姓 名： 出 生 地：
性 别： 职 业：
年 龄： 入院日期：
民 族： 记录日期：
婚姻状况： 病史陈述者：
主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。(注1)
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史 ：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史、婚 育 史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。如为女性应问自月经初潮至现在的情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，末次月经日期或闭经年龄，书写格式为“月经12岁
2005-7-15”。并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。（注2）
体 格 检 查 （注3）
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）。
一般情况：发育，营养，体位和姿势，面色，表情，神志及语言状态，检查时合作否等。皮肤粘膜：色泽，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、蜘蛛痣、疤痕、创伤、溃疡、结节。全身浅表淋巴结：有无肿大，局部皮肤有无红热、瘘管或疤痕。 头部及其器官：头颅有无畸形、肿块，毛发色泽及分布。 眼睑及眼球运动，角膜、结膜、巩膜情况，瞳孔大小、形状、两侧是否对称，对光反应、调节反应情况，粗测视力，必要时作眼底检查。 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。 鼻有无畸形、阻塞、分泌物，鼻窦有无压痛，鼻翼有无扇动。口呼气气味，口唇色泽、有无疱疹及口角皲裂；牙齿有无龋病、有无缺牙及义齿，牙龈有无溢血、溢脓；舌苔，舌质，伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜；扁桃体有无肿大，有无充血水肿及分泌物；咽部有无充血、分泌物，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部：颈是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛，颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征，颈部有无肿块，甲状腺有无肿大（如肿大应记录大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等），气管正中否。胸部：胸廓形状，是否对称，运动有无受限，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张的血管；肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常；乳房有无红肿及肿块。 呼吸类型、快慢、深浅、两侧呼吸运动对称否；语颤两侧是否相等，有无摩擦感；肺部叩诊反响，肺下界位置；肺呼吸音性质及其强度，语音传导，有无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。 心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动及隆起；有无震颤或摩擦感；左右心界有无扩大，心率及心律情况，各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂及第三、第四心音，有无杂音，有无心包摩擦音；血管，注意桡动脉脉率、节律，动脉壁硬度紧张度，有无奇脉、交替脉、脉搏短绌，注意有无毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉。腹部：腹壁是否对称，有无膨隆、静脉曲张、胃肠型及蠕动波，脐部情况；腹肌有无紧张，有无压痛，有无反跳痛，腹部有无肿块，有无振水音，肝、脾、胆囊可否触及；肝、脾浊音界，肝脾区有无叩击痛，腹部有无过度回响，有无移动性浊音；肠蠕动音情况，有无胃区振水声，有无血管杂音。外阴及肛门：男性外生殖器的发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度、有无压痛，附睾有无结节及肿痛，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张，阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；女性生殖器检查，必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。有无外痔、肛裂、肛瘘、湿疣等，必要时应行肛门指诊或肛门镜检查。脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。神经系统：肢体感觉有无障碍，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射、提睾反射情况，巴彬斯基征、克尼格征等可否引出。
专 科 情 况 （注4）
应当根据专科需要记录专科特殊情况，如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各专科有关体征。
辅 助 检 查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构的检查，应写明该机构名称。虽检查而无结果不要写“暂缺”。应详细记述检查结果和图像所见情况，必要时附示图说明，只写检查诊断不妥。
最后诊断: （注5） 初步诊断:
1、
1、
2、
2、
医 师 签 名
医 师 签 名
2005-0-0
（第一诊断确诊日期）
（书写入院记录的医师签名）
补充诊断（或修正诊断）：
1、
2、
医 师 签 名
2005—0—0
（补充诊断或修正诊断确定日期）
注1：当前确无临床症状（体征），而诊断资料和入院目的又十分明确的患者，可以用以下方式记录主诉。如“白血病缓解2周，要求入院化疗”。“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。
注2：再次入院的过去史、个人史及家族史等，如无特殊，则可从简，可写“见前次入院记录”。
注3：体查应全面系统、循序进行，对重危等患者则根据病情重点进行，灵活掌握。而记录内容主要是阳性体征和具有重要意义的阴性体征。
注4：“专科情况”标题，如系普外科可写“外科情况”、妇科可写“妇科情况”、眼科可写“眼科情况”等，除内科及小儿内科外，其他各科均应记录专科情况。
注5：初步诊断由经治医师书写在病历纸右半侧，如初步诊断为多项时，应当主次分明。主要疾病确诊后及时书写最后诊断，记于病历纸的左半侧，与初步诊断并列，医师要签名，在名字下书写确诊日期，最后诊断可由住院医师书写并签名，主治医师（或主任教授）审核加签。住院期间发现其他病症，可写补充诊断，记于病历纸的左半侧，与最后诊断上下对齐，修正诊断书写的位置同补充诊断，书写完后签名，在名字下写补充诊断或修正诊断确定日期。另外，在病程记录里要写明补充诊断或修正诊断的依据。如转入科后要修正转出科室的转出诊断，或有新诊断补充，则写在转入记录里的最后诊断之下。
南方医院医疗质量管理科修定
2005 年 9 月
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