（津建安表29）
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模 板 工 程 验 收 表
工程名称
地铁一号线25合同段工程
施工单位
第三市政公路工程有限公司二分公司
项目经理
贾利亨
模板类型
定型模板
验收部位
14#—17#箱梁
验收日期
2003、6、8
参加验收人员
刘成龙 丁文兵 胡灿辉 王祖泗 程冬青
验 收 项 目
施工方案要求
验 收 情 况
1、 资料
2、支撑稳定
3、施工荷载
1、 有设计计算书及施工图，砼输送方法及措施应符合设计要求，严格技术交底。
2、 支撑系统要符合强度和稳定要求。
3、模板上应均匀堆料，不超载，设专用走道垫板。
1、 有支撑体系设计计算书及箱梁模板施工图，采用泵送商品砼输送方法，有安全措施，安全技术交底有针对性，符合要求。
2、 支撑系统采用碗式扣件，模杆0.9m、0.6m标准杆件，支撑高度6.7m，每5m设置纵横剪刀撑，符合要求。
3、 模板上堆积钢筋均匀分散码放，无超载情况，有专用走道垫板，符合要求。
验收
结
果
符合标准要求，模板合格
项目负责人： 质量技术负责人： 安全主管部门：
（质量员） （安全员）
2003年6月8 日 2003年6月8 日 2003年6月8 日
天津市建设安全监督管理站监制
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