8月疑难病例讨论8月疑难病例讨论
患者:张荣湘 性别:男 年龄:90岁 科别 全科三队 床号3,1,07床 住院号zy11131
入院时间:2010年7月14日
入院诊断:1.冠心病、缺血性心肌病、心功能2级2.高血压病2级 极高危3.2型糖尿病4.陈旧性脑梗塞
讨论时间:2010年8月18日
主持人:钱伟峰
参加者:茅静娟主任医师，颜骅主治医师，盛颂颂、吴俊楠、刘仪住院医师
讨论地点:住院部一楼医生办公室
讨论主题:嗜酸性粒细胞增多病因分析
钱伟峰病史报告摘要:患者因“反复头晕头痛20余年，加重3天”入院。入院...
8月疑难病例讨论
患者:张荣湘 性别:男 年龄:90岁 科别 全科三队 床号3,1,07床 住院号zy11131
入院时间:2010年7月14日
入院诊断:1.冠心病、缺血性心肌病、心功能2级2.高血压病2级 极高危3.2型糖尿病4.陈旧性脑梗塞
讨论时间:2010年8月18日
主持人:钱伟峰
参加者:茅静娟主任医师，颜骅主治医师，盛颂颂、吴俊楠、刘仪住院医师
讨论地点:住院部一楼医生办公室
讨论主题:嗜酸性粒细胞增多病因分析
钱伟峰病史报告摘要:患者因“反复头晕头痛20余年，加重3天”入院。入院查体:血压: 166/90mmHg,神志清晰，发育正常，营养良好，缓步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。额纹无消失，闭眼正常，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气。伸舌尚居中，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界左下扩大，心率70次/分，律齐，四肢肌力IV级、肌张力正常，双下肢无浮肿。肱二头肌反射正常，膝反射正常。患者入院后，完善相关检查提示嗜酸细胞增高随访CA-199 125U/ml，CEA 44.32ng/ml，追问病史近1年随访血常规反复出现嗜酸细胞增高，完善钡剂灌肠未见消化道占位存在。予以活血化淤、营养心肌(环磷腺苷葡胺葡萄糖注射液、盐酸曲美他嗪片)，扩冠脉(异乐定片)，降压、降糖治疗(拜糖苹、瑞易宁)，抗血小板聚集(奥扎格雷钠、阿司匹林肠溶片)，逆转斑块(洛伐他汀片)、控制血压(盐酸特拉唑嗪片 、拜新同)治疗后血压波动于130,150/70-90mmHg,三餐前血糖波动于7.2-8.7mmol/L。实验室检查:(2010.07.15): 白细胞总数 7.63×10^9/L;嗜酸细胞 23.7%;
(2010.07.27): 嗜酸细胞 21.4%;嗜酸细胞计数 1.84×10^9/L;(2010.08.11): 嗜酸细胞 21.2%;嗜酸细胞计数 1.59×10^9/L;(2010.08.16)生化: 三碘甲腺原氨酸 0.79ng/ml;甲状腺素 7.10ug/dl;游离T3 2.10Pg/ml;游离T4 1.07ng/dl;促甲状腺素 17.161uIU/ml。
钱伟峰住院医师:此患者入院后随访多次血常规嗜酸细胞计数大于0.5*10^9/L,故存在“嗜酸性粒细胞增多综合症”。嗜酸性粒细胞增多与很多疾病相关:1.寄生虫感染:由于城市人口生活水平提高，且粪土接触机会少，粪常规未见虫卵，故可排除2.变态反应性疾病:包括过敏性鼻炎、哮喘，药物过敏、荨麻疹。此患者否认以上过敏性疾病3.感染性疾病:急性细菌病毒感染均可引起嗜酸性粒细胞增高，不会引起长期持续增高。4.特发性嗜酸性粒细胞综合症:以嗜酸性粒细胞持续过量生成，为特征的一种骨髓增生性疾病。其特点是血中嗜酸性粒细胞计数>1.5×10^9/L,持续半年以上，缺乏引起嗜酸性粒细胞增多病因，有器官受累症状、体征。5.肿瘤:多见于嗜酸性粒细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病，此患者无发热，无脾脏肿大，无心肺、神经系统浸润表现可排除。但也可见于霍奇金淋巴瘤、消化系统肿瘤等。6.皮肤病;7.胃肠道疾病;8、免疫性疾病。此患者入院后检查CA-199 125U/ml，CEA 44.32ng/ml，故高度怀疑消化道肿瘤存在。 颜骅主治医师:慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)血中嗜酸粒细胞也可增多，葡萄糖耐量试验曲线低平，但此患者腹部B超未见肾上腺区钙化，肾上腺未见占位。故可排除肾上腺结核、肿瘤、炎症引起的慢性肾上腺皮质功能减退症
导致的嗜酸细胞增高。此患者同时存在糖尿病、甲状腺功能减退，故不排除多发性内分泌功能减退症(MED):同一病人同时或先后发生两种以上内分泌功能减退症。属于自身免疫性疾病。
茅静娟主任医师: (2010.08.16)生化: 三碘甲腺原氨酸 0.79ng/ml;甲状腺素 7.10ug/dl;游离T3 2.10Pg/ml;游离T4 1.07ng/dl;促甲状腺素 17.161uIU/ml，血生化提示:甲状腺功能减退亚临床期。由于患者存在冠心病、心功能不全，故不适宜使用甲状腺素片，且目前甲减症状不明显，考虑甲状腺素片可能影响心功能故暂不予以处理。结合此患者甲状腺功能减退，需进一步检测甲状腺过氧化物酶抗体,了解有无桥本氏甲状腺炎引起的甲减。由于此患者由于先后出现糖尿病、嗜酸性粒细胞增多、甲状腺功能减退，故需高度怀疑多发性内分泌功能减退症(MED)，但此患者由于老年高龄，既往B超未见肾上腺萎缩、钙化表现，且即使确诊也无明确提高免疫功能的特效药物，故随访甲状腺激素、嗜酸细胞。至于血糖建议糖化血红蛋白控制于7.5%左右，餐后血糖控制于10mmol/L。CA-199 125U/ml，CEA 44.32ng/ml，仍需进一步钡剂灌肠、腹部CT检查以明确有无消化道肿瘤存在。
总结建议:此患者老年高龄，存在糖尿病，且CA-199增高，建议密切观察胰腺情况及消化道肿瘤情况。胰腺占位即可引起血糖异常，也可引起消化道肿瘤标志物增高。随访消化道肿瘤标志物、CT情况。
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