀高卧位的注意事项及其重要性，协助翻身。 c、遵医嘱吸氧Bid，告知吸氧的好处。听胎心Q2H. d、指导合理饮食，充分休息。 护理诊断2: 母乳喂养无效 与知识缺乏，刚出生乳汁少有关。 护理措施:a、指导母乳喂养、母婴同室、按需哺乳的重要性及喂养知识。 b、鼓励夜间哺乳，喂养间隔时间不超过三小时。 c、协助其喂养一次，指导挤奶手法。 d、予以饮食指导，多汤水类饮食，合理营养。 护理诊断3:舒适度改变 与会阴切口、产后虚弱有关 护理措施:a、指导健侧卧位，讲解其好处。 b、指导起床三部曲。平躺、坐起、站立各30秒。 c、饮食指导，高维生素、蛋白饮食等。 护理诊断4:有感染的危险 与会阴切口有关 护理措施:a、会阴护理Bid，告知勤清洗、勤更换会阴垫，预 防感染。 b、保持床单元清洁干燥，勤开窗通风。 三、张查体并与产妇交流:(括号内为产妇回答内容) 张:朱文你好，我是张～～，马上我们要进行一个护理查房，耽误你半小时可以吗,(可以的，没关系)你今天产后第一天了，住院这,天对我们医护工作满意吗,有没有什么意见和建议啊,(都挺好的)睡眠好吗?(一般)下床活动了吗?(下床活动好多次了)，第一次下床活动头晕吗,(不晕，护士协助我下床活动的，告诉我下床活动3部曲的)中午吃了些什么,(一小碗米饭和蔬菜)查对腕带，查看产妇头面部清洁情况，产妇头面部清洁，头发无异味，张表扬了产妇。查看乳房情况，双乳充盈，乳量中等，询问产妇是否会挤奶，每天挤几次，每次多少分钟(会，自己演示挤奶手法，每天6~8次，每次20~30分钟)张表扬了产妇手法正确，触摸腹部无腹胀，按摩子宫宫底脐平质硬，会阴清洁，恶露色暗红量少，双下肢活动正常，无疼痛感.查看后背臀部皮肤完好无压红无破损，麻醉穿刺部位皮肤完好无破损.结束查体安置好产妇，宝宝哭闹，李护士把宝宝抱到产妇身边喂奶，吸吮反应好，张为宝宝查体无异常后向产妇致谢，撤离病房. 四、张评价 汇报病史要突出重点，阳性体征及化验结果要详细说明，护理诊断不够全面，护理措施应该再具体详细化，要针对每一项诊断提几个护理措施。 五、张提问 1、新生儿生理现象 李:生理性黄疸、上皮珠、粟粒疹、假月经假白带。 2、母乳喂养好处 田:经济实惠，增加母子感情，促进子宫收缩，防止产后出血 尚补充:增强宝宝免疫力，降低乳腺癌风险 3、贫血分类 郭:正常110-150g/L，60-110g/L轻度，60g/L重度。 4、贫血饮食 王:多吃红枣，木耳，菠菜，精瘦肉，猪肝等。 5、胎膜早破护理常规 二:监测胎心胎动，遵医嘱吸氧，会阴护理Bid，观察羊水颜色量及性质，胎头高浮者需要抬高臀部，胎头已衔接者可下床活动 胡韦补充:遵医嘱测生命体征 6、护士长提问:为什么会出现黄疸 李护士:a.红细胞大量破坏，胆红素生成增多。b.转运胆红素能力不足。C.肝功能发育未完善。d.肝肠循环特性。 7、护士长提问实习同学:产科老师如何护理新生儿 同学:全身皮肤检查，每天给宝宝洗澡或者游泳，消毒肚脐，注意保暖，让宝宝侧着睡，预防漾奶呛着堵塞呼吸道。 侯补充:头部检查有无血肿，肌张力，呼吸等。 护士长补充:生命体征，喂奶，生理现象的观察与指导。 8、护士长提问:Apgar评分内容 尚:肌张力、喉反射、呼吸、心率、皮肤。 9、护士长提问:四部触诊内容 李:第一步:检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。 第二步:检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。 第三步:检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。 第四步:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。 护士长:还是比较全面的，大家在产科一定要会四部触诊法。 10、护士长提问实习同学:第一、二、三产程的定义, 陈惠同学:第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始至宫口完全扩张及开全(10cm)。 第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，及胎盘剥离和娩出的全过程。 六、1.护士长点评:汇报病史过于简单，采取的护理措施应该更详细，每一项护理诊断应该有多个护理措施。应该突出并发症，有重点，另外，主查者要对责任护士提出的护理诊断进行评价，看看措施有没有落实到位，发现的问题有没有解决。要牢记常见化验项目正常值，还有钠钾镁钙，白细胞，血小板的正常值都要牢记，要能快速判断出病人病情及时汇报做好预防。 2.侯护士长点评(来自:www.XIelw.Com 写 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 网:简短护理查房病史汇报):要注意沟通技巧，不能问护士有没有这样那样，容易增加矛盾。遇到突发情况时应该妥善处理，给宝宝喂奶时刚好可以看看乳头情况，喂奶姿势等，也可以顺便看下臀部皮肤有无红肿硬结等。检查腿时应该问疼不疼，袜口紧不紧。实在不能对宝宝查体时也应该看一下宝宝肚脐情况，有无渗血渗液、脐带有无脱落。