药品经营证有效期延续申请表药品经营证有效期延续申请表
《药品经营许可证》有效期延续申请材料目录
,一,《药品经营许可证》有效期延续申请表,
,二,《药品经营许可证》正本、副本复印件,
,三,《药品GSP认证证书》复印件,
,四,《营业执照》正副本复印件,
,五,企业申请之日前12个月内是否有销售假劣药品等违法行为被行政处罚的情况说明,
,六,承诺书。
1
《药品经营许可证》有效期延续申请表
申请企业,盖章,:
申请日期:
联 系 人:
联系电话:
2
企业名称
注册地址
仓库地址
药品经营许可证证号 有效...
药品经营证有效期延续申请表
《药品经营许可证》有效期延续申请材料目录
,一,《药品经营许可证》有效期延续申请表,
,二,《药品经营许可证》正本、副本复印件,
,三,《药品GSP认证证书》复印件,
,四,《营业执照》正副本复印件,
,五,企业申请之日前12个月内是否有销售假劣药品等违法行为被行政处罚的情况说明,
,六,承诺书。
1
《药品经营许可证》有效期延续申请表
申请企业,盖章,:
申请日期:
联 系 人:
联系电话:
2
企业名称
注册地址
仓库地址
药品经营许可证证号 有效期截止日期 法定代表人或 联系电话 企业负责人
企业联系人 联系电话
延续事由
法定代表人(负责人)签名(加盖企业印章):
年 月 日
经办
意见
签名: 年 月 日 审
审核
查
意见
意签名: 年 月 日 见
局领导
意见
签名: 年 月 日
3
承诺书
在《药品经营许可证》有效期延续期间~我药店郑重作出如下承诺:
1、严格遵守药品监管有关法律法规~严格按照新修订GSP要求~切实加强药品经营质量管理~诚实守信开展药品经营活动。
2、严格按照新修订GSP要求进行改造~在规定的时限内完成整改并提出GSP认证复查申请。
3、如果延续期满后仍未能通过新修订GSP认证~我药店将停止药品经营活动。
4、在证书有效期延续期间~如果违反药品监管法律法规~我药店无条件接受食品药品监管部门给予的行政处罚或处理。
5、保证提交的申请材料真实有效。
法定代表人,负责人,签名:
年 月 日
,加盖企业印章,
4
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