居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 编号 编号 编号 死者姓名 性别 调 查 记 录 如果是女性，其属于哪种情况:1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.性别 性别 死者姓名 死者姓名 死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43天至一1男 2女 1男 2女 1 男 2 女 年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕
民族 实足年龄 民族 实足年龄 死者生前病史及症状体征: 民族 主要职业及工种 身份证号码
身份证号码 身份证号码 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 村(居委会)
生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 村(居委会)
婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 户口所在地 省 市 区(县) 户口所在地 省 市 区(县) 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3
小学
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4文盲或半文盲 9不详 街道(乡) 村(居委会) 街道(乡) 村(居委会) 生前工作单位
出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 生前常住地址 省 市 区(县) 生前常住地址 省 市 区(县) 第 第
三 四 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 街道(乡) 村(居委会) 街道(乡) 村(居委会) 联 联
可以联系的家属姓名 联系电话 第 死亡原因 死亡原因 户 殡 一 籍 葬 家属住址或工作单位 联 死亡日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 管 管 理 理 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 出部 部 家属姓名 家属姓名 证门 门 ?及联系处 及联系处 单(a)直接导致死亡的疾病或情况: 保 保 * 位存 存 (b)引起(a)的疾病或情况: 保 存 存 存 (c)引起(b)的疾病或情况: 医生签字 户籍民警盖章 医生签字 户籍民警盖章
(d)引起(c)的疾病或情况:
?被调查者姓名 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况): * 与死者的关系 死者生前上述疾 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院
病最高诊断单位: 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 9其它及不详
联系地址 生前上述疾病最高诊断依据:1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不详 或工作单位
医疗单位盖章 派出所盖章 医疗单位盖章 派出所盖章 住院号 医师签名 电话号码 医疗单位盖章 死因推断
填报日期 年 月 日 调查者签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 根本死亡原因: ICD编码: 调查日期: 年 月 日
备注: 填报日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日
使用说明:务必按所给编号顺序使用，如有填错作废，作废联也要一同上交医务科或防保科存档。
双面打印，背面页附有填写说明
说 明 填 写 说 明
1. 若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问
题
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对孕产妇死亡率的测算非常重要。
2.主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务
行业等;还可详细填写工种，如:车工、钳工、电工、纺织工等。 1.持此证到火葬场办理尸体火3.常住户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 化手续。 4.实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 2.此证无医生签字、医疗单位和5.死亡地点:医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打?。
派出所盖章无效。 6.致死的主要疾病诊断可分两部分
报告
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:在第?部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒
的临床
表
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现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病
或情况;如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)
的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第?部分中填写那些与第?部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。
7.根本死亡原因ICD编码:按国际疾病分类第十版(ICD-10)
标准
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对死者根本死亡原因进行编码，由死因统计人
员填写。
8.疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第?部分(a)中报告的疾病的最高
一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。
浙公网安备 33021202002483