XX省三级综合医院评审
申请
关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请
书
附件2
XX省三级综合医院评审申请书
申请单位: ,公章,
填报日期: 年 月 日
XX省卫生厅制
目录
1、填写说3 明…………………………………………………… 2、XX省三级综合医院评审申5 请……………………………
3、上年度医院运营基本数据6 表………………………………
4、医院基本情12 况……………………………………………
填 写 说 明
一、《医院评审申请书》设计的主要目的:一是申报评审医院根据《申请书》开展自查自评～在接受正式评审之前对所需的材料、记录进行系统的准备,二是卫生行政部门和评审委员会通过审查《申请书》的有关内容～对申报评审医院的基本情况有一个全面的了解～便于实地评审时复核。
二、《医院评审申请书》包括《医院运营基本数据表》和医院基本情况两部分内容。
,一,医院运营基本数据表。分为三部分:
第一部分为医院运行基本统计指标。包括十四个方面,A1-A14,～A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据,A8-A10为评审年度前三年的数据。大部分指标是从卫生统计报表中获取。部分指标～如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。个别指标～如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审
标准
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,2009年版,》附件9进行自我评估后填写。
第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与
评价
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～促进医院建立质量安全数据库～健全医疗质量监测指标体系～为持续改进和提高医疗质量～保障医疗安全提供依据。这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准,修订稿,中医疗质量评价指标。 包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标～共计十五项,医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。
第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成,住院病人排名前十位的疾病构成,就诊病人死
亡前五位疾病构成,填报时应填写导致病人死亡的疾病名称～不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等,～依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。填写时间为上一年度的数据。
,二,医院基本情况。分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分～基本是按照《河北省三级综合医院评审标准,2009年版,》的内容而设计～将《标准》中的一些内容进行了细化～特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节～便于医院建立科学化、
规范
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化的质量管理体系和医疗质量控制体系。
三、申请书中有些项目填写单项～有些项目可填写多项。对于有“?”的～在选择时应以“?”表示。如“承包、租赁科室:无?、有?”项的填写～无承包、租赁科室～应选择“无?、有?”～如有～应选择“无?、有?”～余类推。
四、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料～务必认真填写。所填内容必须齐全、真实～严禁弄虚作假。
五、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸质版和电子版各1份。纸质版要求A纸双面打印～左侧装订。 4
XX省三级综合医院评审申请
1、医院名称: 2、医院申报等级:
3、医院机构代码: ～执业许可证号: 4、医院执业地址: 邮编:
电话: 电传: E-mail: 5、分支机构名称: 执业地址:
邮编: 电话: 电传: 6、院长姓名: 电话: 电传: E-mail:
按照《XXX省医院评审管理办法,试行,》和《XXX省三级综合医院评审标准,2010年版,》～我院经过认真准备与自评～认为具备了所申报医院等次评审的条件～特申请医院评审。
院长,签名,:
上级主管部门意见 市级卫生行政部门意见
,盖章, ,盖章,
附表:1、医院运营基本数据表
2、医院基本情况
浙公网安备 33021202002483