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河北省护士注册体检表
河北省护士注册体检表 附件4 河北省护士注册体检表 姓 名 性 别 民 族 出生日期 出生地 婚 否 照片 身份证号 联系电话 工作单位 家族史 既往病史(请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打?) 精神病 有? 无? 心血管病 有? 无? 癔病 有? 无? 脑血管病 有? 无? 癫痫病 有? 无? 慢性肾炎 有? 无? 严重神经官能症 有? 无? 糖尿病 有? 无? 吸食、注射毒品史 有? 无? 慢性呼吸系统疾病 有? 无? 传染性疾病 有? 无? 影响肢体活动的神经系统疾病 有? 无? 其他疾病 有? 无? (上述各项如有,请具体注明) 医师意见: 血压 心脏及血管 内 肺及呼吸道 腹部器官 科 神经及精神 其他 签字: 医师意见 身高 体重 皮肤 头、颈 外 科 脊柱 四肢 肛门生殖器 其他 签字: 裸眼/矫正医师意见: 眼底 眼视力 科 签字: 色觉 其他 医师意见: 听力 嗅觉 耳 鼻 喉 耳鼻咽喉 其他 签字: 心电图检查 医师签字: 胸部X线检查 医师签字: 腹部超声检查 医师签字: 血常规: 肝功能: 化验结果 肾功能: 其他: (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 体检结果 主检医师签字: 体检医院盖章 年 月 日
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