118-居民死亡医学证明书
第一联：填写单位存根
居 民 死 亡
医学证明书存根
编号NO0542101
死者
姓名
性 民族 实足
别 年龄
身份证
编号
常住户
口地址
死亡
原因
死亡日期
年 月 日
家属姓名
及联系处
联系电话
医生签字
填报
日期 年 月 日
备注
第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门
编号 NO054101
以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民
政局印发
死者姓名 性 民族 主要职
别 业及工
种
常住户籍地址 ――省――市――区（县）――行政街（镇）――路――街巷里――号 身份证号码 婚姻状况 1未2已3丧4离婚 9不详 文化程度 1文盲或半文2小学 3中4大学9
婚 婚 偶 盲 学 及 不
以上 详 生前工作单位或住址
出生日期 1医院 2 3外地或4家59年 月 日 实死亡家中或赴医其他 庭病敬、
足地点 院途中 房 老不死亡日期 病房 急诊室
年院详 年 月 日
龄 、
护
老
院 可联系的家 详细住址或工作单位：
属姓名 联 系 电 话：
致死的主要疾病诊断（请填具体病名，勿填症状体征） 发病到死亡的大概时间间隔： Ｉ、（a）直接导致死亡的疾病或情况：
(b) 引起（a）的疾病或情况：
（c）引起（b）的疾病或情况： II、其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：
死者生前上述1、省级2、地区3、县级4、5、乡村 6、未就诊 7、法医 9、其他及不详 疾病的最高诊（市）医院 级（市）（区）卫医院
断单位 医院 医院 生
院
死者生前上述1 2 3 4 5 6、 9、不详细
疾病的最高诊尸验 病理 手术 临临床 死后推断
断依据 床+
理
化
住院号 填报单位电话：
医师签名： 填报日期： 年 月 日 单位盖章：
（以下由统计人员填写）
根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： B 编码： 统计分类号：
第三联：派出所存根
居民死亡医学证明书
编号NO0542101
死者
姓名
性 民族 实足 别 年龄 身份证
编号
常住户
口地址
死亡
原因
死亡日期
年 月 日 家属姓名
及联系处
联系电话
受理民警签字 医生
签字
派出所盖章 医疗单位盖章
年 月 日 年 月 日
居民死亡医学证明书
编号：NO0542101 死者
姓名 死者生前病史及症状体征： 性 民 实足
别 族 年龄
身份证
编号
常住户 被调 与死 联系地 电话 口地址 查者者的址或工号码 死亡 姓名 关系 作单位 原因 死因 调查者 调查 死亡 推断 签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日
家属姓名
及联系处
联系电话
医
法医 生
签字 签
字
鉴定所盖章 医疗单位盖章
年 月 日 年 月 日
第四联：殡仪馆存根
1、 主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学
生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 4、 致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病
诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰
竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部
原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类
医院、其他依次类推。
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