海南省药品集中采购资格证明文件装订顺序样本

海南省药品集中采购资格证明文件装订顺序样本 海南省药品集中采购 资格证明文件装订顺序样本 海南卫虹医药电子商务有限公司 二零零二年四月 目 录 资格证明文件装订顺序样本使用说明 „„„„„„„„„(3) 报送人为药品生产企业装订顺序样本 „„„„„„„„„(6) 企业资格证明文件装订顺序 „„„„„„„„„„„ (9>7) 产品资格证明文件装订顺序„„„„„„„„„„„„(7) 配送企业资格证明文件装订顺序„„„„„„„„„„(8) 企业资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„„„(9) 企业法定代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 人授权书„„„„„„„„„„„„„(10) 企业基本情况样本 „„„„„„„„„„„„„„„(11) 药品汇总表样本 „„„„„„„„„„„„„„„„(12) 配送承诺书(企业自行配送的)样本 „„„„„(13) 产品资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„„„(14) 配送企业资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„(15) 配送承诺书(企业另委托配送的)样本 „„„„(16) 报送人为药品经营企业装订顺序样本 „„„„„„„„(17) 企业资格证明文件装订顺序 „„„„„„„„„„„(18) 生产厂家资格证明文件装订顺序 „„„„„„„„„(18) 产品资格证明文件装订顺序 „„„„„„„„„„„(19) 配送企业资格证明文件装订顺序 „„„„„„„„„(20) 企业资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„„„(21) 企业法定代表人授权书 „„„„„„„„„„„„„(22) 企业基本情况样本 „„„„„„„„„„„„„„„(23) 药品汇总表样本 „„„„„„„„„„„„„„„„(24) 配送承诺书(企业自行配送的)样本 „„„„„(25) 生产厂家资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„(26) 药品质量及货源保证书样本 „„„„„„„„„„„(27) 产品资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„„„(28) 配送企业资格证明文件封面样本 „„„„„„„„„(29) 配送承诺书(企业另委托配送的)样本„„„„„(30) 资格证明文件装订顺序样本使用说明 药品生产经营企业(以下简称“企业”)在报送资格证明文件前必须仔细阅读本使用说明，并严格按照本使用说明及报送样本的顺序准备、填写和装订资格证明文件。 一、报送人为药品生产企业 《报送人为药品生产企业的资格证明文件装订顺序》包括三大部分，分别为企业资格证明文件装订顺序、产品资格证明文件装订顺序、配送企业资格证明文件装订顺序。 1)报送人为药品生产企业且自行配送的，应按照《报送人为药品生产企业的资格证明文件装订顺序样本》(不含配送企业资格证明文件装订顺序)准备及装订文件。 报送人为药品生产企业且自行配送的，仅需提供本企业资格证明文件一套，而产品资格证明文件根据品种数予以提供。 2)药品生产企业另委托配送的，应按照《报送人为药品生产企业的资格证明文件装订顺序样本》(含配送企业资格证明文件装订顺序)准备及装订文件。 药品生产企业另委托配送的，仅需提供本企业资格证明文件一套，而产品资格证明文件根据品种数予以提供，另需提供配送企业资格证明文件各一套。 二、报送人为药品经营企业 《报送人为药品经营企业的资格证明文件装订顺序样本》包括四大部分，分别为企业资格证明文件装订顺序、生产厂家资格证明文件装订顺序、产品资格证明文件装订顺序、配送企业资格证明文件装订顺序。 1)报送人为药品经营企业且自行配送的，应按照《报送人为药品经营企业的资格证明文件装订顺序样本》(不含配送企业资格证明文件装订顺序)准备及装订文件。 报送人为药品经营企业且自行配送的，需提供本企业资格证明文件一套;如果竞价不同生产企业的一种或多种产品，仅需提供各生产企业资格证明文件一套，而每一个生产企业的产品资格证明文件应根据品种数予以提供并分别装订后与该生产企业的资格证明文件放在一起。 2)药品经营企业另委托配送的，应按照《报送人为药品经营企业的资格证明文件装订顺序样本》(含配送企业资格证明文件装订顺序)准备及装订文件。 药品经营企业另委托配送的，需提供本企业资格证明文件一套;如果竞价不同生产企业的一种或多种产品，只需提供各生产企业资格证明文件一套，每一生产企业的产品资格证明文件应根据品种数予以提供并分别装订后与该生产企业的资格证明文件放在一起;另须提供配送企业资格证明文件一套。 三、共同注意事项 1、所有资格证明文件必须按企业资格证明文件、生产厂家资格证明文件、生产厂家对应的产品资格证明文件、配送企业资格证明文件的顺序分别装订，封面上均应注明企业名称。 2、报送企业、所报产品及其生产厂家有企业更名、合并、变更经营范围、委托加工或异地生产等事项致使名称与所提供资料上名称不一致的，应当提交相应的省级以上政府部门批复文件或相关证明。 3、企业递交的所有资格证明文件均应在有效期限内。 4、企业递交的表格、封面及资格证明文件须统一使用A4纸(纳税申报表除 外)，每页均须加盖企业公章，所有资格证明文件均不得缩印。 5、企业提供的GMP证书的认证范围必须包括所报产品的认证范围。每个符合GMP认证范围的产品在其对应的产品资格证明文件中均应备有一份GMP证书复印件。 6、企业提供的每个产品均需提供该产品相应的物价批文，包括国家计委价格公报、海南省物价批文、海南省价格备案文件。 63>.1本省内属政府定价的，需提供国家计委下发的药品价格文件或海南省价格主管部门下发的文件。 6.2本省内生产企业自主定价的提供备案表即可。 6.3省外的属政府定价或企业定价的，都必须提供海南省物价管理部门签章的海南省药品备案(公示)证明。 7、企业提供的药检报告，应为2001年以后(含2001年)省市级药检报告或生产厂家自检报告。 8、企业应认真阅读本装订样本中所有事项、格式、条款和 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 等要求，应严格按照《资格证明文件装订顺序样本》准备和报送上述资格证明文件。不按样本报送资格证明文件的，经办机构有权要求其在规定的时间内重新整理及装订。 9、企业报送的资格证明文件中，凡需填写的，企业均需打印或用不褪色书写工具书写，并由法定代表人或正式授权代表签字;除企业对差错处做必要修改外，企业不得行间插字、涂改或增删，如有修改错漏处，必须由法定代表人或其授权代表签字或盖章以示负责，方为有效证明文件，否则视为无效。 10、企业应严格按照经办机构要求的资格证明文件报送样本和报送使用说明及装订顺序认真准备上述资格证明文件，资格证明文件的封面应加盖企业的公章，出具的资格证明文件应能证明企业及其生产或经营的药品来源合法、货源充足能持续性供应，并具有成交后履行药品交易 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 的能力。 11、在前几次医疗机构药品集中招标采购活动中已通过资格审查的企业，若参加竞价可免于报送资格证明文件中要求的企业或产品部分，但必须注明。若相关资格证明文件已过期，必须重新报送。 12、经办机构组织对企业所提供的资格证明文件的内容进行审查。 报送人为药品生产企业 资格证明文件装订顺序样本 注: 请严格按装订顺序要求装订。所有资格证明文件必须按企业资格证明文件、产品资格证明文件、配送企业资格证明文件的顺序分别装订，封面上均应按样本要求注明企业名称，并加盖企业公章。企业和产品资格证明文件分开装订，每个品种(按不同剂型、盐根、规格分别计算)装订一册，不可两个或两个以上品种装订成一册。 2(企业资格证明文件封面、企业基本情况、企业法定代表人授权书、药品汇总表、产品资格证明文件封面、配送企业资格证明文件封面样本附后，请企业直接参照;每份装订材料均必须有封面。 报送人为药品生产企业 企业资格证明文件装订顺序 1)企业资格证明文件封面 2)企业基本情况 3)企业法定代表人授权书(必须有法人代表签名) 4)药品汇总表(按药品序号排序) 5)药品生产企业营业执照(副本)复印件(如有变更，必须提供相关证明文件) 6)药品生产企业许可证复印件(如未换发新证，必须提供省级以上药监局证明) 7)配送承诺书原件(企业自行配送的) 产品资格证明文件装订顺序 1、采用原料生产的，按以下顺序装订产品资格证明文件: 1) 产品资格证明文件封面 2) 产品的生产批件复印件(生产厂家名称如有变更，必须提供相关证明文件) 3) 产品GMP认证证书复印件 大容量注射剂、粉针剂、血液制品必须提供GMP认证证书;属于委托加工或者异地生产的，还必须提供委托加工 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 公证书和省级以上药品监督管理局的审批文件。 4) 物价批文复印件(国家计委文件、海南省物价批文、海南省物价备案文件) 5) 2001年以后(含2001年)省市级药检报告或生产厂家自检报告复印件 6)产品质量 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 7) 产品说明书(需提供原件) 8) 其他材料(可不提供) 药品原研制证明、专利证书、新药证书、中药保护品种证书、单独定价文件、生产工艺证明、特殊包装证明等 2、产品属进口半成品分包装的，按以下顺序装订产品资格证明文件: 1) 产品资格证明文件封面 2) 进口产品分包装批件复印件(生产厂家名称如有变更，必须提供相关证明文件) 3) 产品GMP认证证书复印件 大容量注射剂、粉针剂、血液制品必须提供GMP认证证书;属于委托加工或者异地生产的，还必须提供委托加工协议公证书和省级以上药品监督管理局的审批文件。 4) 物价批文复印件(国家计委文件、海南省物价批文、海南省物价备案文件) 报送人为药品生产企业 5) 半成品进口注册证复印件 6) 半成品口岸药检报告复印件(报告书上进口注册证证号必须与进口注册证上证号一致) 7) 2000年以后(含2000年)省市级药检报告或生产厂家自检报告复印件 6)产品质量标准 8) 产品说明书(需提供原件) 9)其他材料(可不提供) 药品原研制证明、专利证书、新药证书、中药保护品种证书、单独定价文件、生产工艺证明、特殊包装证明等。 配送企业资格证明文件装订顺序 1) 配送企业资格证明文件封面 2) 配送的药品经营企业出具的配送承诺书原件(企业另委托配送的) 3) 配送的药品经营企业营业执照复印件(如有变更，必须提供相关证明文件) 4) 配送的药品经营企业许可证复印件(如未换发新证，必须提供省级以上药监局证明) 5) 配送的药品经营企业GSP证书复印件 报送人为药品生产企业 企业资格证明文件封面 企业(盖章) 2002年 月 日 报送人为药品生产企业 企业法定代表人授权书 本授权书声明: 公司(药品生产企业) 的法定代表人代表本公司授权本公司 (被授权人的姓名)为公司的合法代理人，就海南省药品集中采购的竞价及合同的签订、执行和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 授权期限为: 年 月 日至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本授权书的有效期限应一致。若交易合同规定的采购期限延期，本授权期限自动顺延到采购期限届满。 本授权书于签字后生效，特此声明。 法定代表人(签章) : 代理人(被授权人)(签字) 日期:_______年___月___日 报送人为药品生产企业 企 业 基 本 情 况 企业名称 法人代表 企业所在地 传真 通信地址 邮政编码 电子信箱 开户银行 开户名称 开户账号 被授权代理人姓名(签字) 被授权代理人 被授权代理人居民身份证复印件 报送人为药品生产企业 药品集中采购药品汇总表 企业(签章): 本单位竞价品种共计 个 第 页 共 页 品种序号 药 品 名 称 剂 型 规格与包装(最小包装) 政府或企业自主定价 公布零售价(最小包装价)(元) GMP认证情况 配送企业 备注 通用名 商品名 例:018 甲磺酸培氟沙星注射液 万脯 注射液 5ml:0.4g X 2支 企业 120.00 GMP认证 XXX医药公司 本单位所报以上内容真实、合法，如不属实，由此产生的一切后果由本单位自行承担。 注:1、药品品种通用名必须按照药品生产批件或说明书上的正式品名填写; 2、竞价品种正式品名如不能完全反映其细化的剂型、盐根等情况，必须在剂型栏或备注栏做细化说明:如XXX冻干粉针、XXX溶媒结晶粉针;XXX糖衣片、XXX薄膜衣片、XXX分散片、XXX含片;盐酸XXX、甲磺酸XXX等; 报送人为药品生产企业 药品集中采购 配送承诺书(企业自行配送的) 我单位 (企业名称)是合法注册的药品生产企业。 现在此承诺:凡我单位参加本次药品集中网上采购所竞价的药品 (填写药品名称或另设附表)，一 旦竞价成交，由我单位自行承担对本次网上采购单位的配送和结算工作。 我方保证在竞价成交后，严格按照竞价规则及合同要求，及时供货并提供 全面、完善的服务。 本承诺书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。若交易合同规定的 期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。 特此承诺。 企业名称(盖章) : 法定代表人(签字) 日期: 年 月 日 报送人为药品生产企业 产品资格证明文件封面 企业(盖章) 竞价药品 竞价药品序号 2002年 月 日 报送人为药品生产企业 配送企业资格证明文件封面 企业(签章) 配送企业 2002年 月 日 报送人为药品生产企业 药品集中采购 配送承诺书(企业另委托配送的) 我单位 (配送企业名称)是合法注册的药品经营企业。现在此承诺对 (企业名称)竞价成交的药品 (填写药品名称或另设附表)承担对本次网上采购单位的配送工作。我单位与该生产企业具体的药品配送事宜，由双方另行订立协议确定，与采购单位无关。 我方保证在上述企业竞价成交后，严格按照竞价规则及合同要求，及时供货并提供全面、完善的服务。 本承诺书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。若交易合同规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。 药品配送企业名称(盖章) : 法定代表人(签字) 日期: 年 月 日 报送人为药品经营企业 资格证明文件装订顺序样本 注: 1.请严格按照装订顺序要求装订。所有资格证明文件必须按企业资格证明文 件、生产厂家资格证明文件、生产厂家对应的产品资格证明文件、配送企业资格 证明文件的顺序分别装订，封面上均应按样本要求注明企业名称，并加盖企业公章。企业和产品资格证明文件分开装订，每个品种(按不同剂型、盐根、规格及厂商分别计算)装订一册，不可两个或两个以上品种装订成一册。 2. 企业资格证明文件封面、企业基本情况、企业法定代表人授权书、药品汇总表、生产厂家资格证明文件封面、产品资格证明文件封面、配送企业资格证明文件封面等样本附后，请企业直接参照;每份装订材料均必须有封面。 报送人为药品经营企业 企业资格证明文件装订顺序 1) 企业资格证明文件封面 2) 企业基本情况 3) 企业法定代表人授权书(必须有法定代表人签名) 4)药品汇总表(按生产厂家顺序排序) 5)药品经营企业营业执照(副本)复印件(如有变更，必须提供相关证明文件) 6)药品经营企业许可证复印件(如未换发新证，必须提供省级以上药监局证明) 7)药品经营企业GSP证书复印件 8)配送承诺书原件(企业自行配送的) 生产厂家资格证明文件装订顺序 1、委托竞价的生产厂家采用原料生产、进口半成品国内分包装的，均按以下顺序装订资格证明文件: 1) 生产厂家资格证明文件封面 2) 药品质量及货源保证书原件 生产厂家委托销售代理的，必须同时出具生产厂家给代理企业的的授权书、委托书，中间各级代理委托书，最后一级代理企业给企业的药品质量及货源保证书(必须是原件，加盖生产企业或代理企业公章);均放在此处装订。 3) 生产厂家营业执照复印件(如有变更，必须提供相关证明文件) 如有各级代理的，代理企业的营业执照也放在此处装订。 4) 生产厂家许可证复印件(如未换发新证，必须提供省级以上药监局证明) 如有各级代理的，代理企业的经营许可证也放在此处装订。 2、 委托竞价的产品为进口产品，按以下顺序装订资格证明文件: 进口药品国外厂家给国内代理商的授权委托书 国内各级相关代理商出具的药品质量及货源保证书(或授权书)原件 报送人为药品经营企业 国内各级相关代理商的营业执照复印件(如有变更，必须提供相关证明文件) 国内各级相关代理商的许可证复印件(如未换发新证，必须提供省级以上药监局证明) 产品资格证明文件装订顺序 1、委托竞价的生产厂家采用原料生产的，按以下顺序装订产品资格证明文件: 1) 产品资格证明文件封面 2) 产品的生产批件复印件(生产厂家如有变更，必须提供相关证明文件) 3) 产品GMP认证证书复印件或省级以上GMP认证现场检查合格证明复印件 大容量注射剂、粉针剂、血液制品必须提供GMP认证证书;属于委托加工或者异地生产的，还必须提供委托加工协议公证书和省级以上药品监督管理局的审批文件。 4) 物价批文复印件(国家计委文件、海南省物价批文、海南省物价备案文 件) 5) 2001年以后(含2001年)省市级药检报告或生产厂家自检报告复印件 6)产品质量标准 7) 产品说明书(需提供原件) 8)其他材料(可不提供) 药品原研制证明、专利证书、新药证书、中药保护品种证书、单独定价文件、生 产工艺证明、特殊包装证明等 2、产品属于进口半成品分包装的，按以下顺序装订产品资格证明文件: 1) 产品资格证明文件封面 2) 进口产品分包装批件复印件(分装厂家名称如有变更，必须提供相关证明文件) 3) 产品GMP认证证书复印件 大容量注射剂、粉针剂、血液制品必须提供GMP认证证书;属于委托加工或者异地生产的，还必须提供委托加工协议公证书和省级以上药品监督管理局的审 批文件。 4) 物价批文复印件(国家计委文件、海南省物价批文、海南省物价备案文件) 5) 半成品进口注册证复印件(进口分包装批件上证号必须与该证号一致) 6) 半成品口岸药检报告复印件 报告书上进口注册证证号必须与进口注册证上证号一致 7) 2001年以后(含2001年)省市级药检报告或生产厂家自检报告复印件 报送人为药品经营企业 8)产品质量标准 9) 产品说明书(需提供原件) 10) 其他材料(可不提供) 药品原研制证明、专利证书、新药证书、中药保护品种证书、单独定价文件、生产 工艺证明、特殊包装证明等 3、、委托竞价的产品为进口产品，按以下顺序装订产品资格证明文件: 1)进口药品注册证复印件 2)口岸药检报告复印件(报告书上进口注册证证号必须与进口注册证上证号一致) 3)物件批文复印件(国家计委文件、海南省物价批文、海南省物价备案文件) 4)产品质量标准 5)产品说明书(需提供原件) 6)其他的材料(可不提供) 药品原研制证明、专利证书、新药证书、中药保护品种证书、单独定价文件、生产 工艺证明、特殊包装证明等 配送企业资格证明文件装订顺序 1)配送企业资格证明文件封面 2)配送的药品经营企业出具的配送承诺书原件(企业另委托配送的) 3)配送的药品经营企业营业执照复印件(如有变更，必须提供相关证明文件) 4)配送的药品经营企业许可证复印件(如未换发新证，必须提供省级以上 药监局证明) 5)配送的药品经营企业GSP证书复印件 报送人为药品经营企业 企业资格证明文件封面 企业(盖章) 2002年 月 日 报送人为药品经营企业 企业法定代表人授权书 本授权书声明: 公司(药品经营企业)的法定代表人代表本公司授权本公司 (被授权人的姓名) 为公司的合法代理人，就海南省药品集中采购的竞价及合同的签订、执行和售后 服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 授权期限为: 年 月 日至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本授权书的有效期限应一致。若交易合同规定的 采购期限延期，本授权期限自动顺延到采购期限届满。 本授权书于签字后生效，特此声明。 法定代表人(签章) : 代理人(被授权人)(签字) 日期:_______年___月___日 报送人为药品经营企业 企 业 基 本 情 况 企业名称 法人代表 企业所在地 传真 通信地址 邮政编码 电子信箱 开户银行 开户名称 开户账号 被授权代理人姓名(签字) 被授权代理人 被授权代理人居民身份证复印件 报送人为药品经营企业 药品集中采购药品汇总表 企业(签章): 本单位竞价品种共计 个 本单位代理生产厂家共计 家 第 页 共 页 生产厂家 品种序号 药 品 名 称 剂 型 规格与包装(最小包装) 政府或企业自主定价 公布零售价(最小包装价)(元) GMP认证情况 配送企业 备注 通用名 商品名 XXX制药厂 例:018 甲磺酸培氟沙星注射液 万脯 注射液 5ml:0.4g X 2支 企业 120.00 GMP认证 XXX医药公司 本单位所报以上内容真实、合法，如不属实，由此产生的一切后果由本单位自行承担。 注:1、药品品种通用名必须按照药品生产批件或说明书上的正式品名填写; 2、竞价品种正式品名如不能完全反映其细化的剂型、盐根等情况，必须在剂型栏或备注栏做细化说明:如XXX冻干粉针、XXX溶媒结晶粉针;XXX糖衣片、XXX薄膜衣片、XXX分散片、XXX含片;盐酸XXX、甲磺酸XXX等; 报送人为药品经营企业 药品集中采购 药品配送承诺书(企业自行配送的) 我单位 (企业名称)是合法注册的药品经营企业。 现在此承诺:凡我单位参加本次药品集中采购所竞价的药品 (填写药品名称或另设附表)，一旦成交，由我单位自行承担对本次网上采购单位的配送和结算工作。 我方保证在成交后，严格按照竞价规则及合同要求，及时供货并提供全面、完善的服务。 本承诺书有效期限为: 年 月 日 至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。若交易合 同规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。 特此承诺。 企业名称(盖章) : 法定代表人(签字) 日期: 年 月 日 报送人为药品经营企业 生产厂家资格证明文件封面 企业(盖章) 生产厂家 2002年 月 日 报送人为药品经营企业 药品集中采购 药品质量和货源保证书 作为生产(或代理) (填写药品名称或另设附表)的企业，我单位同意 (药品经营企业名称)用我单位生产(或代理)的上述药品参与海南省药品集中采购。 根据规定，如果我单位的产品由上述药品经营企业参加竞价成交，并依法签订了交易合同，我单位保证:在交易合同的采购期限内，该药品生产(或代理)不停止;该单位向采购单位提供的上述药品的质量符合国家规定的标准;并保证向该单位不间断地及时提供充足的货源。如有违反，依法承担责任。 本保证书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本保证书的有效期限应一致。若交易合同规定的采购期限延期，本保证书有效期限自动顺延到采购期限届满。 药品生产企业(或代理)名称(盖章) : 法定代表人(签字) 日期: 年 月 日 报送人为药品经营企业 产品资格证明文件封面 企业(盖章) 生产厂家 竞价药品 竞价药品序号 2002年 月 日 报送人为药品经营企业 配送企业资格证明文件封面 企业(签章) 配送企业 2002年 月 日 报送人为药品经营企业 药品集中采购 配送承诺书(企业另委托配送的) 我单位 (配送企业名称)是合法注册的药品经营企业。现在此承诺对 (企业名称)成交的药品 (填写药品名称或另设附表)承担对本次网上采购单位的配送工作。我单位与该企业具体的药品配送事宜，由双 方另行订立协议确定，与采购单位无关。 我方保证在上述企业竞价成交后，严格按照竞价规则及合同要求，及时供 货并提供全面、完善的服务。 本承诺书有效期限为: 年 月 日至 年 月 日。 交易合同规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。若交易合同规定的 采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。 药品配送企业名称(盖章) : 法定代表人(签字) 日期: 年 月 日 PAGE PAGE 4