机动车牌证申请表
(申请检验检验合格标志专用)
号牌号码: 号牌种类:
√申请
□在登记地车辆管理所申请 □在登记地以外车辆管理所申请
□换领行驶证(副证签注已满)
机动车所有人
姓名/名称
机动车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
机动车所有人签字：
年 月 日
邮寄地址
邮政编码
固定电话
电子信箱
移动电话
代理人
姓名/名称
代理人签字：
年 月 日
邮寄地址
邮政编码
联系电话
电子信箱
经办人姓名
联系电话
类别
序号
查验项目
查验员填写
类别
序号
查验项目
查验员判定
通用
项目
1
车辆识别代号
通用
项目
11
号牌/车辆外观形状
2
发动机型号/号码
12
安全带、三角警告牌
3
车辆品牌/型号
13
轮胎规格
4
车身颜色
货车
挂车
14
侧后部防护装置
5
核定载人数
15
车身反光标识
6
车辆类型
大中型
客车、
校车、
危险化学品运输车
16
灭火器
7
外廓尺寸
长×宽×高(mm)
17
行驶记录装置
18
安全出口/安全手锤
8
轮胎规格
19
外部标识、文字
9
整备质量
其他
20
标志灯具、警报器
10
轴数
21
安全技术检验合格证明
备 注：
查验结论：
查验员： 责任民警
（签名） 年 月 日 （签名） 年 月 日
复检合格
查验员： 责任民警
（签名） 年 月 日 （签名） 年 月 日
对上述查验记录无异议。
车辆所有人/代理人签名：
年 月 日
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