护士业务学习记录
护理业务学习记录
时 间 2014(10(17 地 点 医生办公室 主持人 徐定平 记 录 梁若兰
参加人员:刘红梅 邓园园 罗再先 李杰 黎霞 盘启林 彭月
颅内压增高病人的护理
防止颅内压骤然升高的护理
(1) 卧底休息:保持病室安静.稳定病人情绪,避免情绪剧烈波动,以免血压升高而加重颅内压增高. (2) 保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠者,可托起下颌或放置口咽通气道;防止颈部过
曲,过伸或扭曲;对意识不清及咳痰困难的病人,应尽早行气管插管或气管切开.
(3) 避免剧烈咳嗽和用力排便:当病人咳嗽和用力排便时胸,腹腔内压力增高.有诱发脑疝的危险.因此,要预防和
及时治疗感冒,避免咳嗽.应鼓励能进食者多食富含纤维素的食物,以促进肠蠕动.已发生便秘者切勿用力屏
气排便,可用缓泻药或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠.
控制癫痫发作:癫痫发作可加重脑颅内压增高是许多颅脑疾病,如颅脑损伤,脑肿瘤,脑出血和脑积水等共同的综合征.当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅内压持续高于200mmH2O,并出现头痛,呕吐和视乳头水肿等临床表现时,称为颅内压增高.
病因:
1. 颅腔内容物体积或量增加a脑体积增加:脑组织损伤,炎症,缺血缺氧,中毒等导致脑水肿.b脑脊液增多:脑
脊液分泌过多,吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水.c脑血流量增加:高碳酸血症时血液中二氧化碳分
压增高,脑血管扩张致脑血流量增多.
2. 颅内空间或颅腔容积缩小a先天性因素:狭颅症,颅底凹陷症等先天性畸形使颅腔容积变小.b后天性因素:
颅内占位性病变如颅内血肿,脑肿瘤,脑脓肿等,大片凹陷性骨折,使颅内空间相对变小. 临床表现
1. 颅内压增高典型表现 头痛,呕吐和视乳头水肿.
2. 生命体征改变 机体代偿性出现血压升高,脉压增大,脉搏慢而有力,呼吸深而慢(二慢一高),这种典型的生
命体征改变称为库欣反应.
3. 意识障碍 急性颅内压增高,常有进行性意识障碍甚至昏迷.慢性颅内压增高,表现为神志淡漠,反应迟钝和
呆滞,症状时轻时重.
4. 其他症状与体征 复视(展神经麻痹),头晕,猝倒等.婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满,颅缝增宽,头颅增大,
头皮静脉怒张,囟门饱满,张力增高和骨缝分离.
辅助检查
1. 腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力,同时取脑脊液做化验.
2. 影像学检查 头颅x线摄片，CT,MRI,脑血管造影和数字减影血管造影(DSA).
治疗要点
1. 一般处理 密切观察神志,瞳孔,血压,呼吸,脉搏及体温的变化.不能进食的病人应补液.给予氧气吸入有助
于降低颅内压.对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑做气管切开.
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2. 病因治疗 作病变切除术,减压术,脑脊液分流术.
3. 降低颅内压治疗 给予高渗利尿剂.常用口服药物有:氢氯噻嗪,乙酰唑胺,呋塞米.常用口服药物有20%甘露
醇,呋塞米.
4. 激素治疗 地塞米松,氢化可的松,泼尼松等,可减轻脑水肿,缓解颅内压增高.
5. 冬眠疗法或亚低温疗法 有利于降低脑的新陈代谢,减少脑组织的氧耗量.
6. 脑脊液体外引流 经脑室缓慢放出脑脊液少许,以缓解颅内压增高.
7. 巴比妥治疗 大剂量异戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢.
8. 辅助过度换气 目的是使体内CO2排出.
9. 抗生素治疗 控制颅内感染或预防感染.
10. 症状治疗 抽搐发作的病人给予抗癫痫药物治疗;烦躁病人给予镇静剂.
护理要点
1. 一般护理
(1) 体位:床头抬高15-30度以利于静脉回流,减轻脑水肿.
(2) 严密观察生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,引流液的颜色,性质和量及头部敷料情况.如瞳孔不等大,
血压偏高,脉搏和呼吸减慢,应立即
报告
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医生.
(3) 给氧:持续或间断吸氧,改善脑乏氧,使脑血管收缩,降低脑血流量.
(4) 饮食与补液:吞咽障碍的病人给予鼻饲饮食,给予少量多餐饮食.成年人每天静脉输液在1500—2000毫升,其
中等渗盐水不超过500毫升.保证每日尿量600毫升以上.
(5) 维持正常体温和防治感染:高热病人给予有效的降温措施,遵医嘱应用抗生素.
(4) 加强生活护理,适当保护病人,避免意外损伤.缺氧和脑水肿.
2. 药物治疗的护理 (1)使用脱水药物的护理:注意输液速度.最常用高渗性脱水药,如20%甘露醇250毫
升,15-30分内滴完,每日2-4次.但对儿童,老人及心功能不全者,应适当控制输液速度,以免加重循环系统负
担,导致心力衰竭或肺水肿.若同时使用利尿药,降低颅压效果更好.(2)激素治疗的护理:遵医嘱给药.注意观
察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血,感染等不良反应.
3. 冬眠低温疗法的护理 冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温,使病人处于亚低温状态,其目的是降
低脑耗氧量和脑代谢率,减少脑血流量,增加脑对缺血缺氧的耐受力,减轻脑水肿.严密观察生命体征变化,若
脉搏超过100次/分,收缩压低于100mmHg,呼吸慢而不规则时,应及时通知医师停药.冬眠低温时间一般为3-5
日.
4. 水电解质代谢紊乱的预防与护理(1)保证病人机体营养,适当调整饮食;(2)了解水电解质紊乱的程度,根据检
验指标进行饮食调整;(3)准确记录24小时出入量,若病人平均每小时尿量超过300—400毫升,通知医生予以
处理.
5. 脑室外引流护理 (1)引流管的位置:妥善固定引流管及引流袋,引流管开口需高于侧脑室平面10—15cm,以
维持正常颅内压.(2)引流速度及量:术后早期应注意控制引流速度,(3)保持引流通畅:引流管不可受压,扭
曲,成角,折叠;活动及翻身时避免牵拉引流管.若引流管无脑脊液流出,应查明原因.(4)观察并记录脑脊液的
颜色,性质及量.(5)严格遵守无菌操作原则.(6)保持引流管周围敷料清洁.
6. 缓解疼痛(1)有效降低颅内压.(2)遵医嘱应用镇痛药,但禁用吗啡,哌替啶,以免抑制呼吸中枢. 健康指导
2
1. 指导病人避免导致颅内压增高因素的方法.
2. 指导病人进食易消化的食物,多食新鲜的水果和蔬菜.癫痫病人避免饮咖啡,浓茶. 3. 指导脑血管疾病的病人,保持情绪的稳定,避免不良刺激,维持血压平稳,保持大便通畅,防止颅内出血. 4. 针对治疗药物对病人进行宣教,讲解目前的治疗,以及用药的重要性,注意事项,药物的作用及不良反应.
备
注
3
浙公网安备 33021202002483