食品生产许可申请书
??保健食品 ?保健食品原料提取物 ?复配营养素
??首次 ?变更 ?延续
申请人名称: 江西XX公司 ,签字或盖章,
申请日期: 201X 年 X 月 X 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效(复印件与原件相符)。本申请人已知悉《食品生产许可管理办法》第五十一条、五十二条相关法律责任的内容。
特此声明。
法人签字/盖章:
年 月 日
一、申请人基本情况
申请人名称 江西XX公司
法定代表人 张XX (负责人)
赣食药健生字[201X]00XX号 食品生产许可证
SC106360XXXXXXXX 编号
营业执照注册号 91360XXXXXXXXXXXXX
社会信用代码 91360XXXXXXXXXXXXX
住 所 江西省XX市XX路XX号
生产地址 江西省XX市XX路XX号
联 系 人 张XX 联系电话 139XXXXXXXX 传 真 079X-XXXXXXX 电子邮件 X@XXX.com
申请人住所和生产地址发生变更～住所由江
西省XX市XX路XX号变更为江西省XX市XX
路XX号,生产地址由江西省XX市XX路XX变更事项
号变更为江西省XX市XX路XX号～其他事项
均未发生变更。
(变更、延续申请时填写) 备 注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业
本科 1 张XX XXXXXXXX 法人代表、总经理 药学专业
本科 2 李XX XXXXXXXX 质量副总经理 生物
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
专业
研究生 3 王XX XXXXXXXX 生产副总经理 制药工程专业 4 5 6 7 8 9
三、产品信息表
食品、食品添加序号 类别编号 类别名称 品种明细 备注 剂类别
国食健字1 保健食品 2707 口服液 XX牌XX口服液 G201XXXXX
国食健字2 保健食品 2707 口服液 XX牌XX口服液 G201XXXXX,受
XX委托生产, 3
4
5
注:具体填写参照《保健食品生产许可分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地
1 配制间 配制
2 洗瓶 洗瓶间 3 灌装 灌装间 4 灯检 灌装间 5 轧盖 灌装间 6 外包 包装间
注:本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
保健食品生产许可(变更)申请材料清单
根据《保健食品生产许可审查细则》，申请保健食品生产许
可，申请人需提交材料如下:
1. 变更企业名称(含变更委托生产企业名称) (1)食品生产许可申请书
(2)营业执照复印件
(3)保健食品生产许可证正副本复印件 (4)保健食品注册证明文件或备案证明 (5)产品标签、说明书样稿
2. 变更法定代表人
(1)食品生产许可申请书
(2)营业执照复印件
(3)保健食品生产许可证正副本复印件 3. 变更住所(含变更委托生产企业住所) (1)食品生产许可申请书
(2)营业执照复印件
(3)保健食品生产许可证正副本复印件 (4)保健食品注册证明文件或备案证明 (5)产品标签、说明书样稿
(6)仅变更住所名称，实际地址未发生变化的，申请人还
应提交住所名称变更的证明材料
4. 变更生产地址
(1)食品生产许可申请书
(2)营业执照复印件
(3)保健食品生产许可证正副本复印件 (4)保健食品注册证明文件或备案证明 (5)产品配方和生产工艺等技术材料 (6)产品标签、说明书样稿
(7)生产场所及周围环境平面图
(8)各功能区间布局平面图(标明生产操作间、主要设备
布局以及人流物流、净化空气流向)
(9)生产设施设备清单
(10)保健食品质量管理
规章制度
食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度
(11)保健食品生产质量管理体系文件
(12)仅变更生产地址名称，实际地址未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及生产地址名称变更证明材料
5. 变更生产许可品种(含原料提取物和复配营养素)
(1)食品生产许可申请书
(2)营业执照复印件
(3)保健食品生产许可证正副本复印件
(4)保健食品注册证明文件或备案证明
(5)产品配方和生产工艺等技术材料
(6)产品标签、说明书样稿
(7)各功能区间布局平面图(标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向)
(8)生产设施设备清单
(9)保健食品委托生产的，提交委托生产
协议
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(10)申请人申请保健食品原料提取物生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的该原料提取物的生产工艺、质量标准
(11)申请人申请保健食品复配营养素生产许可的，应提交保健食品注册证明文件或备案证明，以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方、生产工艺和质量标准等材料
(12)仅变更保健食品名称，产品的注册号或备案号未发生变化的，申请人提交第1、2、3、4、6项材料以及保健食品名称变更证明材料
(13)申请减少保健食品品种的，申请人提交第1、2、3项材料
6. 变更工艺设备布局
(1)保健食品生产许可证正副本复印件
(2)各功能区间布局平面图(标明生产操作间、主要设备布局以及人流物流、净化空气流向)
(3)生产设施设备清单
7. 变更主要设施设备
(1)保健食品生产许可证正副本复印件
(2)各功能区间布局平面图
(3)生产设施设备清单
8. 申请人委托他人办理保健食品生产许可申请的，代理人应当提交授权
委托书
手术委托书下载过户委托书下载房屋委托书下载车管所委托书下载收房委托书 下载
以及代理人的身份证明文件
9. 保健食品生产条件未发生变化的，申请人应当提交书面
声明
10.与变更保健食品生产许可有关的其他材料(变更生产许可品种需提供备案的企业标准;原料前处理及提取委托其他企业的，需提供对应品种的保健食品生产许可证)
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号 名称 规格/型号 数量 1 不锈钢输瓶机 JSP-XX 1 2 负压灌装机 CCP-XX 1 3 塑防盖压盖机 SF-X 1
检验仪器
检验仪器名称 精度等级 数量 序号
1
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
天平 0.1mg 1
0.001g 2 电子天平 1
1? 3 电热恒温干燥箱 1
1? 4 电热恒温培养箱 1
0.01MPa 5 手提式灭菌器 1
100级 6 超净工作台 1
1? 7 恒温水浴锅 1
食品安全管理制度清单
序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 JX/XXXX 2 生产过程控制管理制度 JX/XXXX 3 出厂检验记录管理制度 JX/XXXX 4 食品安全自查管理制度 JX/XXXX 5 从业人员健康管理制度 JX/XXXX 6 不安全食品召回管理制度 JX/XXXX 7 食品安全事故处置方案 JX/XXXX 8
浙公网安备 33021202002483