外伤性肾上腺血肿CT诊断分析

外伤性肾上腺血肿CT诊断分析 外伤性肾上腺血肿CT诊断分析 ? 52?主垦匿堡查2o7堡5—月25旦笫3o鲞第5规综合版ChinJPostgradMed,May25th2007,Vd.30,No.5C 外伤性肾上腺血肿CT诊断分析 何海青吴恩福丁建荣季文斌樊树峰 【摘要】目的探讨外伤性肾上腺血肿的形成机制,CT诊断特征及临床价值.方法追踪分 析24例外伤性肾上腺血肿患者,分别于急性期,亚急性期,慢性期随访CT并进行对比分析.结果 血肿急性期,CT平扫呈均匀圆形或卵圆形稍高或高密度影;亚急性期,血肿有不同程度缩小,周边脂 肪间隙内见条索状稍高密度影,同侧膈肌脚外缘模糊,增强扫描后血肿周边出现弧形强化;慢性期, 血肿囊变,机化,缩小,消失.结论外伤性肾上腺血肿cT诊断有特征性,有别于其他肾上腺占位 病变,可避免不必要的腹部手术探查. 【关键词】外伤;肾上腺;血肿;计算机断层扫描 外伤性肾上腺血肿临床少见,文献报道较少, 因对其认识不足,容易误诊为肿瘤性病变而行手术 治疗,导致患者不必要的损伤.我们收集温州医学 院附属台州医院2003年11月,2006年4月经临 床治疗证实的外伤性肾上腺血肿24例患者的临床 资料,分析不同时期血肿变化及并发症情况,探讨 外伤性肾上腺血肿的形成机制,CT诊断特征及临 床价值. 资料与方法 1.临床资料:24例患者中男19例,女5例,年 龄16,68岁,均有明确车祸撞击或坠落伤史,临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现:腰痛15例,胸背痛1O例,肝区叩痛5例,肾 区叩痛8例.实验室检查:血尿4例.24例均诊断明 确给予保守治疗,CT复查时间3d至5个月,复查 次数最多者4次.为便于随访观察,我们将外伤性 肾上腺血肿病程分为3期:急性期(1,3d);亚急性 期(4,30d);慢性期,即吸收囊变期(>30d). 2.检查方法:采用GEHispeedCT/I和16light speed螺旋cT扫描.24例均行cT平扫,cT扫描层厚 3.0ram,螺距1.0.其中4例加行CT增强扫描,造影剂 使用碘帕醇注射液(典必乐)100?d,3ml/s高压注射. 结果 急性期肾上腺血肿CT表现:本组共检查19 作者单位:315000温州医学院[何海青(现在温州医学院附属 台州医院放射科)];温州医学院附属台州医院放射科(丁建荣,季文 斌,樊树峰);温州医学院附属第一医院放~tgL(吴恩福) ? I临床论着? 例,均为CT平扫,表现为肾上腺区域圆形或卵圆形 稍高或高密度影,直径1.O,3.0cm,边界不清,CT 值4O,70HU.其中17例血肿区正常肾上腺形态 消失.1例右侧肾上腺血肿合并肝破裂行肝修补术 后2d再行CT扫描显示血肿体积增大,CT值升高 15HU,考虑血肿为继续出血所致.15例血肿周边 脂肪间隙内出现条索状稍高密度影,见图1.12例 同侧膈肌脚外缘模糊.见图2. 图1左侧肾上腺血肿,周边脂肪间隙内可见条索状稍高密度影 (如自箭头所示) 图2右侧肾上腺血肿,同侧膈肌脚外缘模糊(如黑箭头所示) 中国医师进修杂志2007年5月25日第3o卷第5期综合版ChinJ— PostgradMed,May25—th2007,Vo1.30,No.5C 亚急性期肾上腺血肿CT表现:本组共检查15 例,肾上腺血肿大致呈等或稍高密度影,边界不清, 9例血肿周边脂肪间隙内出现条索状稍高密度影.5 例同侧膈肌脚外缘模糊.13例血肿密度较急性期 cT值有所减低,cT值减低10—20HU,其cT值为 20,40HU.11例血肿范围缩小,缩小直径0.5,1.0 cm,其血肿直径1.0,2.0cm.4例cT平扫后加行 增强扫描,肾上腺血肿内部无强化,有3例血肿周 边出现弧形强化.见图3. 图3右侧.肾上腺血肿增强扫描,肾上腺血肿内部无强化,血肿周 边出现弧形强化(如黑箭头所示) 慢性期肾上腺血肿CT表现:本组共检查9例, 均为CT平扫.4例血肿周边脂肪间隙内见条索状 稍高密度影,3例膈肌脚外缘模糊.4例血肿囊变呈 水样密度影,边界清晰,其CT值5,15HU.2例血 肿5个月后复查,病灶已吸收,肾上腺形态恢复正 常.3例血肿范围继续缩小呈结节状,其直径为 0.5,1cm.见图4. 图4外伤后28d,右侧肾上腺血肿囊变,大小3.0啪×4.0cm×3.0 cm,cT值约15HU 24例肾上腺血肿中,位于右侧22例次,左侧2 例次;合并肝挫裂伤5例次;合并左肾挫裂伤1例 次,右肾挫裂伤7例次;合并右肾包膜下血肿2例 次;合并右侧肋骨骨折5例次;L.一,右侧腰椎横突骨 折4例次;合并右侧创伤性湿肺6例次. 讨论 ? 53? 肾上腺是一个腹膜后器官,体积较小,且位置 较深,周围有丰富的脂肪组织包绕,外伤不易累及. 但肾上腺血供丰富,且管壁较薄.肾上腺上,中,下 动脉分别来源于膈下动脉,腹主动脉和肾动脉.动 脉进入肾上腺皮质层,经过毛细血管网,静脉窦,中 央静脉,最终以单一静脉回流,左侧回流至左肾静 脉,右侧直接回流至下腔静脉. 1863年Caton首先报道3例外伤性肾上腺出 血.肾上腺表面有一层很薄被膜,血肿一般局限于 肾上腺实质内,周边脂肪间隙内可出现条索状影. 随着随访时间延长,肾上腺血肿逐渐囊变,机化,缩 小,消失.3个月后肾上腺血肿可以消失,肾上腺形 态恢复正常卜. 分析外伤性肾上腺血肿形成原因,主要有以下 几点:(1)发生撞击后,外伤压迫下腔静脉产生的压 力波传至肾上腺而引起血肿.右侧肾上腺静脉直接 回流至下腔静脉.因此,外伤后右侧肾上腺比左侧 承受更大压力,导致右侧肾上腺容易引起血肿.本 组22例肾上腺血肿均发生于右侧,占92%(22/24). (2)外伤导致右侧肾上腺直接受压.右侧肾上腺位 于肝肾间隙,前外方为肝脏覆盖,内后方为脊柱肋 骨,周围间隙较左侧小,外伤后右侧肾上腺更容易 受压.本组病例中合并右肾损伤及右肾包膜下血肿 9例次,右侧腰椎横突骨折4例次,肝挫裂伤5例 次.并且右侧肾上腺内支紧贴下腔静脉,证明肾上 腺腺体直接受压也是其中原因.(3)肾上腺血供丰 富,且管壁较薄.外伤后的突然减速力造成血管破 裂而形成血肿.(4)外伤性肾上腺血肿可能与外伤 后患者机体的高度应激反应,以及患者本身的凝血 机制异常有一定关系. 外伤性肾上腺血肿检查方法有CT,MRI,超声 等.CT检查时间短,图像分辨率高,可清晰显示肾 上腺邻近脏器情况,并且可进行立体三维重建,病 灶的定位定性较为准确,另外CT可复查比较,可比 性较强,故我们认为外伤性肾上腺血肿检查方法应 首选CT.综合本组病例资料,参考相关文献报道【引, 外伤性肾上腺血肿CT诊断要点主要有以下几点: (1)有外伤史,特别是有腰背部外伤史.临床无内分 泌症状,生化检查一般无异常.(2)肾上腺区出现圆 形或卵圆形稍高密度影,急性期边界欠清,随时间 延长,边界渐清.而CT值决定于血肿所在时期:急 ?54?生垦进修壅查07三月2旦第堂箍5期缝金版—nJ啦M 畦,M25th2007,V01.3o'N—o.5C 性期40—70HU(本组平均为54HU),亚急性期 20—40HU(本组平均为30HU),慢性期5—15HU (本组平均为8HUo(3)肾上腺血肿边缘有时可见 薄层肾上腺组织包绕,CT增强后血肿本身无强化, 而血肿边缘的肾上腺组织呈弧形强化.分析其原 因,考虑钝性伤所造成的肾上腺出血源自肾上腺内 部中央,占据部分或全部髓质,而血肿外包绕的是 一 狭窄的有时很薄的被伸展的肾上腺皮质.本组亚 急性期出现血肿边缘弧形强化3例次,占12%.(4) 肾上腺周围或肾上腺脂肪囊内出现条索状影,为出 血渗入周围组织导致纤维化与邻近结构粘连所致. 本组出现13例,占54%.(5)同侧膈肌脚模糊,增 厚,为邻近肾后间隙的出血平行于膈肌脚所致.本 组出现8例,占33%.(6)往往合并有肝肾挫裂伤, 以及后季肋部肋骨,腰椎横突骨折.本组有19例出 现不同程度合并伤,占79%.(7)病例复查,血肿密 度逐渐减低,可出现囊变,范围逐渐缩小,机化,直 至消失.上述7条外伤性肾上腺血肿CT诊断要点, 我们认为(1),(4),(5),(7)较为重要,并可作为同 其他肾上腺肿瘤的重要鉴别点. 肾上腺血肿超声检查:简单易行,但分辨率低, 复查时缺乏可比性,并且超声易受肠道气体干扰. 超声声像图肾上腺血肿早期呈液性暗区;血肿吸收 期,血凝块形成,呈不均质低回声,边界不清【4】. 肾上腺血肿MRI检查:检查较准确,但检查时 间较长,对于危重患者不适合.肾上腺血肿急性期 MRI表现为等T长信号;亚急性期表现为不均 匀短T.长T2信号;慢性期囊变吸收后呈长T长T: 信号;增强后血肿不强化,可与肾上腺肿瘤相鉴别. MRI检查的序列以冠状位脂肪抑制成像显示最 佳【5】. 肾上腺血肿本身临床意义不大,开放式损伤所 致肾上腺血肿容易继发感染形成脓肿.两侧肾上腺 损伤血肿较为少见,但可能会出现急性肾上腺功能 不全,应加以注意,可及时补充皮质激素.本组病例 24例均为单侧,未出现肾上腺功能不全表现.如果 对本病认识不足,易误诊为肿瘤而导致手术.本组 病例外伤病史较明确,急性期行初次CT检查19 例,明确诊断l5例,占79%;亚急性期行初次CT检 查6例,明确诊断5例,占83%.急性期与亚急性期 共5例次初次未明确诊断者,随访CT平扫观察病 灶大小密度发生改变,以及再行cT增强后血肿边 缘出现弧形强化,均予以明确诊断,未出现因误诊 而导致肾上腺手术情况.鉴别诊断:肾上腺肿瘤一 般密度不均,增强后不均质强化,随访病灶无缩小, 可予鉴别.总之,对于下胸部,上腹部,腰部外伤患 者,特别是发现有肝,肾挫裂伤及后季肋部肋骨,腰 椎横突骨折患者,要仔细检查肾上腺,发现肾上腺 区肿块要考虑到肾上腺外伤血肿可能,再结合病史 认真分析,从而减少误诊,减轻患者的痛苦和负担. 参考文献 1周康荣.腹部CT诊断学.上海:上海医科大学出版社,1993: 288-298. 2曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社,1998: 520-531. 3HinrichsCR,SingerA,MaldjlanP,eta1.Inferiorvenacavathrombo— sis:amechanismofpostla'aumaticadrena1.hemorrhage.AmJ Roentgenol,2001,177(2):357-358. 4吕明德,董宝玮,主编.临床超声诊断与介人超声学.广州:广东 科学技术出版社,2001:154—160. 5高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙.磁共振成像诊断学.北京:人民军医出 版社.1998:520—531. (收稿日期:2006-10-09) (上接第51页)有很大的帮助,而持续被动活动在 骨关节术后康复治疗中有重要作用【4】.但是骨折和 疼痛限制着膝关节早期功能锻炼的进行,我们采用 AO限制接触股骨髁支撑钢板使骨折达到坚强内固 定,CPM康复治疗,术后镇痛,确保膝关节功能锻炼 得以早期进行..但任何内固定都不能代替骨折愈合 的重要性,绝对不能依靠钢板进行早期负重.术后 8—16周按临床及骨痂生长情况决定是否下床负重 锻炼. 参考文献 1MerchanFC,MaestuPR,BlancoliP.Bladeplatingofcloseddisplaced supracondylarfracturesofthedistalfemurwiththeAOsystem.J Trauma,1992,32(2):174—178. 2李强一,张秋琴,韩擎天,等.股骨远端骨折三种内固定方法生物 力学比较研究与临床应用.骨与关节损伤杂志,2001,16(4): 276. 3傅小杯,林金矿,柯庆峰,等.股骨髁部骨折治疗方法的探讨.中华 创伤杂志,2000,16(10):624. 40'DriscollSW,GioriNJ.Continuouspassivemotion(CPM):theoryand principlesofdiniealapp~cation.JRehabilResDev.2000,37(2): 179-188. (收稿日期:2006-12—26)