日常生活能力评定量表实用文档

日常生活能力评定量表定点医护机构（公章）：测评人员签名：测评时间：年月日患者姓名身份证号病情描述及诊断项目评定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评分分值初评得分复评得分1、进食需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（下述某个步骤需要一定帮助）5使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽102、洗澡完全依赖他人0在洗澡过程中需他人部分帮助3准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡53、梳洗修饰完全依赖他人0需他人部分帮助完成3可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗54、穿衣需极大帮助完成或完成依赖他人0需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）5可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等105、控制大便昏迷或失禁0偶尔失禁（每周<1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）5能控制107、如厕需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）5可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程108、床椅转移完全依赖别人0需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10可独立完成159、行走完全依赖他人0需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）5需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）10可独立在平地行走45米1510、上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）5可独立上下楼10合计100复核意见同意□不同意□复核时间复核人员签名注：此量表满分为100分。得分≥60分表示有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要一定帮助；59-41分表示有中度功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动；≤40分表示有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料。生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire)SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 。1（G1）您怎样评价您的生活质量？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义7（F5.3）您能集中注意力吗？1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去12（F18.1）您的钱够用吗？1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15（F9.1）您行动的能力如何？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19（F6.3）您对自己满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有2=偶尔有3=时有时无4=经常有5=总是有此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗？1=根本不2=很少3=一般4=比较大5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：中文版的MOSSF－361总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是好多了好一些差不多差一些差多了3健康和日常活动以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?有很多限制有—点限制根本没限制(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)(2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等)(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)(4)上几层楼梯(5)上一层楼梯(6)弯腰、曲膝、下蹲(7)步行1500米左右的路程(8)步行800米左右的路程(9)步行约100米的路程(10)自己洗澡、穿衣4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(1)减少了工作或其他活动的时间有/没有(2)本来想要做的事情只能完成一部分有/没有(3)想要做的工作或活动的种类受到限制有/没有(4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力)有/没有5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感到消沉或者忧虑)而出现以下问题?(1)减少了工作或其他活动的时间(2)本来想要做的事情只能完成一部分(3)做工作或其它活动不如平时仔细有/没有有/没有有/没有6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?根本没有影响很少有影响有中度影响有较大影响有极大影响7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗?(请打一个钩)根本没有疼痛有很轻微疼痛有轻微疼痛有中度疼痛有严重疼痛有很严重疼痛8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)?根本没有影响有一点影响有中度影响有较大影响有极大影响您的感觉9．以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。(对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案)在过去一个月里(1)您觉得生活充实吗？(2)您是一个精神紧张的人吗？(3)感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？(4)您觉得平静吗?(5)您精力充沛吗?(6)您的情绪低落吗?(7)您觉得筋疲力尽吗?(8)您是个快乐的人吗?(9)您感觉疲劳吗？(10)您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间所有时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间大部分时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间比较多时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间一部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间小部分时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间没有时间总的健康情况10.请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案(1)我好象比别人容易生病(2)我认为我的健康状况在变坏(3)我的健康状况非常好绝对正确绝对正确绝对正确大部分正确大部分正确大部分正确不能肯定不能肯定不能肯定大部分错大部分错大部分错绝对错绝对错绝对错您的批评或建议:关于您：您的性别：1.男2.女您今年多大年龄：（　）岁《脑卒中患者生活质量量表》表1工作和经济状况1假如在工作，工作满意度1234562上级及同事对你的工作态度1234563家庭经济状况1234564别人对你家庭经济状况的认识123456注：1很不满意2不满意3有点不满意4比较满意5满意6很满意1很差2比较差3差4比较好5好6很好表2家务劳动5做饭1234566洗衣服1234567购物1234568家庭事务管理1234569照看孩子12345610使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）123456注：1完全不能做2需要很多帮助3需要比较多的帮助4需要一些帮助5需要少量帮助6不需要帮助表3家庭关系11与配偶的情感关系12345612与配偶的性关系12345613与家庭其他成员的关系12345614家庭角色的发挥程度12345615参与家庭事务决策能力123456注：1很不满意2不满意3有点不满意4比较满意5满意6很满意表4休闲活动及户外活动16参加户外活动（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常17聊天（1）很累、无力讲话（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差（4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多18参加政治或专业或宗教活动12345619其余爱好及嗜好（如打牌、下棋、看书）12345620看电视、上剧院或电影院12345621跳舞、打拳、练气功123456注：1根本不参加2偶尔参加、很累3偶尔、不很累4有时、不很累5经常不累6与别人无异表5心理评估22对健康的担心程度12345623对未来的担心程度123456注：1很担心2担心3比较担心4有点担心5基本上不担心6根本不担心24心情压抑程度（1）很压抑（2）压抑（3）比较压抑（4）有点压抑（5）基本上不压抑（6）根本不感到压抑25目前记忆力、计算能力、定向能力、理解能力（1）很差（2）比较差（3）差（4）较好（5）好（6）很好备注：摘自〈〈中国脑血管病康复医学杂志〉〉1995年（第5卷）第1期、第6页何成松等〈〈脑卒中患者生活质量量表〉〉的编制与试测。幸福度测试*1当我年龄增长时，我发现事情似乎要比原先想象的好。是否？*2与我认识的多数人相比，我更好地把握了生活中的机遇。是否？3现在是我一生中最沉闷的时期。是否？4回顾以往，我有许多想得到的东西均未得到。是否？5我的生活原本应该有更好的时光。是否？*6即使能改变我的过去，我也不愿有所改变。是否？7我所做的事多数是令人厌烦和单调乏味的。是否？*8我估计最近能遇到一些有趣而令人愉快的事。是否？*9我现在做的事和以前一样有意思。是否？10我感到自己老了，有些累了。是否？*11回首往事，我相当满足。是否？12与同龄人相比，我曾作出过更多的愚蠢决定。是否？*13现在是我一生中最美好的时光。是否？*14我感到自己确实老了，但我并不为此感到烦恼。是否？*15与同龄人相比，我的外表更年轻。是否？*16我已经为一个月甚至一年后该做的事制订了计划。是否？17与其他人相比，我惨遭的失败次数太多了。是否？*18我在生活中得到了相当多的我所期望的东西。是否？19不管人们怎么说，许多普通人是越过越糟，而不是越过越好。是否？*20我现在和年少时一样幸福。是否？项目分数內                 容初期评定//中期评定//末期评定//一、进食1050自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。依赖。二、转移151050自理。需要少量帮助(1人)或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。完全依赖别人。三、修饰50可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。需要別人帮忙。四、上厕所1050可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。需他人帮忙。五、洗澡50可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。需別人帮忙。六、行走（平地45m）151050使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。需別人帮忙。七、上下楼梯1050可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。无法上下楼梯。八、穿脫衣服1050可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。需別人帮忙。九、大便控制1050能控制。偶尔失禁（每周＜1次）。失禁或昏迷。十、小便控制1050能控制。偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿。总 分评分标准：最高分100分。>60分:良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21~40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。