化验室检查申请单
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
标本类型: ?血液 ?尿 ?分泌物 ?穿刺液 ?其它: 门诊号: 主要临床症状及体征: 临床诊断: 申请检查项目(在申请项目前 ? 中打“?”)
阴道分泌物检查 凝 ? 凝血酶原时间测定 (PT)
? 白带常规 15 血 ? 活化部分凝血活酶时间测定 (APTT) ? 细菌性阴道病快速检测(BV) 20 试 ? 血浆纤维蛋白原测定 (FIB) ? 白带革兰染色涂片找淋球菌 40 ? 凝血酶时间测定 (TT) 宫颈管分泌物检查 验 ? 衣原体抗原测定(CT) 50 常 甲状腺功能测定 ? 支原体培养及药敏实验(UU) 150 ? 促甲状腺激素(TSH) ? 支原体培养 50
? 甲状腺素(T) 尿液检查 4
? 尿液
分析
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(小便常规) 16 ? 三碘甲状腺原氨酸(T3) 规 ? 尿妊娠实验(尿HCG) 16 ? 游离甲状腺素(FT4) ? 黄体生成素检测LH(排卵试验) 30 ? 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) ? 淋球菌快速测定 40 ? 甲状腺球蛋白(TG) 血液检查 项 生殖激素 ? 全血细胞三分类计数(血常规) 24 化 ? 垂体泌乳素(PRL) 其它检查 ? 促卵泡激素(FSH) ? 精液常规检查 60 ? 促黄体激素(LH) ? 穿刺液常规检查 60 目 学 ? 雌二醇(E2) ? 大便常规检查 5 ? 孕酮(P) ? 大便隐血试验(OB) 5 发 ? 血清总睾丸酮(TT) ? 优生优育TORCH-IgM检测
酶 ? 人绒毛膜促性腺激素(HCG-β) ? IgG 220 ?IgM 220
(Toxo、Rub、CMV、HSV?型/?型IgM抗体) 肿瘤标志物 联光 ? 不孕抗体检测 180(金标法) ? 甲胎蛋白(AFP) 免 (AaAb、EmAb、ACA、AoAb) ? 癌胚抗原(CEA) 疫 项 ? 梅毒螺旋体抗体测定 ? 肿瘤相关糖抗原 ? 人类乳头瘤病毒HPV ? CA 125 ? CA 153 ? 甲胎蛋白AFP 目 ? CA 199 ? CA 724 ? 癌胚抗原CEA TORCH优生优育(?IgM ?IgG) ? 其它________________ ? 风疹病毒抗体(Rub) ? 肝功十二项 ? 弓形虫抗体(Toxo) (ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、? 巨细胞病毒抗体(CMV) A/G、ALP、GGT、LDH) 130 ? 单纯疱疹病毒1、2型抗体(HSV-??) ? 肝功十项 生 唐氏筛查 (ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、 ? 妊娠相关血浆蛋白A (PAPP-A) A/G) 90 ? 游离绒毛膜促性腺激素 (free β-HCG) 化 ? 肝功四项(ALT、TBil、DBil、IBil) 40 ? 游离雌三醇 (uE3) ? 肾功 (BUN、CREA) 20 ? 甲胎蛋白 (AFP) ? 血脂两项 (TG、CHO) 30 项
? 血糖 (GLU) ? 电解质 (K、Na、Cl、Ca) 目 ? 磷、铁、锌、镁 (P、Fe、Zn、Mg)
申请日期: 年 月 日 医师签名:
浙公网安备 33021202002483