神经内科疾病护理常规修订

一 缺血性脑卒中(脑梗塞)护理常规 相关知识 缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病(CVD)的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 护理问题/关键点 1 躯体移动障碍 2 吞咽困难 3 交流障碍 4 颅内压增高 5 .脑疝 6 抑郁 7 肺部感染 8 消化道出血 9 尿路感染 10. 压疮 11 下肢深静脉血栓形成12 外伤坠床13 气切护理 14 经鼻胃管/胃肠造瘘管饲护理 15 教育需求 即刻评估早期识别脑卒中(FAST) 1 检查面部(Face):让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸 不对称 2 检查肢体(Arm):让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难 3 检查说话(Speech):让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解 4 起病时间(time):询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征 最早出现的时间 即刻处理 1 根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生。 2 吸氧测生命体征，脉搏氧饱和度。 3 开通静脉(健侧肘正中留置18#-20#静脉留置针)。 4 根据医嘱抽血查PT、APTT，联系做头颅CT。 5 暂时禁食，床头抬高30?。 6 如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18-75岁，脑功能损害的体征持续，发病4-5小时内， 可考虑静脉溶栓治疗。发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时 间可延至12小时内。 2 2012年8月1日修订 7 rtPA(重组组织型纤溶酶原激活剂)静脉溶栓治疗护理:raPA剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)， 先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗中按医嘱进行神经功能评估， 血压监测。24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。患 者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物， 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生，紧急进行 头颅CT检查，排除脑出血。 8 动脉溶栓治疗护理:常规脑血管介入检查及治疗术前准备(苯巴比妥针0.lg，阿托品针0.5mg)， 会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。患 者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿 等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等 常见并发症。 初始评估 1 生理状态 1.1 生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血压，左右相 差?20mmHg，报告医生 1.2 GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况 1.3 腹部体征 1.4 大小便 1.5 皮肤情况 1.6 指测血糖水平 2 进食、营养状况 2.1 是否需要营养科会诊 2.2 能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况 3 活动能力 3.1 是否需要康复科会诊 3.2 有无跌倒/坠床的风险 4 实验室检查，CT或MRI结果 5 心理/社会状态:家庭支持，经济状况，宗教信仰 6 过去疾病、手术史，用药情况 7 出院 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 2 2012年8月1日修订 持续评估 1 GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能 2 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现 3 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭 4 有无心律失常，特别是致命性心律失常 5 监测血压。发病一周内，如血压不超过220/l20mmHg，一般不作降压处理 6 血糖(空腹+三餐后2小时x3天)，随后根据医嘱监测血糖。血糖>11.1mmol/l，需通知医生 7 注意有无面舌瘫及视物障碍 8 检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果 9 有无精神、情感障碍 10 大小便情况:有无大小便失禁、尿潴留、便秘 11 了解辅助检查结果:如胸片(CXR)、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅多普勒超声 检查(TCD)、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义;实验室检查:如血常规、出凝血 常规、血生化、D—二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等 12 评估有无卒中高危因素:如高血压(HNT)、糖尿病(DM)、高血脂、TTA反复发作、吸烟、饮 酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合 征等 13 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化 道出血、抑郁等并发症 14 关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要 15 日常生活自理能力评估 16 康复的介入及效果 干预措施 1 心理护理 对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。 2 饮食 2.1 吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。 2.2 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。 2.3 中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。 2.4 一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液。 2 2012年8月1日修订 3 体位与活动 3.1 急性期一周内卧床休息为主，每2小时翻身，CPF(有禁忌症除外)。 3.2 偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀(不建议在患肢输液)。 3.3 双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。 3.4 指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。 4 基础护理 4.1 保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。 4.2 保持皮肤清洁、干燥、完整。 4.3 留置导尿管护理。 5 呼吸道护理 5.1 不推荐常规吸氧，但有下列情况:如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷 等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。 5.2 协助翻身、拍背(无禁忌时)，鼓励做有效的咳嗽咳痰。 5.3 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时 吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。 6 保持大便通畅。 7 安全护理:床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。 8 根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。 9 用药注意事项: 9.1 抗凝药与抗血小板聚集药的副作用:如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等。 使用华法令时，注意药物与食物的相互作用，根据医嘱监测PT，根据INR调整剂量(卒 中治疗指南建议INR维持在2-3，75岁以上1.6-2.5为宜)。 9.2 抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射后多按压。 9.3 降纤药物如巴曲酶注射液，用药后可能有出血或止血延缓现象。用药时间需>1小时。治 疗前及治疗期间，根据医嘱监测纤维蛋白原(FG)，并注意临床症状。 9.4 阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。 9.5 甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。 9.6 高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。 9.7 脑保护治疗:银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握 各种药物使用的要求、作用和副作用。银杏达莫配置后6小时内用完。吡拉西坦如用于降 2 2012年8月1日修订 颅压，应于10分钟内快速滴注。马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，100ml/小时。 9.8 胰岛素:注射后关注患者进餐情况，密切注意低血糖反应。 9.9 降脂药如阿伐他汀钙片:同时有稳定动脉粥样斑块作用。使用时需监测肝功能，注意胃肠 道反应。 教育 1 戒烟酒，有规律生活，合理饮食:如低盐、低脂、糖尿病饮食。 2 防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。 3 正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。 4 安全防范宣教:如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。 5 常用药物作用及副作用:如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。 按医嘱用药，不要擅自停药或改药。 6 定期门诊复查:血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素， 防止卒中再发。 7 出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。 8 需要配备的仪器及使用方法:如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。 2 2012年8月1日修订 二 高血压性脑出血护理常规 护理问题/关键点 1 颅内压增高 2 肢体瘫痪 3 语言障碍 4 脑神经损伤 5 再出血 6 呼吸道管理7 气管切开护理 8 康复 9 其他并发症护理 10 教育需求 初始评估 1 基础的生命体征、疼痛 2 基础的神经系统体征:意识(GCS)、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射 3 CT或MRI的结果，血常规、出凝血功能检验报告。 4 过去史:高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等 5 服药情况:有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等 6 病程及此次发病的诱因:有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等 持续评估 1 生命体征 2 神经系统症状及体征:意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等 3 营养状况:有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况 4 患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧 5 家庭支持情况 6 病情及主要症状:主要取决于出血的部位和出血量 6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病 灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。 6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉 及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。 6.3 脑桥出血:临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性 瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、 侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物等临床表现， 提示病情危急。 6.4 小脑出血:发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。出血量不大时 2 2012年8月1日修订 出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加 时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。 6.5 脑叶出血:表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见;根据累 及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语(能理解、发音， 但言语产生困难或不能)等;颞叶出血可有Wernicke失语(听力正常，但不能理解他人 和自己的言语)、精神症状;枕叶出血则有视野缺损等。 6.6 脑室出血:出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性 神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性， 常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预 后差，大多迅速死亡。 7 实验室检查:血常规、出凝血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。 8 特殊检查结果:头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。 9 用药情况，药物的作用及副作用。 10 康复的介入及效果。 干预措施 本病的基本治疗原则:脱水降颅压，减轻脑水肿;调整血压;防止继续出血;减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复;防止并发症。 1 体位与活动:根据病情决定活动方式。 1.1 早期安静卧床休息，尽量减少搬动。 1.2 保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 1.3 病情允许时抬高床头15?-30?，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 1.4 加强安全护理:意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并做好交接 班工作;对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时 使用约束具，防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。 2 饮食 2.1 清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。 2.2 昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。 2.3 保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。 3 心理护理 3.1 合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境(尽量避免偏瘫侧肢体靠墙)。 3.2 向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。 2 2012年8月1日修订 3.3 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。 4 药物管理 4.1 使用脱水药物:用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱 情况;定时监测电解质，肝肾功能等。 4.2 正确使用降压药物，监测血压:血压过高时，容易增加再出血的危险性，血压过低时，易 造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可接受的血压上限是180/l05mmHg。收缩压低 于90mmHg，应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。 5 监测生命体征:注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。 6 遵医嘱监测神经系统体征:意识(GCS)、瞳孔、肌力、语言、反射。 7 呼吸道管理 7.1 不推荐常规吸氧，但有下列情况:如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷 等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。 7.2 协助翻身、拍背(无禁忌时)，鼓励有效的咳嗽咳痰。 7.3 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时 吸痰，必要时行气管切切开术。 8 气管切开护理 见气管切开护理常规。 9 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。禁止使 用吗啡、哌替啶。 10.指导患者避免做使颅内压增高的动作:如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。 11.加强基础护理 11.1 眼睛护理:眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部， 再用无菌纱布覆盖。 11.2 口腔护理:对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖囗鼻以湿润吸入空气，并及时清除口 腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢， 避免用力咀嚼，面部受凉。 11.3 导尿管护理:尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时根据医嘱予膀胱 冲洗。 11.4 皮肤护理:压疮预报评估表?12分的患者使用气垫床;卧床患者每2小时协助翻身一次， 检查受压部位皮肤。保持床单位平整和干燥。 12.加强康复功能锻炼:对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康 2 2012年8月1日修订 复科会诊，进行康复功能锻炼(神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显)。 13.并发症的观察及处理 13.1 脑水肿:脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。脑水肿可使颅内压增高和 导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病 情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。 13.2 中枢性高热:主要由干丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40?高 热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。 13.3 水、电解质紊乱:由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热 等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。 关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。 13.4 吞咽困难:给予饮食前，可先作做饮水试验(医生操作)，评估患者是否存在吞咽困难、 误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液;需长期鼻饲者(超过4周)， 应考虑经皮胃造瘘。 13.5 应激性溃疡:患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生。 根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。 13.6 感染:加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。 13.7 其它并发症有:下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。 教育 1.树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。 2.注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。 3.戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。 4.防止误吸，引起窒息肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。 5.存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。 6.病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识:防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。 7.宣教正确服用药物(名称、剂量、作用、用法和副作用)。根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。 8.定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血压控制在较理想范围 2 2012年8月1日修订 内。 9.重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。 10.定期门诊复查:CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。 11.指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。 三 蛛网膜下腔出血(SAH)护理常规 护理问题/关键点 1 头痛 2 发热 3 意识障碍 4 颅内压增高 5 脑疝 6 癫痫 7 再出血 8 脑血管痉挛 9 便秘 10 睡眠障碍 11 精神症状 12 教育需求 初始评估 1 基础生命体征 2 神志、瞳孔、肌力，有无头痛、呕吐等 3 有针对性地采集病史和体检 即刻处理 1 绝对卧床休息，床头抬高15-30?。保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。 2 建立静脉通路。 3 遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。 4 有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。必要时根据医嘱予止痛镇静药。 持续评估 1 了解起病形式，有无诱因和伴随症状 2 头痛的评估:头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶 心、喷射性呕吐等 3 神经功能受损症状及体征:有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫 发作等 4 了解既往病史、用药和手术史:如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病， 糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史 2 2012年8月1日修订 5 血液化验结果:血常规、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾 6 脑脊液检查结果:均匀血性GSF 7 头颅CT平扫:怀疑SAH时，首选CT检查 8 DSA:明确病因的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，检查时机为出血3天内和2-3周后 9 其它检查:MRA、TCD(经颅多普勒) 10 患者的心理状态:有无恐惧、紧张、焦虑等 11 经济情况、家庭、社会支持 12 药物作用和副作用 干预措施 1 头痛的护理 1.1 绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震 动头部。 1.2 强痛定、散利痛等止痛药止痛。 1.3 按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。 1.4 患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保 持心态平和。 2 心理支持 2.1 保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。 2.2 关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。 2.3 积极采取止痛措施，有效缓解头痛。 3 发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。 4 做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。 5 常用药物使用注意事项 5.1 尽可能留置中心静脉。 5.2 使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电解质。 5.3 尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。注意监测 血压。 6 并发症的观察及护理 6.1 观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。 2 2012年8月1日修订 6.2 常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。 6.2.1 再出血是SAH主要的急性并发症。发病后24小时内再出血风险最大，以后4周 内再出血的风险均较高。病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏 迷、原有症状体征加重或重新出现。复查CT显示原有出血量增加，腰穿脑脊液 含血量增多 6.2.2 脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14 天左右达高峰。经颅多普勒或脑血管造影可确诊。 6.2.3 脑积水:多发生于出血后1周内。轻者嗜睡、精神运动迟缓，重者出现头痛、 呕吐、意识障碍等。 6.2.4 抢救设备及药物处于备用状态。 教育 1 饮食指导:饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不 喝咖啡、浓茶，戒烟酒。 2 保持大便通畅，养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。 3 保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。 4 保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。 5 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。 6 女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。 2 2012年8月1日修订 四 重症肌无力(MG)护理常规 相关知识 重症肌无力是一种神经肌接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经—肌肉突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常活动后症状加重，经休息和使用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。 护理问题/关键点 1 吞咽困难 2 呼吸肌麻痹 3 自理能力缺陷 4 误吸 5 感染 6 胃管鼻饲护理 7 跌倒/坠床 8 药物副作用 9 焦虑/恐惧 10 教育需求. 初始评估 1 生命体征和脉搏氧饱和度，观察患者呼吸、心率、呼吸音变化，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳 痰、胸闷等症状 2 神经系统症状、肌无力表现，症状是否晨轻暮重(眼睑下垂、复视、斜视、咀嚼困难、构音障 碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体无力) 3 活动及生活自理能力 4 坠床/跌倒风险评估 5 心理/社会/精神 6 了解起病情况:起病年龄、起病形式、首发症状、进食和肢体活动情况 7 既往病史和用药情况 8 出院计划:出院后去处、交通工具、照顾者 2 2012年8月1日修订 持续评估 1 生命体征及神经系统症状 2 观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音、咳嗽能力、脉搏氧饱和度等 3 评估有无呼吸肌麻痹，注意鉴别三种重症肌无力危象 4 询问患者有无胸闷不适，注意心率变化，了解心肌是否受累 5 进食能力、饮水试验结果 6 皮肤、口腔粘膜的完整性 7 实验室和特殊检查结果:血常规、血气分析(ABG)、大小便常规、肝肾功能、电解质、胸腺CT、 乙酰胆碱受体抗体 8 疲劳试验:受累肌肉重复活动后症状明显加重，休息后恢复为阳性 9 新斯的明试验:新斯的明针1-2mg肌肉注射，可同时肌肉注射阿托品0.5mg对抗副作用，20分 钟后观察肌无力症状明显减轻为阳性，可持续2小时 10 重复电刺激和单纤维肌电图报告 11 患者的心理变化和配合情况 12 药物的作用及副作用 干预措施 1 病情加重时，需卧床休息。出现呼吸困难，适当抬高床头。 2 心理支持:保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，保持情绪稳定。 3 改善营养情况:吞咽困难者给予鼻饲营养液，并做好鼻饲护理。 4 病情观察:监测生命体征、脉搏氧饱和度，重视患者主诉。 5 呼吸道护理:胸闷、气促患者给予吸氧，监测脉搏氧饱和度，遵医嘱查血气分析(ABG)。劝服 患者戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根据医嘱予雾化吸入，必要时使用抗生素。 6 药物治疗护理 6.1 抗胆碱脂酶药:注意有无毒覃碱样副作用:如腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分 泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗，可以用阿托品对抗副作用。一般饭前半小时服用。 6.2 注意皮质类固醇药物的副作用: 6.2.1 观察口腔粘膜情况，保持口腔清洁。留置胃管者口腔护理每日2次，以免口腔 霉菌感染。可预防性使用抗菌、抑菌漱口液。 6.2.2 注意大便颜色，应用此类药物可能会出现应激性溃疡。 2 2012年8月1日修订 6.2.3 医源性库欣综合征:面容和体态改变、体重增加。 6.2.4 低钾，注意钾的补充。 6.2.5 可能会出现药物性糖尿病。 6.2.6 长期应用，会出现骨质疏松。 6.2.7 水钠潴留、高血压。 6.2.8 精神症状:欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。 6.2.9 长期服药后，停药前应逐渐减量。 6.3 免疫抑制剂:有骨髓抑制，肝、肾功能损害，胃肠道反应等副作用。应定期检查肝肾功能 及血象，预防感染。 6.4 免疫球蛋白治疗:开始滴注速度为1.0ml/分(约20滴/分)，持续l5分钟后无头痛、心 慌、恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过3.0ml/分(约60滴/分)。 6.5 血浆置换者:做好血透置管的护理。 胸腺切除:做好手术前后护理，手术晨遵医嘱服用抗胆碱脂酶药，手术后慎用镇静、镇痛药。 7 避免使用会降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物:如多粘菌素、奎宁、奎尼丁、氨基糖 甙类抗生素、普鲁卡因酰氨、心得安、利多卡因、吗啡、巴比妥类、氯丙嗪等。 8 三种MG危象的处理: 8.1 肌无力危象:最常见，约1%的MG患者会出现，常因抗胆碱脂酶药量不足引起。可遵医嘱 加大抗胆碱脂酶药物剂量。 8.2 胆碱能危象:抗胆碱脂酶药过量所致。患者肌无力加重，出现肌束震颤及毒覃碱样反应。 应停用抗胆碱脂酶药。 8.3 反拗危象:机体对抗胆碱脂酶药不敏感所致。可按医嘱停用抗胆碱脂酶药，而用输液维持。 8.4 一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即打开气道，保持呼吸道通畅，呼吸皮囊加压给氧， 尽快气管插管，用人工呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。 9 床边常规备氧气及负压吸引装置、简易呼吸皮囊、新斯的明针剂等。 教育 1 如出现以下情况应及时到医院就诊:眼睑下垂伴复视逐渐加重;近期内出现声音嘶哑、构音障 碍;进食过程中出现咀嚼、吞咽困难，饮水呛咳;近期出现咳嗽无力伴胸闷;不能抬头，全身 无力加重。 2 感染、妊娠、分娩、手术、精神创伤、过度疲劳等，可为诱因，甚至导致危象发生。患者应避 2 2012年8月1日修订 免过劳、外伤、烈日暴晒、预防感染、保持情绪稳定。育龄妇女应作好避孕工作，避免妊娠、 人流。 3 激素类和溴吡斯的明须遵医嘱服用。不要擅自停药、改量，注意药物副作用。 4 避免使用可降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物。 5 门诊定期随访，并调整用药。 五 运动神经元病(MND)护理常规 相关知识 运动神经元病是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。临床分为肌萎缩性侧索硬化(最常见)，进行性脊肌萎缩，进行性延髓麻痹，原发性侧索硬化4型。 护理问题/关键点 1 吞咽困难 2 误吸 3 肌肉萎缩 4 交流受限 5 营养失调 6 肺部感染 7 呼吸肌麻痹 8 气管切开护理 9 经鼻胃管/胃肠造瘘管管饲护理 10 生活自理缺陷 11 教育需求 初始评估 1 生命体征、神志、肌力、肌张力 2 脉搏氧饱和度水平、双肺呼吸音情况、有无咳嗽、咳痰 3 肌肉萎缩情况 4 有无延髓麻痹表现:构音障碍、声嘶、吞咽困难和咀嚼无力、饮水呛咳、舌肌萎缩、咽反射消 失等情况，后期可伴有强哭强笑 5 营养状况 2 2012年8月1日修订 6 皮肤完整性 7 功能状况:是否需要康复科会诊，有无跌倒/坠床的风险 8 发病过程及家族史。心理/社会状态:家庭支持、经济状况、宗教信仰 9 出院计划 持续评估 1 生命体征、肌力、肌张力变化、言语及吞咽功能 2 观察呼吸节律、深浅度，监测脉搏氧饱和度，注意有无发生呼吸肌麻痹 3 每班听诊两肺呼吸音，注意有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染征象 4 有无压疮、尿路感染、深静脉血栓形成(可出现下肢疼痛、肿胀)等并发症 5 辅助检查结果:血气分析(ABG)、肺功能测定、神经电生理、肌肉活检、头颅/颈椎MRI等 6 生活自理能力 7 患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要 8 康复的介入及效果 干预措施 1 心理护理。 2 饮食护理 2.1 高营养、易消化饮食，多食瘦肉、鱼虾、豆制品和新鲜蔬菜、水果。 2.2 轻度吞咽困难的患者，给予半流质、糊状饮食。 2.3 中重度吞咽困难者插胃管或进行胃造瘘管饲营养液。 3 基础护理 3.1 保持口腔清洁，口腔护理每日2次。 3.2 保持皮肤清洁、干燥、完整，必要时卧气垫床。 4 床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床。 5 肺部扣打、协助排痰。 6 保持大便通畅。 7 肌肉按摩，主动及被动肢体功能训练。 8 呼吸困难者，予吸氧，抬高床头，根据病情先采用BiPAP呼吸机进行呼吸支持。并做好气管插 管准备。 9 气管切开者，按气管切开护理常规。 2 2012年8月1日修订 10 机械通气患者，按机械通气护理常规。 教育 1 保持乐观心态，参加力所能及的社会活动。 2 合理饮食，保证足够的营养和水分摄入。 3 留置胃管或胃造瘘注意事项，吸入性肺炎的预防宣教。 4 安全宣教防坠床、跌倒。 5 按嘱用药，定期复查，注意药物副作用。 6 机械通气患者的宣教。 7 坚持康复锻炼:指导深呼吸、有效咳嗽;肢体无力、肌肉萎缩者，在能耐受的情况下，鼓励增 加床上、床旁活动，并辅以局部按摩、推拿、针灸。 六 帕金森病(PD)护理常规 相关知识 帕金森病(ParkinsonS disease，PD)又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，主要累及中脑黑质致密部多巴胺能神经元，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。 护理问题/关键点 1 姿势步态异常 2 吞咽困难 3 便秘 4 体位性低血压 5 认知功能障碍 6 抑郁7 肺部感染 8 压疮 9 外伤/坠床 10 药物副作用 11 DBS手术前后护理 12 教育需求 初始评估 1 询问起病情况，详细了解起病时间与起病形式 2 了解首发症状，震颤常为PD首发症状，观察患者有无肢体颤动、精细动作能否完成，同时注意 有无肌强直、运动迟缓、姿势步态异常 3 有无神经功能受损，检查肌力、肌张力变化及姿势反射 2 2012年8月1日修订 4 有无自主神经功能紊乱症状，如便秘、出汗异常、排尿障碍、性功能减退等 5 监测生命体征，必要时根据医嘱监测立卧位血压 6 营养状况，有无吞咽困难 7 检查皮肤情况，注意有无压疮发生 8 关注患者心理、情绪变化 9 活动能力，跌倒/坠床风险评估 10 生活方式和饮食习惯 11 既往病史和用药情况 12 家庭支持及经济状况 持续评估 1 生命体征，注意有无直立性低血压 2 注意PD四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)及自主神经症状有无改善 或加重 3 美多巴试验结果 4 持续关注患者心理、情绪变化，注意有无抑郁、睡眠障碍等情况 5 日常生活自理能力，坠床/跌倒的风险 6 辅助检查结果:如CT、MRI，功能显像检测PET或SPECT与特定的放射性核素检查，可发现PD 患者脑内多巴胺运转体功能显著降低 7 观察药物治疗的效果及副作用 8 有无压疮、肺部感染、便秘等并发症 干预措施 1 一般护理:鼓励患者进行适当的活动，注意安全，防止发生坠床/跌倒等意外，尽量避免使用约 束带。晚期卧床者，适当抬高床头，勤翻身、拍背;指导家属协助患者进行肢体被动活动与按 摩。 2 饮食护理:给予清谈、易消化软食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免刺激性食物，戒烟、 酒。 3 耐心、详细地解答患者的问题，鼓励患者以良好的心态对待疾病。 4 症状护理 4.1 对于语言障碍的患者，耐心倾听，了解患者的需要。 2 2012年8月1日修订 4.2 有吞咽困难的患者，药物和食物应碾碎(缓释剂除外)，以利吞咽;进食时采取坐位或半 坐位;必要时给予鼻饲，并按鼻饲要求做好相应护理。 4.3 鼓励患者进行面肌锻炼，如鼓腮、噘嘴、伸舌、露齿、吹吸等训练，以改善面部表情和吞 咽困难现象，协调发音，保持呼吸平稳、顺畅。 4.4 对顽固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纤维食物，晨起多饮水，按顺时针方向按摩腹部， 也可以适当使用缓泻药或通便药。 4.5 有体位性低血压患者，增加水盐摄入，可穿弹力袜，睡眠时抬高头位，起床要缓慢，防止 晕厥。 4.6 精神症状明显者，防止患者自伤或伤人。必要时根据医嘱给予抗精神病药。 5 用药护理 5.1 PD药物治疗均存在长期服药后疗效减退、出现运动并发症的特点，故应指导患者及家属 认真记录用药情况(药名、剂量、用药时间)，以便医生合理地调整用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，做好患者 的个体化用药指导，避免患者及家属盲目用药。 5.2 抗胆碱能药物安坦:注意囗干、视物模糊、便秘和排尿困难等不良反应。 5.3 金刚烷胺:注意不宁、失眠、头痛、头晕等不良反应。 5.4 左旋多巴及复方左旋多巴----息宁或美多巴:注意有无恶心、呕吐、低血压、症状波动、 运动障碍和精神症状。 5.5 DA受体激动剂——泰舒达、森福罗等:注意恶心、呕吐、便秘、体位性低血压、嗜睡、 运动障碍及精神症状等不良反应。 6 行DBS手术患者做好手术前后的护理及宣教。 教育 1 保持良好的心态和有规律的生活习惯，指导家属随时关注患者的情绪变化，部分PD患者合并有 抑郁症，可在医生的建议下服用抗抑郁药物。 2 合理饮食，预防误吸，防治便秘。 3 教会患者及家属康复锻炼的方法，并强调其重要性。 4 注意安全，日常活动中防止坠床、跌倒等意外情况。 5 宣教所服药物的作用和副作用。 6 晚期卧床者，加强翻身、拍背及肢体活动，防止压疮、肺部感染、便秘等并发症。 7 行DBS手术者，做好手术前后宣教。 2 2012年8月1日修订 8 定期门诊复查。 PD的外科治疗护理常规:脑深部电刺激(deep brain stimulation， DBS ) 1 原理:DBS是一种治疗神经系统运动障碍性疾病的方法，其通过在脑的深部特定核团埋置微电 极，脑外刺激器控制、调整刺激的电压、脉宽、频率等参数的方法来进行治疗。刺激靶点主要 是丘脑底核和苍白球，原理是纠正基底节过高的抑制性输出以改善症状。 2 手术过程 2.1 术前内科做全面的评估，包括患者运动障碍情况、美多巴试验、全身状况、精神心理等， 选择合适病例，请脑外科医生会诊。 2.2 术前完善各项常规的准备。 2.3 手术当天先送手术室安装立体定向头架，准确定位放入电极位置。 2.4 然后送MRI室行MRI检查，获得需要植入脑起搏器位置的定位数据，再回到手术室。 2.5 先局麻，在患者头顶钻孔，根据定位找准刺激部位，将电极放进大脑。 2.6 植入电极后，打开体外临时刺激器，进行测试。 2.7 全麻下，在患者胸部皮下植入脉冲发生器，再经皮下通过导线把脉冲发生器与电极连起来 2.8 脑起搏器植入后数月内，患者症状可能会出现波动，需要进行数次程控。症状波动可能与 术后药物调整及患者对脑起搏器有一适应过程有关。 3 术后注意事项 3.1 植入数周内应避免剧烈活动。 3.2 术后应避免接受治疗性超声、短波、微波等透热治疗，如果要接受MRI、超声等检查应咨 询手术医生。 3.3 通过安检时应事先告知安检人员。 3.4 随身携带一张植入识别卡。 3.5 术后常规随访时间:术后第1-3周，第1-3月、6月，每年。 3.6 电池一般可以用5一10年，如果电池耗竭，需要更换脉冲发生器。 2 2012年8月1日修订 七 脊髓亚急性联合变性护理常规 相关知识 脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord, SCD)是由于维生 缺乏而引起的神经系统变性疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等。缺乏维生素素B12 B会引起髓鞘合成障碍而导致神经病损;因维生素B还参与血红蛋白的合成，故缺乏时可导致贫血。1212 内因子分泌的先天缺陷、萎缩性胃炎、胃大部切除术后、叶酸缺乏、小肠原发性吸收不良、回肠切除等，会引起维生素B缺乏，从而引起临床症状。临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、12 痉挛性瘫痪及周围神经病变等，常伴有贫血的临床征象。 护理问题/关键点 1 肢端麻木 2 运动障碍 3 贫血 4 坠床/跌倒 5 精神症状 6 教育需求 初始评估 2 2012年8月1日修订 1 生命体征、精神、面色、步态 2 有无精神症状如易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向、认知功能减退，甚至痴呆 3 四肢肌力及肌张力情况 4 有无深感觉缺失、感觉性共济失调、四肢远端感觉异常、感觉减退，足趾和手指末端出现针刺、 麻木和烧灼感，走路不稳，步态蹒跚等 5 有无贫血症状如疲乏无力、倦怠、腹泻和舌炎等 6 足部皮肤有无溃疡 7 引起该疾病的病因 8 活动能力、坠床/跌倒风险 9 心理状态、家庭支持及经济情况 持续评估 1 胃纳、大便情况 2 四肢肌力、肌张力、感觉障碍及活动能力 3 精神症状、心理状况、对疾病的认识程度及治疗配合情况 4 实验室检查结果:血常规可能显示巨细胞低色素性贫血，血清维生素B12降低 5 核磁共振扫描以脊髓后索病变多见 6 神经传导速度和诱发电位检查 7 胃镜检查结果 干预措施 1 心理护理:保持良好的心态，正确对待疾病。 2 活动时注意安全，防止坠床/跌倒。 3 瘫痪患者加强护理，防止压疮、坠积性肺炎等并发症，瘫痪肢体早期进行功能锻炼。 4 饮食加强营养，特别是富含B族维生素的食物，戒酒。 5 抽血查B及叶酸水平(通常在使用B12等药物之前抽血)。 12 6 一旦确诊或拟诊本病立即给予大剂量维生素B治疗，否则造成不可逆神经损伤。维生素B常1212 用剂量500-1000μg/d，肌肉注射，连续2~4周;然后相同剂量，每周2-3次;2-3个月后改 1000μg，每月1次，肌注，总疗程6个月。维生素B吸收障碍者需终生用药，合用维生素B121 和B效果更佳。 6 7 贫血患者用铁剂治疗有恶性贫血者，合用叶酸和维生素B治疗，不宜单独使用叶酸，否则导致12 2 2012年8月1日修订 神经精神症状加重。 8 病因治疗:如萎缩性胃炎的治疗，纠正营养不良。 教育 1 饮食指导 少量多餐，进食少渣，易消化食物。加强营养，多吃富含B族维生素的食物，如新鲜 深色蔬菜和水果。 几种维生素B12含量高的食物: (μg) 食物名称 维生素B(μg) 食物名称 维生素B1212 牛肝 310-1200 臭豆腐 1.88-7.80 羊腿 17-66 酱豆腐 0.42 牛乳 1.6-6.6 大豆 2.0 羊乳 1.4 整麦 1.0 干酪 1.0 牛肉 1.8 鸡肉 0.5 鸡蛋 2.0 2 指导进行正确的肢体功能锻炼。 3 注意安全，预防坠床、跌倒。 4 注意足部皮肤保养，防止皮肤溃烂 5 坚持按医嘱用药，肌注时避免同一部位反复注射。 6 定期门诊随访. 八 多发性硬化(MS)护理常规 相关知识 多发性硬化是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。常见症状有:肢体无力、感觉异常、视力障碍、语言障碍、共济失调、膀胱功能障碍和精神症状等。临床分复发缓解型、原发进展型、继发进展型和进展复发型4型。 护理问题/关键点 1 感觉障碍 2 运动障碍 3 视力障碍 4 排尿障碍 5 精神症状 6 外伤/坠床 7药物副作用 8 教育需求 初始评估 2 2012年8月1日修订 1 基础的生命体征和脉搏氧饱和度 2 异常的感觉及疼痛 3 呼吸系统:咳嗽、咳痰、呼吸音等 4 排泄系统:大小便 5 皮肤粘膜情况 6 活动能力 7 坠床/跌倒风险评估 8 心理/社会/精神 9 起病情况、病程及本次发病有无诱因:如病毒感染、疲劳、紧张等 持续评估 1 生命体征、神志、瞳孔及神经功能损害情况，如视力障碍、视物重影、感觉异常、肢体无力等 2 精神症状:抑郁、易怒或淡漠、反应迟钝等 3 发作性症状:如构音障碍、共济失调、感觉异常、痛性痉挛、癫痫发作等 4 大小便情况，有无尿潴留、尿失禁、便秘等 5 皮肤情况，有无压疮 6 是否伴其它免疫系统疾病 7 实验室检查:CSF细胞数、CSF/S(血清)—IgG指数、CSF-IgC寡克隆带(需同时抽血查血清 IgG寡克隆带) 8 影像学检查:MRI、CT 9 电生理:诱发电位 10.生活自理能力 11.患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要 12.家属对患者的关心程度、家庭经济情况 13.药物如利比针、激素、免疫球蛋白、免疫抑制剂等的作用及副作用 干预措施 1 活动 1.1 肢体运动障碍卧床患者，保持良肢位，勤翻身，指导患者进行正确的锻炼。 1.2 病情允许，鼓励患者尽量下床活动，注意安全，防止坠床/跌倒。 1.3 保持良好的生活习惯，避免过度劳累及受凉。 2 2012年8月1日修订 2 心理护理 2.1 注意观察患者的心理、情绪变化，消除不利于康复的不良心态。 2.2 多与患者交谈，告知疾病发生的规律、诱因，树立信心，坚持按医嘱治疗，尽量减少复发 次数。 3 注意药物的副作用 3.1 皮质类固醇的副反应:如消化道溃疡出血、水钠潴留，若长期使用可致血压、血糖升高等， 告知患者肥胖是可逆的。 3.2 MTX、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂的副作用:如白细胞减少、出血性膀胱炎。 3.3 干扰素的副作用，如流感样症状、发热、肝功能异常。 4 做好留置导尿护理，指导患者进行膀胱功能锻炼。 5 保持大便通畅:多饮水、增加食物中粗纤维含量，经常按摩下腹部。避免用力排便，必要时应 用缓泻剂及开塞露。 6 腰穿后的注意事项 见腰椎穿刺护理常规。 7 正确留取标本，及时送检。CSF/S(血清)—IgG指数:待腰穿取得CSF后，再抽血一起送检。 8 利比针(Rebif)使用 8.1 利比针是与自然ß—干扰素生物结构和活性完全相同的重组阝-la-干扰素制成药品，是目 前主要用于多发性硬化(MS)的药物。国内有llug、22ug、44ug三种剂型，一般采用皮 下注射，3次/周。 8.2 常见副作用:类似感冒的症状、虚弱、发烧、寒颤、关节肌肉疼痛、头痛、呕吐、注射部 位反应(红肿、痛、发炎)，这些症状通常不严重，持续治疗后(6-10周)即会慢慢消失， 必要时应(红肿、痛、发炎)来消除症状。另外，可能有白细胞、血小板、淋巴细胞减少、 肝功能指数改变。这些变化一般很轻微。 8.3 利比针使用注意事项: 8.3.1 药物置冰箱冷藏箱内(2-8?)保存，使用前取出在室温下放置半小时左右。 8.3.2 注射前半小时根据医嘱先使用消炎痛栓等非甾体类抗炎药。 8.3.3 注射器内气泡不必排出。 8.3.4 采用腹部皮下注射，避开脐周5cm。注射时捏起皮肤，注射完后保留针头在皮 下片刻，再拔出针头。 8.3.5 拔针后局部按压时间稍长些。 8.3.6 使用后注意观察患者有无全身或局部的不良反应。 2 2012年8月1日修订 8.3.7 患者在家自己注射时，建议在晚上使用，减轻药物副作用对日常生活的影响。 教育 1 告知患者常见的诱发因素:如情绪激动、感染、怀孕、劳累等。 2 养成良好的个人卫生习惯，洗澡时避免水温过高。 3 注意保暖，避免受凉，注意饮食卫生，预防呼吸道、消化道感染。 4 肢体运动障碍、平衡能力下降、视物障碍时在允许的范围内保持最佳的活动状态，并注意安全。 5 常用药物的作用、副作用和使用方法，遵医嘱用药，避免擅自停药和减量。 6 发生尿潴留及尿路感染时所采取的措施，必要时导尿。指导患者进行膀胱功能锻炼。 7 预防便秘的宣教。 8 精神异常者，家属多关心照顾，避免言语刺激患者。 9 定期门诊随访，病情变化随时就诊。 九 吉兰,巴雷综合征〔GBS)护理常规 相关知识 吉兰—巴雷综合征即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，或称急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神 经炎。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。目前认为是一种自身免疫性疾病。 护理问题/关键点 1 躯体移动障碍 2 .吞咽困难 3 呼吸肌麻痹 4 感觉异常 5 自主神经症状 6 肺部感染 7 压疮 8 气管切开护理 9 教育需求 2 2012年8月1日修订 即刻评估 1 生命体征、神志、瞳孔、肢体肌力及肌张力、感觉情况 2 脉搏氧饱和度，注意呼吸道是否通畅，有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费力、发绀、血氧饱和 度下降等呼吸肌麻痹表现 3 有针对性地采集病史和体检 4 血常规、ABG及血电解质报告 5 必要的抢救设备是否到位:吸氧及负压吸引装置、简易呼吸皮囊、气切包等 即刻处理 1 氧气吸入，鼻导管吸氧3-5升/分，或根据患者情况。 2 床旁备负压吸引装置，呼吸道分泌物多时及时吸痰。 3 建立静脉通路。 4 紧张、恐惧者做好心理护理。 5 备好简易呼吸皮囊和气切包。 6 必要时配合医生做好气管插管或气管切开准备。 持续评估 1 了解起病形式和进展:病前有无感染、疫苗接种史，来院前就诊情况。 2 生命体征、神志、瞳孔、脉搏氧饱和度。 3 神经功能受损情况 3.1 肢体肌力、肌张力 3.2 肢体有无感觉障碍及疼痛 3.3 有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费力、发绀等呼吸肌麻痹的症状和体征 3.4 有无脑神经麻痹:面瘫、吞咽困难、声音嘶哑等 3.5 有无自主神经症状:心动过速、直立性低血压、面部潮红、出汗、手足肿胀、营养障碍等 4 每班肺部听诊，注意有无咳嗽、咳痰、肺部罗音、发热等肺部感染征象 5 有无压疮、深静脉血栓等并发症 6 脑脊液检查结果:有无蛋白—细胞分离(蛋白增高而细胞数正常，出现于病后2-3周) 7 电生理检查报告:神经传导速度和肌电图 8 患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要 2 2012年8月1日修订 9 康复的介入及效果 干预措施 1 急性期护理 1.1 保持情绪稳定。 1.2 卧床休息，瘫痪肢体保持良肢位。 1.3 中重度吞咽困难者予鼻饲，防止误吸。 1.4 保持呼吸道通畅，鼓励患者进行深呼吸，有效咳嗽，必要时吸痰。 1.5 气管切开患者做好气管切开护理，及时更换切口周围纱布，预防感染。 1.6 勤翻身，出汗多者及时擦洗，预防压疮发生。 1.7 密切观察生命体征、神志、瞳孔、肌力、肌张力、感觉的变化，监测脉搏氧饱和度。 1.8 于患者家属共同制定肢体功能锻炼计划，协助和督促患者进行康复锻炼。 2 心理支持 2.1 保持环境安静、整洁，保证患者充足的睡眠和休息。 2.2 向患者及家属耐心解释疾病过程、治疗计划和预后，减轻恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 3 腰穿的护理 见腰椎穿刺护理常规。 4 常用药物不良反应的观察和处理: 4.1 皮质类固醇激素:常见副作用有消化道溃疡出血、骨质疏松、低血钾、高血糖、高血压、 口腔霉菌感染和痤疮、精神兴奋等。 4.2 免疫球蛋白:开始滴注速度为1.0ml/分(约20滴/分)，持续15分钟后无头痛、心慌、 恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过3.O ml/分(约60滴/分)。 5 血浆置换者，做好血透置管的护理。 6 并发症的护理 6.1 监测患者ABG.电解质的情况。 6.2 注意观察各种并发症的早期表现，及时发现并通知医生。常见并发症包括:呼吸衰竭、肺 部感染、压疮、深静脉血栓等。 6.3 抢救设备及抢救药物处于备用状态。 教育 1 饮食指导 1.1 进食高蛋白、高维生素、含钾丰富的饮食，如新鲜蔬菜水果。 2 2012年8月1日修订 1.2 吞咽困难、进食呛咳者不可强行进食，可予鼻饲。 1.3 饮食清淡、易消化，忌食过咸、辛辣剌激性食品。戒烟酒，不喝浓茶、咖啡。 2 康复指导 2.1 早期进行肢体被动或主动运动，同时结合针灸、理疗、按摩和步态训练，运动要循序渐进， 不能急于求成。 2.2 鼓励患者进行日常生活自理能力训练，必要给予协助。 3 日常生活指导 3.1 按时用药，并注意药物副作用。 3.2 指导患者正确做深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。 3.3 保持床单位干燥、整洁，定时翻身，预防发生压疮。 3.4 感觉障碍者禁用热水袋，防止烫伤。 3.5 患者外出时需有人陪伴，以防意外，并防受凉感冒。 4 心理指导及早识别和处理焦虑症和抑郁症，鼓励患者参与力所能及的社交活动。 十 病毒性脑炎护理常规 护理问题/关键点 1 头痛 2 发热 3 精神症状 4 意识障碍 5 癫痫发作 6 言语交流障碍 7 颅内高压 8 脑疝 9 .坠床/跌倒 10 营养失调 11 教育需求 初始评估 1 有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象 2 神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力 2 2012年8月1日修订 3 呼吸系统评估:咳嗽、咳痰、呼吸音等 4 局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹 5 有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状 6 头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直 7 有无癫痫发作 8 营养状况 9 活动能力，坠床/跌倒风险评估 10 家庭支持和经济情况 持续评估 1.GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力 2.生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现 3.咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况 4.精神症状、心理状况 5.有无癫痫发作及发作时的表现 6.营养状况:进食、进出量情况 7.辅助检查结果:血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等 8.安全措施 9.药物作用和副作用 10.康复的介入及效果 干预措施 1 心理护理:保持良好的心态，正确对待疾病。向患者及家属讲述疾病的相关知识。 2 卧床休息，适当抬高床头，瘫痪肢体保持良肢位。勤翻身，预防压疮发生。 3 注意患者安全，躁动不安或癫痫发作时防止坠床/跌倒、舌咬伤等意外发生。 4 保证足够的热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃 胀，防止呕吐。频繁呕吐不能进食者，根据医嘱予静脉补液，维持水电解质平衡，注意防止窒 息和误吸，必要时插胃管，鼻饲营养液。 5 高热护理:每4小时测体温1次，观察热型及伴随症状。鼓励患者多饮水，必要时静脉补液。 出汗多时及时更衣，注意保暖。体温超过38.5?时，及时给予物理降温或药物降温，观察降温 效果。做好口腔护理。 6 对于精神异常者，教育家属及陪护人员，这是一种病理状态，以获得更多的配合和支持。关注 患者有无伤人或自伤行为，注意自我保护，加强对患者的看护，必要时予约束、镇静或请精神 2 2012年8月1日修订 科医生会诊。 7 密切观察生命体征及神经系统的症状和体征，若患者出现意识障碍、瞳孔改变、躁动不安、频 繁呕吐、四肢肌张力增高等症状及体征，提示有脑水肿、颅内压升高。若呼吸节律不规则、瞳 孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，须警惕脑疝的发生。应密切观察、详细 记录病情，以便及早发现，及时处理。 8.药物治疗的护理:了解各种药物的使用要求及副作用，抗病毒药物常用的是阿昔洛韦和更昔洛韦。 8.1 抗癫痫药物:注意有无骨髓抑制、肝功能损害、皮疹等不良反应。 8.2 阿昔洛韦:静滴Q8h，每次滴入1小时以上，连用14-21天。有头痛，皮疹、血尿、低血 压、静脉炎等副作用。 8.3 更昔洛韦:静滴Ql2h，每次滴入1小时以上，连用14-21天。主要副作用是肾功能损害 和骨髓抑制。 8.4 对症支持治疗:抗惊厥、脱水降颅压、营养支持、维持水电解质平衡、防治感染等。 8 对恢复期患者，应进行功能锻炼，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减轻后遗症。 教育 1 保持情绪稳定，安心配合治疗与护理。 2 急性期卧床休息，家人陪护，防止坠床/跌倒等意外发生， 3 保持病室安静，减少探视，避免声光刺激，以免诱发癫痫发作。 4 注意保暖，防止受凉。保持口腔、皮肤清洁。高热时及时擦干汗液，补充水份。 5 加强营养，给予高热量、易消化、富含纤维素、维生素的食物。 6 识别癫痫发作的先兆表现如肢体麻刺感、上腹部不适、恐惧、幻觉等，发作时家属的正确应对。 7 坚持肢体及言语功能的康复锻炼。 8 有精神症状者，外出家人陪同，并佩带身份牌，防止走失。 9 药物的作用和副作用。 10 定期门诊复查。 十一 新型隐球菌脑膜炎护理常规 相关知识 新型隐球菌脑膜炎(cryptacoccosis meningitis)是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，其病情重，病死率高。诊断:根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗等)，慢性隐匿病程，临床表现为发热、头痛、呕吐、脑膜刺 2 2012年8月1日修订 激征阳性等脑膜炎的症状和体征，CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊。 护理问题/关键点 1 头痛 2 发热 3 视物模糊 4 意识障碍 5 脑神经受损 6 癫痫发作 7颅内高压 8 脑疝 9. 药物副作用 10 药物配置 11 中心静脉置管护理 l2 .放置Ommaya管手术前后护理 13 鞘内注射 14 教育需求 初始评估 1 基础生命体征、疼痛 2 神经系统症状和体征:GCS、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射 3 头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直、抽搐 4 注意患者的精神症状，有无烦躁不安、人格改变、记忆衰退等表现 5 活动能力，坠床/跌倒的风险评估 6 了解起病时间、症状及就诊情况 7 询问患者有无皮肤及呼吸道等前驱感染征象 8 了解患者居住环境，有无接触鸽子及其它鸟类粪便史 9 过去史:有无全身性免疫缺陷疾病、慢性消耗性疾病 10 心理/社会状态:家庭支持、经济状况、宗教信仰 持续评估 1 生命体征及神经系统的症状及体征 2 注意有无意识程度下降、头痛加重、呕吐、血压上升、心率、呼吸减慢等颅高压表现 3 有无癫痫、轻偏瘫、共济失调等局灶性体征 4 有无脑神经受损表现:如视力下降或丧失、复视、听力下降、面瘫等 5 有无轻截瘫、双下肢及躯干感觉障碍、排尿障碍等脊髓受压表现 6 精神症状、心理状况 7 实验室和特殊检查结果:血常规、电解质、肝肾功能、脑脊液、脑电图、心电图、头颅CT和 MRI等检查 8 药物作用和副作用 9 中心静脉置管的维护知识 10 放置Ommaya管术前评估，术后观察 2 2012年8月1日修订 11 鞘内注射的相关知识 12 患者及家属对疾病的认知程度、家庭经济及支持情况 干预措施 1 心理护理:保持与患者及家属良好的沟通，及时提供各种诊疗、护理信息，鼓励他们正确对待 疾病，树立战胜疾病的信心。 2 一般护理:急性期卧床休息，颅内压增高时适当抬高床头。视力障碍者，家属陪护，注意环境 安全，防止坠床/跌倒。运动和感觉障碍患者，加强皮肤护理，防止发生压疮、烫伤等意外情况。 3 饮食护理:给予易消化、高蛋白、富含维生素的饮食。意识障碍患者，予鼻饲营养液或流质。 4 高热护理:每4小时测体温1次，观察热型及伴随症状。无明显颅内高压时，鼓励患者多饮水， 必要时静脉补液。出汗多时及时更衣，注意保暖。体温超过38.5?C时，给予物理降温或药物 降温，观察降温效果。做好口腔护理。 5 抗真菌治疗:强调合并用药和多途径给药，通常当临床症状消失和脑脊液检查正常后，还需3 次脑脊液隐球菌培养阴性方可考虑停药。 5.1 两性霉素B 5.1.1 静脉滴注:从小剂量开始，成人首次剂量一般为lmg/d，之后每天剂量加倍，到l6mg/d 后，每日增加10mg，直到足量50mg/d。血清肌酐大于3.5mg/dl时要减少药量。若治 疗中断10天以上，要重新开始，重复该加药过程。药物加入5%GS500ml中，避光缓 慢滴注6小时以上(推荐使用输液泵)。在静滴前同时给予地塞米松2-5mg，可减轻药 物副作用。 5.1.2 鞘内注射:通过Ommaya管脑室内给药，操作方便，既减轻了患者的痛苦，提高了药 物疗效，又减轻了药物的副作用。首次剂量为O.025mg，注射前先将药溶于注射用水 中，再注入至5% GS500ml中，然后准确抽取所需要注射的剂量，加入0.5—1mg地塞 米松针可减轻药物副反应。隔天给药，每次剂量增加0.O25mg，直到最大剂量0.5mg/d， 将给药频率减至每周2次。给药由医生操作:局部消毒后，将头皮针垂直刺人到Ommaya 储液囊，回抽有CSF后，缓慢推注药物。也可在注射药物前抽取CSF减轻颅内高压或 留取标本送检。; 5.1.3 两性霉素B副作用大，可引起高热、寒战、恶心、呕吐、头痛、血栓性静脉炎、血 压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减 少、贫血。脑室内给药可致室管膜炎、脑病、惊厥发作和死亡。用药过程中注意观察 2 2012年8月1日修订 药物副作用，根据医嘱定期检查血尿常规、肝肾功能、电解质、心电图等。 5.2 5—氟胞嘧啶:与两性霉素B合用可增强疗效，每日50-l50mg/kg.分3-4次口服。该药副 作用有胃肠道反应、肝毒性和血液系统副作用。每周根据医嘱监测肝功能及血常规。肾功 能不全者，每次给药剂量不变，但应增加给药间隔时间。 5.3 伊曲康唑:第1、2天，每天2次，每次1小时静脉滴注200mg。第3天起，每天1次， 每次1小时静脉滴注200mg。伊曲康唑200mg须加入专用溶媒体中，使用专用的延长管， 专用的静脉通路滴注，用后管路弃去，勿冲洗注意用药剂量的准确性。该药常见副作用有 胃肠道不适、头痛、头晕、可逆性的转氨酶升高、过敏反应(皮疹、瘙痒、血管性水肿) 等。 6 对症及支持治疗 6.1 脱水降颅压、止痛、保护视神经和防止发生脑疝是隐球菌性脑膜炎最重要的对症治疗。 6.2 当使用大剂量的甘露醇、甘油果糖等降颅压治疗时要注意保持水、电解质平衡。 6.3 使用激素治疗可减轻脑水肿，减少抗真菌药物的副作用，但应严密观察其副作用，及早采 取针对措施。 7 输液通路的维护为减少药物对静脉的刺激作用，通常需要通过中心静脉置管输液。 7.1 PICC是较为理想的选择，考虑到患者可能同时需要静滴两性霉素B及甘露醇等刺激性极 大的药物，留置双腔PICC更佳。 7.2 日常要做好输液通路的维护工作，正确进行给药和封管，给予两性霉素B前后须用5% GS20ml冲管，防止两性霉素B与NS因配伍禁忌，产生结晶或沉淀，造成PlCC管腔狭窄 或堵塞。 7.3 经双腔PICC静滴甘露醇时，如静滴速度达不到要求，可用输液泵加快输液速度。 8 放置Ommaya管手术前后护理:Ommaya管是一种脑室引流装置，由一个埋在头皮下的扁平状 储液囊和一根插入侧脑室前角的引流管相接而成，因此可以建立起可靠的脑室内给药途径。 8.1 术前对患者及家属进行充分的解释，评估术前准备是否完成，如术前常规检查、剃全发。 8.2 术后观察患者神志、瞳孔、言语、肢体活动、生命体征变化，注意有无意识程度下降、头 痛、呕吐等颅高压表现以及言语障碍、偏瘫、高热等，以及早发现颅内出血、局部脑损伤 及继发颅内感染等并发症。 8.3 观察手术局部有无渗血、渗液及皮肤感染、坏死征象，发现异常，及时汇报。 8.4 埋放Ommaya储液囊部位及其周围直径6cm范围的头皮，须经常剃发，以免头发过长影响 消毒和穿刺。 2 2012年8月1日修订 8.5 脑室内注射药物后观察患者有无头痛、癫痫发作等不良反应。 教育 1 保持情绪稳定，配合治疗与护理。 2 急性期卧床休息，家人陪护，防止坠床/跌倒等意外发生。 3 保持病室安静，减少探视，避免增高颅内压的行为:如情绪激动、用力咳嗽、排便等。 4 注意保暖，防止受凉。保持口腔、皮肤清洁。高热时及时擦干汗液，补充水分。 5 加强营养，给予高热量、易消化、富含纤维素、维生素的食物。 6 正确记录24小时进出量。 7 遵医嘱继续服用抗真菌药，注意药物的作用和副作用。 8 PICC及Ommaya管留置的注意事项。 9 定期门诊复查脑脊液和行神经系统体检。一般建议在出院后2周、1个月、3个月、6个月和1 年门诊复查，此后每年1次。 十二 周期性瘫痪护理常规 相关知识 2 2012年8月1日修订 周期性瘫痪(periodic paralysis)是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的一组疾病，发作时多伴有血清钾含量的改变。肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常，根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型、高钾型和正常钾型三类，临床以低钾型多见。 护理问题/关键点 1 电解质紊乱 2 肢体无力 3 心率失常 4 呼吸肌麻痹 5 外伤/坠床 6 教育需求 初始评估 1 基础的生命体征及脉搏氧饱和度、血钾水平、ABG、血糖、心电图 2 有无诱因:饱餐、酗酒过劳、剧烈运动、寒冷、感染、创伤、情绪激动、焦虑、月经，以及注 射胰岛素、肾上腺素、皮质类固醇或大量输入葡萄糖等 3 发病起始时间、持续时伺、频率及发病的特点:该病一般在晨醒或夜晚发病，肢体肌肉对称性 无力或完瘫痪，下肢重于上肢、近端重于远端。也可从下肢开累及上肢。可伴有肢体酸胀、针 刺感。发作一般经数小时至数日逐渐恢复，最先受累的肌肉最先恢复。发作频率不等 4 发病的前驱症状:发病前可有肢体疼痛、感觉异常、烦渴、多汗、少尿、面色潮红、嗜睡、恶 心等 5 神经系统:肌力、感觉变化 6 呼吸系统:有无呼吸困难(严重病例偶可累及呼吸肌) 7 循环系统:有无心律失常、心电图低钾性改变 8 泌尿系统:尿量 9 有无甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭、代谢性疾病等 10 活动能力，坠床/跌倒风险评估 11 心理/社会/精神状况 持续评估 1 辅助检查结果:血常规、大小便常规、肝肾功能、血钠、血钾、尿钾、血气分析(ABG)、心电 图、肌电图、甲状腺功能全套及影像学检查等，关注血钾的动态变化 2 体温:观察有无感染征象 3 心率及心律，血压 4 呼吸频率、节律、深浅度 5 肌力恢复情况 2 2012年8月1日修订 6 胃纳、大小便情况:有无腹胀，恶心，呕吐 7 用药的效果及副作用 干预措施 1 心理护理:部分患者发作频繁常影响工作及生活，易产生焦虑心理，应详细告知患者本病的病 因、前驱症状、诱因、以及自我的防护措施，让患者了解随着年龄的增加，发作频率会逐渐减 少，使其保持良好的心态，正确对待疾病。 2 饮食指导:少食多餐，勿过饱。忌食浓缩高碳水化合物饮食，少吃甜食和糖，限制钠盐，多选 择含钾丰富的食物。戒烟酒。 3 活动与休息指导:发作期卧床休息，发作间期鼓励患者在耐受范围内适当活动，如有心脏损害 症状时应限制活动。日常活动和锻炼时注意安全，防止受伤。 4 用药护理 4.1 发作时以口服补钾为主，也可静脉滴注氯化钾，注意静脉补钾的速度和浓度，10%氯化钾 注射液尽量不要加入葡萄糖注射液内静脉滴注，以免葡萄糖刺激机体释放胰岛素，激发钾 从细胞外转移至细胞内，而发生血清钾水平正常化延迟。动态观察尿量，注意有无少尿甚 至无尿的现象，避免高血钾发生。 4.2 发作频繁者，发作间期可按医嘱服用钾盐和螺内酯预防发作。 5 病情观察:生命体征、肌力、尿量、血气分析(ABG)、血钾、血钠水平，注意有无呼吸困难、 心律失常及胃肠道症状。 6 避免各种发病诱因:过度疲劳、受冻、精神刺激、低钠饮食、摄入过多高碳水化合物等。 教育 1 戒烟酒，少量多餐，进食高钾低钠食物，忌高糖高碳水化合物饮食。 2 宣教静脉或口服补钾的注意事项。 3 发作频繁者，发作间期可按医嘱补钾或口服乙酰唑胺、螺内酯等预防发作。甲亢性周期性瘫痪 者积极治疗甲亢可预防复发。 4 生活规律，适当活动，避免各种诱发因素，如疲劳、饱餐、寒冷、酗酒和精神刺激等。 5 告知病因、前驱症状及自我防护措施。 6 门诊定期复查。 十三 癫痫(EP)护理常规 2 2012年8月1日修订 相关知识 1 癫痫(epilepsy，EP)是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征。异常 放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异，导致患者的发作形式不一，可表现为感觉、 运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。临床上每次发作或每种发作的过程称 为痫性发作(seisure)。在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征。 癫痫按病因分为症状性癫痫、特发性癫痫及隐源性癫痈。按癫痫发作时的临床表现和脑电图特 征可分为部分性发作、全面性发作及不能分类的发作。癫痫的诊断主要依靠病史和脑电图检查， MRI和CT等神经影像学检查可以确定脑结构异常或病变，有时可作出病因诊断。 2 癫痫持续状态(status epilepticus)是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发， 或癫痫发作持续30分钟以上不能自行停止。癫痫持续状态是内科的急症，若不及时治疗，可因 高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害。任何类型的癫痫均可 出现癫痫持续状态，其中全面强直—阵挛发作最常见，危害性也最大。 护理问题/关键点 1 痫性发作 2 窒息的危险 3 受伤的危险 4 抗癫痫药物副作用 5 癫痫持续状态 6 潜在并发症:脑水肿、水电解质酸碱平衡失调、感染 7 高热 8 教育需求 初始评估 1 生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛。 2 神经系统症状和体征:意识、瞳孔、语言、运动、感觉等。 3 了解癫痫发作的过程和形式:发病时间、发作频率、发作形式及持续时间，有无头晕、上腹部 异常感觉等前驱症状。有无意识改变、尖叫、口吐白沫、尿失禁等。发病前后有无不适及受伤: 如头痛、倦怠、恐惧、舌咬伤等。 4 了解癫痫发作的类型、发病年龄、病程、用药情况，有无引起癫痫发作的诱因:如未按医嘱用 药(自行停药、减药、换药)、疲劳、发热、饥饿、饮酒、便秘、睡眠不足、突发精神刺激、经 期、妊娠等。 5 既往史:有无脑部疾病和全身性疾病，如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、心肝肾疾病、缺氧、中 毒、儿童期发热惊厥等。 6 家族史:亲属中是否有癫痫发作或与之相关的疾病(如偏头痛)。 7 精神心理方面:有无人格、智能、情感、行为等方面的改变。 2 2012年8月1日修订 8 工作学习情况和家庭社会支持。 9 饮食及大小便情况。 10 辅助检查:血液及脑电图检查结果。 持续评估 1 生命体征及神经系统症状、体征。 2 胃肠道功能:了解患者进食情况，大便是否通畅。 3 癫痫发作时及发作后的表现: 3.1 癫痫发作时间、持续时间、间歇时间、发作频率。 3.2 发作时意识是否丧失，有无尿失禁。 3.3 观察抽搐是从身体那一部位开始，是一侧还是双侧，局灶性还是全身性，是持续状态还是 阵发性。 3.4 有无伴随症状:头痛、呕吐、高热等。 3.5 生命体征有无明显变化。 3.6 有无舌咬伤及其他意外损伤。 4 心理状态:患者有无恐惧、焦虑、悲观等情况。 5 观察患者有无异常行为，主要表现为情感和认知方面，可以有幻听、幻觉等。 6 患者及家属对疾病的认知程度，癫痫发作时的应急处理能力。 7 支持系统:家属对患者的关心程度、经济情况。 8 辅助检查:血常规、出凝血常规、大小便常规、免疫全套、血药浓度、脑电图、头颅CT或MRI 等。 9 观察抗癫痫药物疗效及不良反应。 干预措施 1 一般护理:保持病房安静，室内光线柔和，避免声光等刺激。间歇期可以下床活动，出现发作 前驱症状即刻卧床休息。 2 安全护理: 2.1 注意环境安全:热水瓶、锐器等危险物品应远离患者。卧床时床栏拉起。 2.2 嘱家属24小时陪护。 2.3 床头备吸氧、吸引装置、压舌板(用纱布包裹)或牙垫。 2.4 必要时留置外周静脉置管。 2 2012年8月1日修订 3 饮食护理:选择高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素的食物，以清谈、易消化为主。少食辛辣食物，避免过饱，戒烟酒。频繁发作不能进食或昏迷者，可鼻饲营养液。 4 心理护理:鼓励患者保持情绪稳定，以良好的心态正确对待疾病。 5 用药护理: 5.1 指导患者及家属按医嘱正确服用抗癫痫药物，不要自行增减药物、停药及换药。如因忘记 而漏服，应尽快补服，不可一次服双倍量，可一日内分次补足。 5.2 缓释片不可碾碎服用，如德巴金。 5.3 饮食与服药时间:多数抗癫痫药物为碱性，饭后服用可以减轻胃肠道反应。卡马西平和食 物同服可增加其吸收，宜和食物同服。 5.4 大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，应用抗癫痫药物前需查肝肾功能、血尿常规， 服药后需每月复查血尿常规，每季度复查肝肾功能，至少持续半年。监测血药浓度，特别 是在增减药量、更改药物时。 5.5 密切观察药物不良反应:有无厌食、恶心、呕吐等胃肠道反应:有无头晕、视物模糊、嗜 睡、注意力下降、共济失调、眼震等中枢神经系统症状和体征;部分抗癫痫药物使用过程 中，可出现皮疹、严重者可引起Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮溶解症等不良反应。 5.6 关注常用药物一些特殊的不良反应:如苯妥英钠加速维生素D的代谢，而引起骨质疏松， 可在医生的指导下补充维生素D预防;苯妥英钠长期服用还可引起齿龈增生、面部粗糙、 巨幼红细胞性贫血;卡马西平可引起低钠血症、再生障碍性贫血;丙戊酸钠可引起血小板 减少，脱发、月经失调等。 5.7 注意药物之间的相互作用:化学结构相同的药物不宜合用，如氯硝西泮和地西泮;应避开 副作用相同的药物合用，如苯妥英钠和丙戊酸钠均可引起肝功能损害。 5.8 控制癫痫持续状态的药物都应静脉给药，应建立可靠的静脉通路，静脉推注时注意控制速 度，防止呼吸抑制。难以静脉给药的患者如儿童可直肠内给药。 5.9 减药、换药及停药过程中均有可能导致癫痫发作，或诱发癫痫持续状态，应加强观察，及 时处理。 6 按患者发作类型及时处理，发作时安慰患者及家属不要过度紧张。 7 全面强直—阵挛发作时按抽搐急救流程处理(见下图 2 2012年8月1日修订 症状: 1. 突然意识丧失; 2. 两眼上翻或向一侧凝视，牙关禁闭，口吐白沫，头后仰或转向 一侧，四肢强直; 3. 可发出尖叫，面色紫绀，或拌大小便失禁。 初步评估 抽搐 立即通知医生 紧急处理: 确认有效医嘱并执行: 病情观察: 保持舒适: 1( 将患者平卧，头偏向1( 遵医嘱地西泮10mg1( 神志、瞳孔、肌力、1( 保持病房安静，避免一侧，解开衣领扣; 缓慢静推; 生命体征变化; 声光刺激; 2( 保持呼吸道通畅，及2( 吸氧; 2( 血氧饱和度监护; 2( 加强口腔、皮肤护时清除口鼻分泌物; 3( 纠正水电解质紊乱3( 发作频率和伴随症理; 3( 安全防护，压舌板使和代谢障碍。 状; 3( 对症处理:如降温; 用，防止舌咬伤，床4( 防治并发症:脑水4( 抽血查:电解质、血4( 保证营养供给; 栏保护，防坠床; 肿、感染等。 气、肝肾功能等。 5( 心理护理。 4( 勿强行按压或约束 抽搐肢体，防骨折。 8 癫痫持续状态紧急处理: 8.1 尽快控制发作:迅速开通静脉通路，遵医嘱静脉推注地西泮针10-20mg，每分钟左右2mg。 同时观察呼吸、予监测氧饱和度，防止呼吸抑制。5分钟不能终止发作可重复用药。必要 时根据医嘱予以地西泮或德巴金针稀释后微泵维持。 8.2 保持呼吸道通畅:取平卧头侧位，及时清除囗鼻分泌物，吸痰。做好气管插管和人工辅助 呼吸准备。 8.3 采取维持生命功能的措施:如心电监护，监测血压。持续高流量给氧。根据医嘱监测: 血 常规、血气分析(ABG)、血电解质、血药浓度等，并关注检查结果。 8.4 防治感染，预防及控制并发症:安全防护，防止舌咬伤、坠床。高热者及时降温，并做好 皮肤护理。不能进食者，插胃管鼻饲营养液，保持口腔清洁。密切观察神志、瞳孔、生命 体征变化，注意有无代谢紊乱及水电解质酸碱平衡失调，按医嘱予抗生素治疗。 2 2012年8月1日修订 教育 1 疾病教育: 1.1告知患者及家属什么是癫痫，发作的诱因，前驱症状及临床表现。 1.2发作时的紧急处理，何时就医。 1.3观察并记录发作的时间和发作时的表现。 2 用药教育: 2.1 药物是目前治疗癫痫最主要的方法。 2.2 用药选择:应在医生指导下，根据发作类型正确选药;新诊断的患者尽可能单一药物治疗; 开始小剂量，逐渐调整剂量至足量;当加大剂量时，需等足够的时间让该药物发挥作用; 规律服药。 2.3 停药问题:必须在专业医生指导下进行，经过半年或一年逐渐减量后方可停药，不可随意 减量或停药;停药后复发继续用原方案治疗;发作控制3-5年，脑电图连续两次检测正常， 可考虑停药;处于青春发育期患者，停药最好推迟在青春期以后。 2.4 药物副反应监测:大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，用药后需每月监测血尿常 规，每季度监测肝肾功能、血药浓度，至少持续半年。同时注意胃肠道、中枢神经系统、 血液系统、皮疹等药物不良反应。 3 饮食教育:饮食应规律、多样化，避免饥饿、暴饮暴食，避免服用有兴奋作用的补脑药(如脑 活素等)，避免烟、浓茶、咖啡、巧克力等容易诱发癫痫的食物，绝对忌酒。 4 活动:养成规律的生活习惯，减少精神刺激。禁止游泳及去危险悬崖边等。避免剧烈的体育运 动，如足球，奔跑等。控制好的患者在家属陪同下可以外出旅游、登山等。外出时应有人陪同 或携带有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料。 5 就业及入学:绝大多数患者可以正常工作及生活。发作频繁未控制者不宜上学或入托，智力障 碍者送特殊学校;就业的工作环境要安全，禁止从事驾车，高空作业等工作。 6 婚育指导:可以结婚并生育，但将来孩子发生癫痫的可能性高于普通人群，应事先作好咨询， 最好在癫痫控制一年以后生育;孕产妇继续抗瘫痫药物治疗，尽量使用单一药物和最低有效剂 量。哺乳期最好不服用毒副作用强的药物。 7 心理指导:让患者了解病情，消除误解，正视现实，把癫痫与智力低下分开，配合治疗。 8 预后:大多数患者的智力和精神状况和正常人相同，正规使用药物能使80%的患者完全控制或 明显减少发作。 2 2012年8月1日修订 十四 眩晕护理常规 相关知识 1 眩晕(vertigo)是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失 真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。临床上按眩晕的性质可分为真性眩晕与假性眩晕。存在自 身或对外界环境空间位置的错觉为真性眩晕，而仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空同 位置错觉称假性眩晕。眩晕按病变解剖部位可分为系统性眩晕和非系统性眩晕，前者由前庭神 经系统病变引起，后者由前庭系统以外病变引起的。系统性眩晕是眩晕的主要原因，按病变部 位和临床表现的不同又可分周围性眩晕和中枢性眩晕。 2 周围性眩晕与中枢眩晕的鉴别 护理问题/关键点 1 眩晕2 恶心、呕吐 3 听觉损害 4 其它神经系统症状和体征 5 坠床/跌倒 6 教育需求 初始评估 1 基础生命体征 2 眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等 3 伴随症状:有无恶心、呕吐等自主神经系统症状;耳鸣、耳聋等耳蜗症状;脑神经损害、瘫痪、 抽搐等神经系统症状与体征 4 活动能力，坠床/跌倒风险评估 5 精神、心理状态和家庭支持 6 了解疾病史及服用药物情况 持续评估 1 眩晕的性质，区别真性眩晕与假性眩晕。真性眩晕存在自身或对外界环境空间位置的错觉 2 眩晕的特点:鉴别中枢性眩晕与外周性眩晕 3 眩晕加重或缓解的因素:是否与体位、用药、焦虑等有关 4 眩晕相伴的其它症状和体征 5 生命体征 2 2012年8月1日修订 6 患者胃纳情况，有无水电解质酸碱平衡失调 7 神经系统、耳、前庭功能检查结果，如听力检查、位置性眼球震颤诱发试验、Dix-Hallpike试 验(通过快速改变患者体位及头位，诱发患者出现眩晕和眼征，来识别眩晕病因的一种方法) 8 辅助检查:血常规、血生化、胸片、心电图、脑电图、脑血流图、头颅CT及MRI、电测听、听 觉诱发电位、甘油试验等的检查结果 9 药物的作用及副作用 干预措施 1 卧床休息，选择合适体位，减轻眩晕症状。避免声光刺激及精神紧张。 2 家属陪护，床栏使用，防止跌倒/坠床。 3 清淡、易消化、低盐饮食。适量控制水和盐的摄入，以减轻内耳迷路水肿。 4 呕吐时，及时清除呕吐物，防止误吸。频繁呕吐者，注意水电解质酸碱平衡。 5 必要时低流量吸氧。 6 根据医嘱对症治疗，注意观察药物副作用 6.1 扩血管药:如凯时、倍他司汀、山莨菪碱等。 6.2 镇静剂:早期适量应用，如鲁米那钠、地西泮等。 6.3 止吐:胃复安、吗丁啉。 6.4 脱水:早期限制进水量，可临时静滴甘露醇。 6.5 激素治疗:减轻水肿，缓解症状。 6.6 治疗头晕药物:如敏使朗等。 6.7 有焦虑、抑郁等症状的患者，应行心理治疗。 6.8 进食少、呕吐重者，予静脉补液。 6.9 如因药物中毒引起的眩晕，鼓励患者多饮水。 6.10 后循环缺血患者，按缺血性卒中处理。 7 良性发作性位置性眩晕(BPPV)目前对BPPV首选手法复位，目的是将悬浮在半规管中的耳石倒 回到椭圆囊中，疗效明显，约80%的患者在第一次复位后眩晕和眼震完全消失。 8 手术治疗内耳病变听力已丧失而久治不愈者，可行迷路破坏手术或前庭神经切断术。 教育:1、调节情绪，保持良好心态。 2、注意安全，防止发生坠床/跌倒等意外。 3、清淡、易消化、低盐饮食，忌烟酒。 2 2012年8月1日修订 4、加强锻炼，增强体质 5、注意药物作用及副作用。 6、积极进行病因的治疗。 十五 颅内压增高护理常规 护理问题/关键点 1.头痛 2.恶心呕吐 3.脑疝 4.腰椎穿刺 5.脱水药物 6.教育需求 初始评估 1 基础生命体征、疼痛 2 基础神经体征:意识(GCS)、瞳孔、运动、反射 3 头颅CT或MRI结果 4 引起颅内压增高的病因:脑水肿、脑积水、肿瘤、出血、脓肿、颅脑外伤等原因 5 既往史:高血压、冠心病 6 呼吸道评估特别应注意有无舌根后坠、气道梗阻 7 进食情况、评估有无恶心呕吐;关注营养状况 8 排泄系统:大便是否规律、有无便秘;小便有无失禁或潴留 9 皮肤粘膜情况:特别是外伤患者 持续评估 1 生命体征改变:血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则(Cushing三联征) 2 神经系统 意识改变:由于脑干功能受损，网状上行激活系统受累，患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时，应高度警惕;一般早期可出现烦躁不安、注意力涣散，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍 瞳孔改变:如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤;如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重 肢体活动:常表现为一侧肢体进行性活动障碍 3 胃肠道功能:了解进食情况，大便是否通畅 4 患者对疾病的认识程度 5 家庭支持情况:家属对患者的关系程度、经济情况 6 心理状态:有无焦虑、恐惧 7 主要症状、体征 头痛:性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧;时间为清晨或下半夜疼痛明显;在用力咳 2 2012年8月1日修订 嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重 呕吐:常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性 视神经乳头水肿:早期表现为视网膜静脉搏动消失、增粗，视物模糊;晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周围出血 单侧或双侧展神经麻痹:可出现复视 注意其它伴随症状:可出现头皮静脉怒张 8 特殊检查:腰椎穿刺结果 9 实验室检查:CBC、肝肾功能、电解质、PT\APTT、脑脊液生化常规等 10 用药情况，药物的作用及副作用 干预措施 本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压，维持有效的脑组织灌注量，改善和纠正脑缺血缺氧症状，防止脑疝的发生。 1 保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。 2 体位/活动 保持病室安静，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 卧床休息为主，适当活动，避免碰撞和剧烈活动。 卧位时注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。 病情允许时需抬高床头15?-30?，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 3 避免做使胸内压和腹压上升的动作:如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 4 饮食 以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主;避免大量饮水。 对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管;必要时管饲。 5 保持大便通畅 便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠。 6 控制液体摄入量 不宜过量、快速补液。 7 保证脱水药物正确使用 高渗性脱水剂(20%甘露醇、10%甘油果糖);利尿性脱水剂(速尿)。 20%甘露醇:作用快，用药后10-15分钟起效，维持4-6小时;250ml需在20-30分钟内静脉快速滴入或加压静脉推注;大剂量应用对肾功能可有损害，定时监测肾功能。 10%甘油果糖降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长;250ml需要1.5-2小时静脉输注;一般无不良反应，如输注速度过快可出现溶血现象。 颅内压增高明显者:可能会将20%甘露醇与10%甘油果糖或速尿联合使用，注意使用时应相互交 2 2012年8月1日修订 替使用。 用药期间注意进出量是否平衡。 定时监测电解质，注意有无水、电解质紊乱。 8 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理;禁止使 用吗啡、哌替啶。 9 心理护理 保持良好的心态正确对待疾病， 10 并发症的观察与处理 脑水肿:患者表现为头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿。 肺水肿:可以出现气急、呼吸困难、缺氧状况等;给以吸氧，防止肺部感染，必要时气管切开。 消化道出血:患者若出现呕吐咖啡色胃内容物，伴呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生， 及时处理。禁食、胃肠减压，使用药物抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等。 脑疝:小脑幕切迹疝:幕上的脑组织(额叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下;其 主要临床表现为: 颅内压增高的症状:症状加剧，并常伴有烦躁不安。 意识改变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 瞳孔改变:初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐 散大，略不规则，直接及 间接光反应消失，如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失。 运动障碍:表现为病变对侧肢体自主活动减少或消失。脑疝的继续发展是症状波及双侧，引起四肢 肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。 生命体征的紊乱:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽 慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41?以上，也可低至35?以下 而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停博而死亡。 枕骨大孔疝:小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内;其主要临床表现为: 颅内压增高的症状:剧烈头痛，反复呕吐。 意识改变:意识改变出现较晚。 瞳孔改变:无明显变化。 运动障碍:颈项强直、疼痛。 生命体征紊乱:呼吸最早出现变化，呼吸骤停发生较早。 脑疝的处理 正确评估患者生命体征和神经体征，立即通知主管医生。 2 2012年8月1日修订 紧急处理:快速打开静脉通道，立即给予20%甘露醇250ml静脉快速滴 注，同时需保持呼吸道通畅，并给予心电监护。 确认有效医嘱并执行:紧急护送性CT检查;完善术前检查，理全发，备血，做好药物过敏试验，准备好术前、术中用药。 、尿量等。 监测:神经系统、生命体征、SPO2 保持舒适:避免颅内压增高的各种诱因。 教育 1 宣教如何观察各种颅内压增高症状:头痛、恶心、呕吐等，教会患者及家属分辨脑疝的先兆症 状和避免诱发因素。 2 鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。 3 加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素、纤维素，易消化的食物。 4 树立恢复疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。 5 宣教正确服用药物(药物名称、剂量、作用、用法、副作用)，切忌自行停药。如停药和减量， 需根据医嘱执行。 6 定期门诊随访:定期做CT或MRI检查等，了解病情变化。 2 2012年8月1日修订 十六 脑血管介入检查及治疗术护理常规 护理问题/关键点 1 出血 2排尿困难 3造影剂副作用 4 脑血管痉挛 5其它脑血管治疗术后并发症 6 教育需求 术前评估 1 生命体征 2 神经系统阳性症状和体征 3 有无介入检查及治疗的禁忌症 4 碘皮试结果 5 CBC+BG、PT、APTT、CX7、术前免疫、尿常规及胸片、心电图等常规术前准备项目 6 患者对疾病及该项检查治疗的认知程度，有无焦虑、恐惧 7 家庭支持情况:家属对患者的关心程度和经济情况 干预措施 1 完善各项术前检查项目。 2 训练床上大小便。 3 会阴部备皮。 4 根据医嘱做碘皮试 5 评估双下肢足背动脉博动情况。 6 了解手术名称及麻醉类型，向患者及家属做详细的解释，缓解患者及家属的紧张情绪。 7 术前禁食4-6小时，术晨口服药(如降压药)仍需服用。 8 术前30分钟排空大小便。必要时根据医嘱插导尿管。 9 建立静脉通路，术前遵医嘱给予钙离子拮抗剂(尼莫地平)、镇静药等。 术后评估 1 了解手术情况:手术及麻醉方式、术中出血、脑血管情况、术中病情变化、用药及特殊处理 2 2012年8月1日修订 2 生命体征、脉搏氧饱和度，神志、瞳孔、肌力、注意有无头痛、呕吐、言语障碍、肢体活动障 碍等 3 穿刺部位下敷料是否干燥，有无渗血、血肿、疼痛等 4 穿刺侧足背动脉搏动、肢端皮肤温度，颜色 5 大小便情况，尿量 6 治疗、用药情况:药物的作用及副作用 7 放射和化验检查结果 8 心理状态 术后干预措施 1 体位及活动 1.1 患肢伸直制动，平卧24小时，床上大小便。 1.2 制动期间，患肢不能负重，不可屈曲活动 2 伤口的护理 穿刺点1-1.5kg沙袋压迫6-8小时。 穿刺点敷料加压包扎24小时，24小时后拆除加压绷带。 经股动脉穿刺的患者，压迫止血后穿刺部位可再次出血或发生血肿，需加强巡视。一旦发现穿刺点出血，应立即按压穿刺点，同时告知医生。 术后若发现患者血管内导管鞘，则应密切注意导管固定情况。一般术第二天介入科医生到病房内拔除导管鞘。拔管后护理遵照以上1-2点。 3 常规心电监护，遵医嘱监测生命体征，关注意识、瞳孔、肢体活动、肢体活动、尿量、穿刺侧 足背动脉博动情况。 4 当患者神志、瞳孔、生命体征、言语及运动出现异常，或有头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模 糊等症状或血压明显升高时，报告医生，以及时发现脑水肿，脑出血、脑梗死、脑血管痉挛等 并发症。 5 遇穿刺侧肢体足背脉搏动减弱或不清、肢端皮肤温度下降等情况，应立即报告医生。 6 饮食护理 全麻术后常规禁食6小时后恢复术前饮食;局麻患者术后无需禁食;嘱患者多饮水， 以利造影剂排泄，减少肾功能损害。 7 根据医嘱使用抗生素、钙离子拮抗剂等药物，防治感染、脑血管痉挛等并发症。 8 遵医嘱监测PT、APTT。 9 根据检查结果采取进一步诊疗、护理措施。 2 2012年8月1日修订 教育 1 介绍手术的意义、简要过程，可能的并发症及术后注意事项。 2 树立战胜疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的变化。 3 术前各项检查的意义，练习床上大小便的必要性。 4 根据脑血管检查及治疗的情况，24小时后根据医嘱采取合适的活动方式 。 5 多摄入高蛋白，富含维生素、纤维素、易消化的食物，多饮水。注意首次排尿及尿量情况，保 持大小便通畅。 6 宣教正确服用药物(名称、剂量、作用、用法和副作用)，停药和减量，需按医嘱执行。 7 根据检查结果，介绍进一步检查治疗的措施和必要性。 定期门诊随访。 8 十七 腰椎穿刺术护理常规 护理问题/关键点 1 并发症观察 2 教育需求 术前评估 1 基础生命体征 2 基础神经体征 3 腰椎穿刺的原因、目的 4 有无腰椎穿刺的禁忌症 5 CT或MRI的结果 6 CBC、凝血功能等实验室检查报告 7 患者及家属对疾病的认知程度、有无焦虑、恐惧、能否配合穿刺 干预措施 1 穿刺前嘱患者排空大小便。 最好先在床上静卧15—30分钟。 2 3 协助患者摆正体位，呈“虾米”状，使腰椎与腰椎的空隙尽量加宽，应采取侧卧位并尽力将腰 部向后凸、使头和双膝尽量靠近。体位是腰椎穿刺成功的关键点。穿刺部位为脊柱腰段第3、4 或4、5腰椎间隙。 4 协助医生穿刺及随时观察患者穿刺过程中的情况。 术后评估 1 生命体征 2 神经系统体征:意识、瞳孔、肌力、肌张力等。 2 2012年8月1日修订 3 腰椎穿刺可见的并发症 干预措施 1 去枕平卧4—6小时。 2 观察穿刺处敷料有无渗液。 3 颅内压较高者不宜饮水。如出现剧烈头痛、频繁呕吐等应及时报告医生。 4 脑脊液标本需及时送检并关注结果。 5 记录 5.1 腰椎穿刺椎管内压力:包括初压和末压。 5.2 脑脊液的性状、颜色、和引流量。 5.3 穿刺前、后患者的情况。 5.4 穿刺处敷料有无渗液。 6 并发症观察及处理 6.1 腰穿后头痛:是最常见的并发症，发生机制通常是脑脊液放出过多造成颅内压降低，牵拉 三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。腰穿后头痛大多发生在穿刺后24小时出现， 可持续5—8天。头痛以前额和后枕部为著，跳痛和胀痛多见，还可伴有颈部和后背痛、咳 嗽、喷嚏或坐立为时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣，平卧后症状可以减轻。 这种情况发生后，患者不必紧张，应卧床休息，多饮水或盐水，必要时静脉输入生理盐水。 6.2 神经根痛:针尖刺伤马尾神经会引起暂时性神经根痛，一般不需要处理。 6.3 脑疝:是腰穿最危险的并发症，易发生颅内压高的患者。如颅内压高者必须腰穿才能明确 诊断时，一定要在穿刺前先用脱水剂。 6.4 出血:腰穿出血大多数是因为穿刺时损伤蛛网膜和硬膜的静脉所致，出血量通常较少，而 且一般不引起临床症状。 教育 1 术后一般去枕平卧4—6小时，如果出现头痛或头痛加剧、恶心等情况需告知医务人员。 2 注意穿刺处敷料有无渗液情况。 3 给予心理护理，避免因精神因素而引起疾病的变化。 2 2012年8月1日修订 十八 痴呆护理常规 相关知识 痴呆 十九 预防吸入性肺炎护理常规 相关知识 吸入性肺炎是指吸入来自鼻咽部分泌物或胃内返流的强酸、固体食物等引起的临床病理综合征。 误吸是指神经科患者并发肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。对可能存在吞咽困难的患者，做饮水试验可以评估吞咽功能 ，根据吞咽困难的程度，选择合适的饮食方法。 护理问题/关键点 1 吸入性肺炎 2 误吸 3 吞咽困难 4 饮水试验 5 营养失调 6 食物选择 7 经鼻胃管/胃肠造瘘管管饲护理 8 教育需求 饮水试验及评估 1 入选条件:怀疑或存在吞咽困难的患者，要求患者意识清，能配合。 2 操作 1.1 患者坐位或床头抬高?45?。 2.2 第一步:操作者用5毫升注射器抽取温水，沿健侧缓慢注入口腔:1ml出现异常指征:A 任意程度的意识水平下降;B饮水之后的声音变化;C自主呼吸的变化或饮水时发生呛咳。 说明患者存在严重的吞咽困难，应立即停止试验。第二步:洼田式饮水试验:水杯盛温水 2 2012年8月1日修订 30毫升嘱患者慢慢饮下，并注意观察饮水经过，记录所需时间，一般分5种情况:A一饮 而尽无呛咳B1次以上喝完无呛咳C一饮而尽有呛咳D2次以上喝完有呛咳E呛咳多次发生， 不能将水喝完。其中B、C判断为轻度吞咽困难D为中度吞咽困难E为重度吞咽困难 3具体操作由医生进行，护士需观察试验结果。 4饮水试验只是评估吞咽功能的方法之一，部分患者饮水试验虽正常，但仍存在误吸危险 5评估患者意识程度、咽反射、吞咽功能，注意口腔内有无食物残留，及时发现进食呛咳，面色发绀、窒息危险。 6注意患者有无纳差、腹胀、恶心、呕吐、胃内潴留等现象，以了解胃排空情况，如出现意识障碍加重、心力衰竭等病情变化时，需特别关注患者的消化功能。 7观察患者精神、面色、生命体征、脉搏氧饱和度等变化，每班肺部听诊，及时发现有无精神症状、发热、呼吸困难、脉搏加快、脉搏氧饱和度下降、面色发绀、肺部啰音等肺炎的临床表现。 8了解胸片、胸部CT、血常规等辅助检查结果 。 9关注吞咽功能康复锻炼的方法和结果。 干预措施 1吞咽困难的分级处理 A有误吸危险，但无营养障碍，考虑暂时禁食，予补液。 B轻度吞咽困难，口服半流质，或使流质变成糊状，避免水样流质，加强防止误吸宣教。 C中度及重度吞咽困难，用鼻饲过渡小于4周;长期不能吞咽需4周以上，建议行胃肠造瘘，管饲营养液或流质。 2经鼻胃管或胃造瘘管管饲时，根据医嘱可采用分次灌注，持续或间断滴入营养液，经肠造瘘管管饲时，必须缓慢滴注。分次灌注时需注意控制每次的量、速度、以减低误吸风险，具体操作见鼻饲护理。 3使用一次性气切套管时，气囊保持适度的充气状态，每班检查。气囊放气前先吸尽呼吸道痰液。 4鼻饲前先清除咽部分泌物，翻身、扣背、吸痰、气切护理等操作在鼻饲前先完成，鼻饲时和鼻饲后床头抬高至少30-45度，30-60分钟内尽量不要改变体位，同时避免肺部叩击，防止误吸。 5患者出现呕吐时，马上将其头偏向一侧，清除口鼻内分泌物，必要时吸痰。鼻饲患者，及时抽掉胃内容物，以免再次呕吐。 6关注患者进食情况，注意有无口腔内食物残留、进食呛咳，一旦出现面色发绀、窒息等情况，立即给予拍背、吸痰、吸氧等处理，必要时呼叫抢救小组。 教育 2 2012年8月1日修订 1经口进食患者需注意的事项(1)进食时注意事项:患者充分休息，避免过度疲劳。坐位或床头抬高45度最安全。或30度仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，帮助者位于患者健侧。进食时不易说话，防止呛咳。进餐环境保持安静。进食后保持原位0.5-1小时，避免肺部叩击。 (2)食物选择:先易后难。液体最容易误吸，水、流质尽量避免。最容易吞咽的食物时泥状食物，稠的液体及软的粘的固体，可做成药丸状，置于舌根部有利于吞咽。豆腐脑、蛋羹、酸奶、烂米糊、玉米面糊等半流质饮食是最好的选择。食物避免刺激性太强，避免太凉、太热、太甜、太酸、太辣。 (3)一口量:可从3毫升-4毫升开始，逐渐增加(正常一口量约20毫升) (4)进食器具:避免使用吸管，如果用杯子饮水，最好是带有刀口的杯子，杯中的水应至少保留半杯以上。汤匙应选用凹陷部分小的，以利于送入。 (5)帮助进食:只要有可能就让自己进食。旁人帮助时应注意食物从中线上提供，汤匙入口后，坚定地在舌前1/3向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，患者立即闭合唇和下颌。每口之间间隔30秒。每一次食团咽下之后鼓励干咽1-2次。 (6)代偿性策略 A改良坐姿，头前倾 B转头策略:将头转向咽肌麻痹的一侧 C下颌下降姿势:尽量张口，扩大会厌谷的空间。 D空吞咽与交互吞咽:每次吞咽后做几次空吞咽，或在每次进食吞咽后饮少量的水。 E点头样吞咽 (7)其他注意事项:维持口腔护理。经常翻身、扣背、吸痰，采用侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，睡眠时略抬高床头，利于口腔分泌物排出。 2鼻饲及经胃造瘘管饲患者的护理注意事项 (1)鼻饲前应保持坐位，不能坐起者在鼻饲前先更换体位，是床头抬高30-45度。 (2)在鼻饲时和鼻饲后30-60分钟内尽量不要改变体位，同时避免肺部拍击(因饱食情况下易引起呕吐)。 2 2012年8月1日修订 二十 气管切开护理常规 护理问题/关键点 1.呼吸道管理 2.感染 3.意外脱管处理 4.教育需求 评估 1 生命体征 2 神经系统体征 3 呼吸系统情况 3.1 咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性质及量 3.2 呼吸音情况:痰鸣音、干湿罗音等 3.3 缺氧的症状体征、呼吸困难情况 4 切口情况 5 实验室检查;ABG、电解质、痰培养等 6 辅助检查结果:胸片、肺功能、胸部CT等 7 生活习惯:吸烟情况、工作环境等 8 过去史:有无呼吸系统疾病，如哮喘、气管炎、肺炎等 9 心理状态:患者对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧，交流方式 2 2012年8月1日修订 10 支持系统:家属对患者的关心程度、经济情况 11 营养状况 干预措施 1 体位 保持头颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置。 2 系带的松紧度 注意调整套管系带的松紧度，最佳的松紧度是以颈部轻度活动的情况下，带子 下能插入一指。过紧时可引起头面部静脉回流障碍，过松时引起气管套管移位、脱出。系带应 打死结。 3 气管切开患者不能发声，可采取书面文字、图片指认及闭合性问答等进行交流。 4 保持呼吸道通畅 4.1 吸入的氧气需加温、加湿，防止气管内的分泌物干燥结痂，根据分泌物量和性状调节湿化 器雾量。 4.2 及时吸痰，按护理操作常规进行。吸痰时需严格遵守无菌操作原则。 4.3 痰液粘稠时，根据医嘱给予化痰药物。 5 气切口皮肤护理 5.1 保持切口皮肤的干洁，用碘棉球消毒切口。 5.2 观察切口局部情况，伤口肉芽情况，以及痰液情况。 5.3 垫气切纱布于管周，以吸收渗液，保持干燥。纱布应每天更换，污染时随时更换。 5.4 对有粘连得切口可用生理盐水棉球湿润后再轻轻揭去，以免损伤周围组织。 5.5 必要时增加消毒及换药频率。 6 一次性气切套管的护理 6.1 使用一次性气切套管时，需要使用呼吸机及预防误吸的患者常规气囊充气，按医嘱定时放 气，气囊放气前需先吸净口咽部痰液。 6.2 气管瘘口:气切在48小时时，还没形成窦道，一周后，窦道已形成，可以更换金属套管。 6.3 管芯备于患者床旁。 7 金属套管的护理 7.1 消毒频率:内套管要定时清洁消毒，每4-6小时一次。 7.2 消毒时间:一般不超过30分钟，以防止外套管被痰痴堵塞，内套管不易放入。 8 堵管: 8.1 堵管条件:患者有自主呼吸，呼吸深度和频率正常，循环系统稳定，动脉ABG正常，肺部X 先大致正常，以及咳嗽有力。等。 2 2012年8月1日修订 8.2 堵管:可间断堵管，后持续堵管;观察患者堵管期间的呼吸情况，常规早期需饱和度监测。 8.3 持续堵管24—48小时，患者呼吸平稳，咳嗽排痰功能佳，即可拔管。 8.4 切口用凡士林纱布覆盖，无菌辅料包扎，一般1—3天可自行愈合。 8.5 拔管最好在上午，以便白天观察。拔管1—2天内，密切观察患者的呼吸情况。 9 并发症的观察处理 9.1 感染:时气切患者的最常见的并发症，气管切开后，空气未经过湿化直接进入气管，使呼 吸道感染的机会增多，容易发生肺炎。 9.2 脱管:常因固定不牢或躁动患者自行将套管拔出，应急处理以免发生窒息。一旦判断为脱 管，应先如下处理: 9.2.1 可先试行两手执套管底板将套管顺其窦道返回;若有阻力，应将套管拔出迅速将管 芯放入外管内，然后进行置管。 9.2.2 如果插管不成功，应拔出套管，用无菌敷料覆盖气切伤口，先给予鼻导管或面罩吸 氧，无自主呼吸患者，用简易呼吸皮囊辅助呼吸，同时迅速联系医生。 教育 1 昏迷患者向家属宣教加强翻身、拍背的意义;清醒患者指导其有效咳嗽咳痰，深呼吸，并向患 者及家属宣教早期活动的意义。 2 注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。限制呼吸道感染者探视患者。 3 病房内限制花草进入，尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等 刺激。 4 注意加强口腔卫生，预防感染。 5 保持气道通畅，避免异物吸入气道。如果发现患者突然呼吸困难情况，需立即告知医务人员。 6 鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，进食时注意有无呛咳、误吸等情况。 7 鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病。 2 2012年8月1日修订 二十一 便秘患者护理常规 粪便在肠道滞留时间过长，水分被吸收形成粪块，称为便秘。骨科患者因卧床时间较长，容易出现便秘，特别是截瘫患者，肛门外括约肌的随意控制能力和直肠的排便反射消失，肠蠕动减慢，容易出现便秘、腹胀、大便失禁等排便功能障碍。便秘时因粪便在肠道内滞留时间过长，导致毒素吸收，并出现腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状，对患者饮食和恢复造成很大影响。对于便秘高危患者，或出现便秘时，护士要及时干预，措施如下。 一、心理护理 患者存在着焦虑、紧张、抑郁，对治疗失去信心，甚至有绝望的心理，引起肾上腺激素分泌，交感神经兴奋，迷走神经抑制，使胃肠道动力功能减弱。此时护理人员应加强对患者的心理护理，以良好的人际关系及高度的同情心、责任心为基础与患者进行交流，使患者树立起战胜疾病的信心，正确面对现实，这样在很大程度上可以调节其自主神经功能，对预防便秘有积极作用。 二、饮食护理 向患者提供适当有效地健康教育，使其养成良好的生活习惯，降低便秘的发生率。良好的生活习惯:1、晨起餐前空腹饮凉开水或淡盐水500ml—1000ml，每天保持液体量在2000ml左右。2、适当调整食物成分，多吃纤维素含量较高的食物，如新鲜的蔬菜、水果、玉米等，刺激 2 2012年8月1日修订 加快胃肠蠕动，饮食中加植物油如蓖麻油、花生油、豆油等可预防便秘。 三、定时排便 患者要养成定时大便的习惯。建议患者每日早餐后训练排便。因早餐后易引起胃结肠反射，此时训练排便，易建立条件反射。 四、下腹部按摩 患者取仰卧位，用除拇指以外的四指从右向左，沿升结肠—横结肠—降结肠按摩。当按摩到左下腹时，加强指的压力，向骶部强压，用力以患者不感到疼痛为度。按压时嘱患者呼气。通过按摩、可以刺激肠蠕动，促进排便，具体为每日2次，每次15~20min。 五、肛门刺激训练 适合截瘫后肛门括约肌功能丧失的患者。具体方法为:在患者每天早饭后戴上橡胶手套，用食指和中指定时给患者扩张肛门。每日定时做1~2次，这样可以刺激肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，训练功能性排便。 六、使用药物 (一) 患者3天或3天以上未解大便，使用开塞露或甘油灌肠剂，也可将开塞露40—60ml抽到注射器中，连接吸痰管，行小量不保留灌肠。 (二) 以下情况给予肥皂水1000ml灌肠(肝昏迷者禁用): 1、腹部摸到大便硬结。 2、5天或5天以上未解大便。灌肠后仍不能排出粪便者，可戴手套用石蜡油润滑后抠取。 (三) 番泻叶可以缩短粪便运输时间，软化粪便，并增加粪便质量，服后6~12小时产生软的半液状粪便。文献介绍，番泻叶4g加400ml开水浸泡15分钟为最佳剂量及饮水量。药物因人而异，开始少量应用，第二天观察效果。如服药后出现腹胀、腹泻、大便失禁，则停药或减量。 二十二 肛周皮肤破损危险患者护理常规 一、大小便失禁患者、卧床不带尿管的女患者，甚至带尿管的患者，特别是肥胖患者，因大小便或汗液的刺激，肛周皮肤容易出现刺激性皮炎，表现为局部发红，有痒痛感，或有皮疹，严重者皮肤破溃，以上患者属于肛周皮肤破损高危患者。特别在夏季，出汗较多，容易发生。 二、做好家属的宣教，告知出现这种情况的危险性，并教会以下护理方法。 三、护理的关键是保持肛周皮肤清洁干燥。患者大小便后，护理顺序如下:轻轻用软纸擦净大小便?用软毛巾和温水清洁肛周?电吹风吹干?肛周涂抹护臀霜或珍珠粉、造口粉保护皮肤，皮肤完好时也可以不涂抹。大小便失禁的患者建议用卫生纸或棉布夹在肛门处，有浸湿后及时更换，至少每2小时按照以上护理顺序护理一次。出汗多、小便频繁的患者，建议定期用卫生纸或棉布夹在肛门处吸干局部液体。 四、对于第一条所述的患者，护士每日给予肛周护理2次(医生下医嘱，收一般专项护理)，方法 2 2012年8月1日修订 如下:用盐水棉球擦洗肛周皮肤?电吹风吹干?涂抹护臀霜或珍珠粉、造口粉保护皮肤，皮肤完好的情况下也可以不涂抹。 五、如果已经出现皮炎症状，可请皮肤科会诊，一般涂抹黄柏液tid，龙珠软膏bid(早晚)，涂抹前用盐水棉球擦洗肛周皮肤?电吹风吹干?涂抹药物。出现破溃可涂抹百多邦。 二十三、神经系统的评估 目的:1.评估患者神经系统功能及变化 2.判断是否需要进一步治疗或治疗的效果 相关知识: 1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。 2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是:控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体;维持机体与外环境的统一。 3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。及时、准确的神经系统护理评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步的诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。 4.GCS—Glasgow昏迷评分量表是最常用的意识评估工具。通过对患者睁眼反应、言语反应及运动反 2 2012年8月1日修订 应进行评分，将意识障碍数量化，根据所得评分高低，反应意识障碍的程度。最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。前后比较，GCS评分下降>=2分时，提示病情发生明显变化，应报告医生。 5.本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。 用物 手电筒 项目 操作步骤 解释和注意点 准备 1.洗手。 2.向患者及家属作自我介绍。 3.评估病房环境、床单位及患者，解开约束 具。 4.询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。解 释检 易于观察、操作。 查目的及配合要点。 5.放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧 位。 评估包括能否唤醒和意识障碍的程度(GCS—意识程度示神经系统功能评估最明显的指标。 意识Glasgow昏迷评分量表评定)。 清醒 1.呼唤患者的名字。 程度 2.如呼唤无反应，应用力摇晃患者的肩膀。 3.仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环， 按CPR流程。 4.排除患者心肺骤停后，给予疼痛刺激，方应避免造成患者损伤 法有:用手指 因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁眼 用“C”表示。 沿眼眶骨缘压迫;用掌指关节沿胸骨施压滑醒状昏迷患者睁眼评分为1分。 动等。 近期记忆缺失、定向错误是意识改变的早期征 5.观察患者睁眼反应: 象。 4—主动睁眼 评估时间定向力。 3—呼唤睁眼 评估人物定向力 。 2—经疼痛刺激睁眼 1—没有反应 2 2012年8月1日修订 6.如果患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询 问患者评估其定向力: 6.1问患者:“你在什么地方,”气管插管或 切开患者可问:“这里是你家吗,”“这是医 院吗,”等闭合性问题。 6.2问患者:“现在示是月份,”“今天是几 号,”“现在是上午还是下午,” 操作步骤 评估6.3就床边的家属或医务人员，问患者:“他气管插管或切开患者，语言用“T”表示。 意识/她是你什么人,” 患者意识清楚，但有言语障碍，用“D”表示。 清醒7.评估患者是否能讲话,讲话清楚,词不达如果观察到两个不同反应，则评好的那一个。 程度 意,发音含糊?就语言反应进行评分: 了解皮层功能。 5—回答正确 对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶情绪，或对刺激 4—回答错误 能躲避。 3—语无伦次 去皮层体位:上肢呈内收，内旋及屈曲，下肢 2—只能发声 呈伸张状态。 1—没有反应 去大脑体位:四肢均呈内收，内旋及强直性伸 8.评估患者是否遵守指令，嘱患者“握住我张姿势。 的手。”揺一下你的头。”等，观察其运动反提示脑损伤严重，预后差。 应: 6—遵令动作 5—疼痛刺激有定位动作 4—疼痛刺激有退缩动作 3—疼痛刺激肢体屈曲 2—疼痛刺激肢体伸展 1—没有反应 评估1.用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，动眼神经和脑干支配瞳孔大小和反应 瞳孔先将电筒光照在患者鼻梁部，观察瞳孔大小、针尖样瞳孔—桥脑损伤;一侧瞳孔散大—动眼反应 形状、位置是否对称。(清醒患者嘱其注视远神经受损;一侧瞳孔缩小—颈交感神经损伤; 2 2012年8月1日修订 处。) 双侧瞳孔对光反射消失—脑干病变;双侧瞳孔 2.光反射:用电筒光迅速从侧方分别照射在散大固定—最多见于脑疝晚期。 左右瞳孔，观察瞳孔是否呈活跃或对称收缩。 感光瞳孔缩小为直接对光反射，对侧未感光 瞳孔收缩为间接对光反射 评估1.患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，评定肌力时，注意比较左右两侧。 四肢暴露双腿。 肌力4级以下，评定标准上下肢相同。 肌力 2.如果患者清醒合作，检查者渗出中指和食 指，让患者伸手紧握，感觉患者的握力，评 定上肢肌力。检查者不易将手抽回，肌力5 级，容易将手抽回，肌力为4级。 3.让患者尽量抬高下肢，检查者施予下压的 阻力，评定下肢肌力。 0级:完全瘫痪。 0级:为A表示。 1级:可见肌纤维收缩而无肢体运动。 1~4级:用W表示。须描述具体几级，如“W/3+”。 2级:肢体能在床面上移动但不能抬起。 5级用S表示。 3级:肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻自发运动用SP表示。 力。 4级:能做抗阻力运动，但较正常差。 5级:正常肌力。用”S”表示。 4.意识不清，不能配合肌力检查的患者，观 察其有无自发运动。 评估1.观察有无收缩压增高，脉压增宽，随后血中、重度急性颅内压增高时，会出现Cushing生命压下降。 综合征:表现为:呼吸慢而深，脉搏缓慢而有体征 2.观察有无缓慢心率。 力，血压升高。 3.观察呼吸次数，节律，呼吸比例的改变，头痛为颅内压增高表现之一。 及有无呼吸暂停现象。 PE=有疼痛表情 4.持续体温过高，应考虑是否为中枢性高热。 R=烦躁不安 5.清醒患者，进行头痛评分。 O=无症状及体征 6.意识不清或昏迷患者根据有无头痛表情、AS=入睡。 2 2012年8月1日修订 烦躁不安等判断是否存在疼痛。 患者/家属教育 1.神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任与合作。 2.评估过程中可能会对患者造成不适，但可以及时发现患者的病情变化。 3.在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人等意外情况。 4.指导家属:患者出现意识清醒程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不安、剧烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。 护理记录 1.GCS总分、各项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力。 2.生命体征及其它发现的阳性症状和体征。 2 2012年8月1日修订